Поддержка пациента при ходьбе
Экзаменационный билет № 1
1.Нарушены потребности:
в физической безопасности;
в сне и отдыхе.
Проблемы пациента:
Риск травматизации на фоне неврологической симптоматики (головокружение, слабость, шаткость при ходьбе).
Состояние напряжения в результате непродуктивного сна, провоцируемое заболеванием.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||||
| Риск травматизации на фоне неврол гической симптоматики (головокружение, слабость, шаткость при ходьбе). | Пациентка знает о мерахбезопасности и придерживается их на протяжении всего угрожающего периода. | 1. Рассказать пациентке о соблюдении правил перемещения (исключить резкие движения и т.д.) с явлениями головокружения. 2. Попросить пациентку прибегать к помощи сотрудников при появлении сильной слабости. 3. Контролировать деятельность и перемещение пациентки. 4. Вводить по назначению врача препараты, стабилизирующие состояние пациентки. | Ежедневно | Принимает помощь сотрудников. Выполняет действия с соблюдением предосторожности. | Цель достигли | ||
| Состояние напряжения в результате непродуктивного сна, провоцируемое заболеванием. | Состояние отдыха на фоне полноценного сна после вмешательств сестры. | 1. Предложить снотворное средство на ночь поназнач.врача. 2. Создать комфорт. Услов. в палате (отсутствие шума, свежий воздух, мягкая и теплая постель). 3. Рекомендовать общение с соседями по палате, родными, МПЕР для получения положительных эмоций. 4. Искл. из рациона продукты, вызывающие возбуждение (чай, кофе, шоколад и т.д.) | Ежедневно | Сон 6—8 часов без пробуждения | Цель достигли | ||
Манипуляция:способы удержания пациента при ходьбе (одной и двумя медработниками), способы удержания пациента при падении.
Поддержка пациента при ходьбе
Исходное положение: одна рука медсестры на поясе, другая - «ладонь в ладонь» с захватом большого пальца.
Раб. поза: ноги МС немного согнуты в коленях, готовы в любую мин. помочь ПЦ. МС начинает движение с правой ноги.
Инструкция пациенту: «На сигнал «начали» вы начинаете движение с левой ноги».
Поддержка пациента при падении способом «без усаживания на колено»
Исходное положение:одна рука МС на поясе. Другая - «ладонь в ладонь» с захватом бол.пальца. Ноги медсестры и пациента двигаются одновременно.
Раб. поза:при угрозе падения МС осущ. подмышечный захват,становиться сзади ПЦ и прижимает его к себе. Ее ноги – сбоку от пациента.
Завершение манипуляции: медсестра делает глубокое приседание (спина прямая), опуская пациента на пол. Затем придает пациенту устойчивое положение, укладывая его на спину.
Перемещение пациента двумя и более медицинскими сестрами.
Удержание пациента при ходьбе
Исходная поза: МС стоят сбоку. ПЦ - в центре. Используется захват «ладонь в ладонь» с захватом бол. пальца в кольцо.
Рабочая поза: по команде лидера начинается движ. Рядом стоящие ноги МС и пациента делают шаг одновременно.
Инструкция пациенту:лидер объясняет пациенту, с какой ноги он начинает движение.
Поддержка пациента при падении способом «без усаживания на колено»
Исходная поза: медицинские сестры и пациент двигаются, одновременно ступая рядом стоящими ногами.
Рабочая поза 1: при угрозе падения ПЦ МС становятся сбоку от ПЦ и осущ. подмышечный захват - плечо рычага. Выполняется приседание.
Рабочая поза 2: МС делают глубокое приседание и переносят свой вес на переднюю ногу, помогая ПЦ опуститься на четвереньки.
Окончание процедуры: пациент укладывается на пол в удобную позу. Можно подложить подушку.
Особенности введения антибиотиков.
Многие антибиотики для парентерального применения выпускают во флаконах в твердой лекарственной форме – в виде кристаллического порошка. Для инъекционного введения используют стерильные растворители:
· 0,9% изотонический раствор натрия хлорида
· вода для инъекций
· 0,25% или 0,5% растворы новокаина.
