Эталоны правильных ответов к задаче №42
1. У больного М., 30 лет отмечается кардиалгия (колющие и ноющие боли в области сердца, возникающие в покое, проходящие спонтанно), сочетающаяся с проявлениями сердечной недостаточности (чувство нехватки воздуха, возникающее при подъёме по лестнице на один этаж, выраженная общая слабость и повышенная утомляемость) и ощущениями перебоев в работе сердца. Из анамнеза известно, что заболевание началось остро, среди полного здоровья, по времени возникновения оно связано с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией в течение предшествующих 10 дней. При объективном осмотре обращено внимание на пальпируемые небольшие подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон; акроцианоз; расширение левой границы относительной сердечной тупости до левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье; ослабление тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца. На основании всего вышеизложенного можно поставить предварительный диагноз: миокардит, острое течение, среднетяжёлая форма. Осложнение: хроническая сердечная недостаточность IIА стадии по левожелудочковому типу, ФК III.
2. План обследования больного М., 30 лет с подозрением на миокардит должен включать следующие методы дополнительного обследования: вирусологическое исследование (для выявления антител к соответствующим вирусам); общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом и палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, моноцитоз, повышение СОЭ); анализ мочи; биохимическое исследование крови (повышенный С-реактивный белок; снижение уровня альбуминов и увеличение альфа- и гамма-глобулинов; увеличение активности АСАТ, лактатдегидрогеназы 1 (ЛДГ 1), фракции МВ креатинфосфокиназы (МВ-КФК); коагулограмму; обзорную рентгенографию органов грудной полости (расширение границ сердца влево); ЭКГ-исследование (ЭКГ покоя в 12 общепринятых отведениях и холтеровскоемониторирование ЭКГ для регистрации нарушений сердечного ритма и проводимости); эхокардиографическое исследование (помогает определить размеры сердца, оценить состояние клапанного аппарата сердца, наличие внутриполостных тромбов); эндомиокардиальную биопсию.
3. У больного М., 30 лет через 10 дней после перенесенной вирусной инфекции появились следующие критерии миокардита: 1) сердечная недостаточность, 2) нарушения атриовентрикулярной проводимости, 3) ослабление звучности тонов сердца при аускультации, 4) систолический шум на верхушке сердца, 5) появление С-реактивного белка, повышение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Таким образом, установлены 2 больших критерия и малых симптома миокардита (по критериям ВОЗ, 1997). Окончательный клинический диагноз: миокардит, острое течение, среднетяжёлая форма. Осложнение: постоянная атриовентрикулярная блокада 1 степени, преходящая атриовентрикулярная блокада 2 степени типа Мобитц 1; миграция водителя ритма до атриовентрикулярного узла. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии по левожелудочковому типу, ФК III.
4. Лечебные мероприятия при миокардите. Обязательно – постельный режим с первых дней заболевания. Питание должно быть полноценным, богато витаминами, с ограничением соли и воды. В активном периоде должны быть исключены такие продукты, как цитрусовые, клубника, рыба, мёд и пр. Разрешаются следующие продукты: мясные (говядина), молочные (творог, кефир, сметана), крупяные каши (геркулес, пшено, кукуруза), овощи (капуста, морковь, свекла, тыква), фрукты (яблоки, груши, персики, сливы). Питание должно быть небольшими порциями, 5-6 раз в день.
В медикаментозном лечении можно выделить три основных направления: этиологическое, патогенетическое, симптоматическое. Применительно к больному М., 30 лет следует рекомендовать в лечении противовирусные препараты, например, ингаляции интерферона 2 раза в день. На одну ингаляцию потребуется 3 ампулы интерферона, содержимое которых растворяют в 10 мл физиологического раствора, нагретой до температуры 36,0-37,0ºС. Курс лечения 5-7 дней. Также больному показаны препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (индометацин по 75 мг 3 раза в день, курс от 1-2 месяца), при отсутствии их эффективности показаны глюкокортикостероиды (преднизолон 20-40 мг в сутки в утренние часы, с постепенным снижением дозы до поддерживающией 5-10 мг). Переход на поддерживающую дозу происходит в период получения стойкого клинического и лабораторного эффекта.
Для лечения сердечной недостаточности показано назначение препарата из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл, начальная доза 2 мг в сут под контролем уровня артериального давления).
Для поддержания сократительной функции миокарда и ускорения её восстановления можно назначить препараты, улучшающие метаболизм миокарда (неотон для парентерального введения, триметазидин по 35 мг 2 раза в день, мексикор по 1 капсуле 2 раза в день на протяжении 2-3 месяцев).
При прогрессировании степени атриовентрикулярной блокады может потребоваться проведение временной или постоянной электрокардиостимуляции.