Эталоны правильных ответов к задаче №31

1. У пациентки имеются факторы риска онкогематологического заболевания: курение сигарет в течение 16 лет по 1 пачке в день, производственный контакт с бензолом в течение 12 лет. Сигаретный дым содержит множество канцерогенов, способен вызывать специфические хромосомные нарушения.

Бензол – вещество со строго доказанными лейкозогенными свойствами.

Жалобы, анамнез, данные объективного обследования выявляют у пациентки интоксикационный синдром (общая слабость, сонливость, субфебрильная температура, снижение массы тела); признаки недостаточности костного мозга, связанные с угнетением ростков кроветворения: анемический синдром (бледность кожных покровов и слизистых, нормохромная анемия), геморрагический синдром (геморрагии на коже конечностей, снижение уровня тромбоцитов в анализе крови); синдром опухолевого роста (увеличение шейных, подчелюстных и надключичных лимфоузлов, гиперплазия нёбных миндалин, дёсен, увеличение печени и селезёнки, оссалгии); признаки раздражения мозговых оболочек: головная боль, тошнота, рвота.

В общем анализе крови при подсчёте лейкоцитарной формулы отмечают лейкоцитоз (29×10⁹/л), 30% бластных клеток, лейкемический провал (hiatus leukaemicus) – отсутствие промежуточных форм клеток нейтрофильного ряда.

Все эти данные позволяют поставить предварительный диагноз - острый лейкоз.

2. Для подтверждения диагноза, верификации варианта острого лейкоза и определении лечебной тактики необходимо проведение ряда обследований: стернальная пункция с исследованием аспирата костного мозга; цитохимическое исследование бластных клеток; иммунофенотипирование, цитогенетическое исследование.

Необходимо также произвести люмбальную пункцию с исследованием ликвора, осмотр глазного дна, УЗИ лимфоузлов, печени, селезёнки, рентгенографию или КТ грудной клетки для оценки тимуса или лимфоузлов средостения.

3. Жалобы, анамнез, результаты объективного обследования, данные общего клинического анализа крови, изложенные в предварительном диагнозе, а также данные уточняющих исследований:

· миелограмма, при подсчёте которой выявлено повышенное количество миелокариоцитов, увеличение бластных клеток до 30%;

· цитохимическое исследование, выявившее принадлежность бластных клеток к лимфобластам;

· цитогенетическое исследование, при котором определяется хромосомная аномалия t(9;22);

· иммунофенотипирование клеток, обнаружившее типичные маркёры пре B острого лимфобластного лейкоза (CD-19, CD-10, Tdt, CIg);

· рентгенография грудной клетки, отметившая увеличение тени средостения за счёт внутригрудных лимфоузлов;

· УЗИ, подтвердившее увеличение лимфоузлов шеи и надключичных, увеличение печени и селезёнки с наличием очагов лейкемической инфильтрации;

· результаты исследования ликвора;

позволяют поставить диагноз:

Острый лимфобластный лейкоз взрослых (пре В подтип), первый острый период (развёрнутая стадия болезни).

Дифференциальный диагноз острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) в первую очередь проводится с лимфосаркомами, которые метастазировали в костный мозг, однако, в настоящее время выделяют болезни лейкоз/лимфома, которые лечатся по программе ОЛЛ. В ряде случаев ОЛЛ следует дифференцировать с метастазами в костный мозг нейробластомы, некоторых раков (мелкоклеточный рак лёгкого). Иногда труден дифференциальный диагноз с инфекционным мононуклеозом.

4. При впервые выявленном ОЛЛ проводится следующие виды терапии. Индукционная терапия: режимы из 4-5 компонентов с использованием антрациклинов (рубомицин, даунорубицин), циклофосфамида и/или аспарагиназы в дополнение к винкристину и преднизолону. Альтернативным является индукционный режим без винкристина и преднизолона: комбинация цитарабина с однократным введением высокой дозы митоксантрона (80 мг/м²).

Интенсивная консолидация: на основе цитарабина в комбинации с антрациклинами, подофилотоксинами или антиметаболитами (метотрексат и тиогуанин).

Длительная поддерживающая терапия (2 года): на основе комбинаций метотрексата и меркаптопурина (per os) с курсами реиндукции.

Профилактическая интратекальная терапия (с или без краниальной радиотерапии) используется для профилактики поражения ЦНС. Эта терапия осуществляется посредством люмбальных пункций: 12 мг метотрексата или 60мг циторабина. Рекомендуется 6 интратекальных введений в течение первых двух месяцев лечения, 2 введения ежемесячно во время проведения консолидирующей терапии и 2 введения каждые 3 месяца поддерживающей терапии. Возможно сочетанное применение метотрексата в указанной дозировке, цитозара в дозе 20 мг/м² и преднизолона в дозе 30 мг или дексаметазона в дозе 4 мг.

В большинстве случаев от облучения головного мозга для профилактики нейролейкоза отказались.

Проведение АлТКМ/ТСКК (АлТКМ – аллогенная трансплантация клеток костного мозга, ТСКК – трансплантация стволовых клеток периферической крови) в первой первичной ремиссии у взрослых больных ОЛЛ не показано. Однако у пациентки имеется хромосомная аномалия с t (9;22) – фактор неблагоприятного прогноза, и поэтому ей можно рекомендовать это лечение.

Применяются также моноклональные антитела (анти-CD-20 – ритуксимаб, анти-CD-52 – Campath) как компонент комбинированного лечения или для монотерапии минимальной резидуальной болезни.

Основными принципами сопроводительной терапии являются профилактика инфекций у пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии; заместительная терапия: трансфузия эритроцитной массы при содержании гемоглобина менее 70 г/л и при клинических проявлениях анемии, трансфузия тромбоцитной массы или тромбоконцентрата при содержании тромбоцитов менее 20×10⁹/л.

Для профилактики и лечения нейтропении можно назначать препараты гранулоцитарного [филграстим (нейпоген)] и гранулоцитарно-макрофагального [ленограстим (граноцит)] колониестимулирующих факторов.

При проведении данной терапии полную ремиссию удается получить у 65-85% взрослых пациентов, однако у большинства из них в течение 2-х лет развивается рецидив. Лишь 25-30% взрослых больных ОЛЛ могут быть излечены.