При разведении антибиотика новокаином необходимо учитывать аллергологический анамнез пациента.
Профилактика пролежней
Сестр. вмешательства по профилактике пролежней должны быть направлены на устранение факторов риска.
Экзаменационный билет № 5
Нарушены потребности:
· в поддержании температуры тела;
· в инфекционной безопасности;
· комфортного состояния.
Проблемы пациента:
· Озноб, сопровождающий период подъема температуры тела.
· Головная боль, вызванная токсическим состоянием.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Озноб, сопровождающий период подъема температуры тела. | Период повышения t, не вызывающий неприятных ощущений у ПЦ после вмешательств сестры. | 1. Создать комфортные условия в постели: ■ грелку к ногам; ■ теплое витаминизированное питье; ■ дополнительное одеяло при необходимости. 2. Контролировать уровень подъема температуры. | Каждый 30 минут. | Кожные покровы естественной окраски. нижние конечности теплые на ощупь, отсутствие дрожи во всем теле. | Цель достигли. |
| Головная боль, вызванная токсическим состоянием. | Головная боль отсутствует в результате медикаментозной терапии. | 1. Ввести обезболивающее средство по назначению врача. | Через 30 минут после инъекции. | Отсутствие жалоб пациента. | Цель достигли. |
Экзаменационный билет № 6
Нарушены потребности:
· в поддержании температуры тела;
· в инфекционной безопасности;
· комфортного состояния.
Проблемы пациента:Угроза развития сосудистой недостаточности на фоне критического снижения температуры тела.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Угроза развития сосудистой недостаточности на фоне критического снижения температуры тела. | Стабильное состояние, не угрожающее жизни пациентки на фоне терапевтических мероприятий. | 1. Осущ. постоянный контроль за показателями сердечнососудистой и дыхательной системы. 2. Проводить гигиен.мероприятия в постел (смена белья,обтирание). 3. Вводить по назначению врача средства, повышающие тонус сосудистой стенки. 4. Контролировать водно-солевой обмен (поить, вводить кровезаменители в/в капельно). | Постоянное наблюдение. | Температура тела 36,6— 37,0°. АД 110/70-120/80 мм рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. | Цель достигли. |
Манипуляция: смена нательного и пастельного белья.
Смена нательного белья
Приготовить: комплект чистого белья с застежкой спереди, перчатки, емкость с дезинфектантом.
Пациент сидит на кровати с травмой правой руки.
Последовательность действий:
1.Обработать руки, надеть перчатки.
2.Расстегнуть пижаму, освободить левую, а затем правую руки.
3.Сбросить загрязненное белье.
4.Надеть чистую пижаму сначала на поврежденную (правую) руку, а затем на левую.
5.Застегнуть пуговицы на пижаме.
6.Снять перчатки, сбросить в дезинфектант, вымыть и осушить руки.
7.Придать пациенту удобное положение, обеспечить комфорт.
грязное белье санитарка или сестра-хозяйка собирает в контейнеры. Белье сортируют и сдают в прачечную.
Планирование доврачебной помощи в пределах компетенции сестры
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Угроза стабильному состоянию в связи с резким подъемом АД. | Стабилизация критич.состояния на период прибытия скорой помощи и оказания мед. помощи. | 1. Успокоить ПЦ, создать комфортное положение в постели со слегка возвышенным плечевым поясом. 2. Осущ. подачу свеж.воздуха, снять стесняющую одежду. 3. Поставить горчичник на обл. затылка, икроножные мышцы. 4. Дать валидол под язык. 5. Контролировать уровень АД | Каждые 20-30 минут | Уровень АД. | Цель достигли. Пациент спокоен, уровень АД 210/110 мм рт.ст. |
Манипуляция: измерение АД.
1.Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры.
2.Вымыть руки и осушить руки (с использованием мыла); (озвучивается обучающимся).
3.Придать пациенту удобное положение, усадить или уложить его. (озвучивается конкурсантом).
4.Обнажить руку пациента, расположив ее ладонью вверх, на уровне сердца.
5.Наложить манжету тонометра на плечо ПЦ. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться 2 пальца (для дет. и взр. с маленьким объемом руки – 1 палец), а ее нижний край должен располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки.
6.Постепенно произвести нагнетание воздуха грушей тонометра до исчезновения пульса (исчезновение пульса фиксируется исследователем пальпаторно). Этот уровень давления, зафиксированный на шкале тонометра, соответствует систолическому давлению.
7.Спустить воздух из манжеты тонометра и подготовить прибор для повторного накачивания воздуха.
8.Мембрану стетофонендоскопа поместить у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии в области локтевой впадины, слегка прижав к коже, но не прилагая для этого усилий.
9.После фиксации мембраны быстро накачать манжету до уровня, превышающего полученный результат на 30 мм рт.ст
10. Сохраняя положение стетофонендоскопа, начать спускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт.ст. за секунду. При давлении более 200 мм рт.ст. допускается увеличение этого показателя до 4-5 мм рт.ст. за секунду.
11. Запомнить по шкале на тонометре появление первого тона – это систолическое давление.
12. Отметить по шкале на тонометре прекращение громкого последнего тона – это диастолическое давление. Для контроля полного исчезновения тонов продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт.ст. относительно последнего тона.
13. Выпустить воздух из манжеты.
14. Сообщить пациенту результат измерения артериального давления.
15. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла).
16. Записать результаты в соответствующую медицинскую документацию.
1.Технология выполнения в/м инъекции.
1.Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия - уточнить дальнейшие действия у врача.
2.Вымыть руки на гигиеническом уровне с антисептиком. Осушить руки.
3.Приготовить шприц:
3.1.Проверить целостность упаковки и срок годности.
3.2.Вскрыть пакет со стороны поршня. Игла надевается на подигольный конус шприца внутри упаковки.
3.3.Шприц выложить на стерильный лоток под салфетку (либо оставить в упаковке).
3.4.Упаковка из-под шприца выбрасывается в нестерильный лоток либо в отходы класса А.
4.Приготовить ампулу с лекарственным препаратом:
4.1.Прочитать на ампуле название лекарственного препарата, дозировку, срок годности.
4.2.Убедиться визуально, что лекарственный препарат пригоден: цвет, прозрачность, осадок.
4.3.Встряхнуть ампулу, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части.
4.4.Подпилить ампулу пилочкой.
4.5.Ватным шариком, смоченным спиртом, обработать ампулу, обломить конец ампулы.
4.6.Сбросить шарик с осколками в лоток для отработанного материала либо в отходы класса А.
4.7.Взять ампулу между указательным и средним пальцами, перевернув дном вверх.
4.8.Ввести в неё иглу и набрать необходимое количество лекарственного препарата (ампулы, имеющие широкое отверстие, не переворачивать.Следить, чтобы при наборе лекарственного препарата игла все время находилась в растворе).
4.9.Убедиться, что в шприце нет воздуха (вытеснить воздух в ампулу или колпачок).
4.10.Извлечь иглу из ампулы, сбросить ампулу в лоток для отработанного материала либо в отходы класса А.
4.11.Положить шприц на стерильный лоток без колпачка или в упаковку для шприца с колпачком.
5.Предложить или помочь пациенту занять удобное положение. Выбор положения зависит от состояния пациента; вводимого вещества (озвучивается обучающимся).
6.Выбрать и осмотреть/пропальпировать область предполагаемой инъекции для избежания возможных осложнений;
7.Надеть одноразовые перчатки.
8.Обработать место инъекции патентованной салфеткой, движениями в одном направлении.зажать салфетку между мизинцем и безымянным пальцем одной руки.
9.Туго натянуть кожу большим и указательным пальцами одной руки.
10.Взять шприц др. рукой, фиксируя канюлю иглы мизинцем. Остальные пальцы охватывают цилиндр шприца сверху.
11.Ввести иглу со шприцем быстрым движением под углом 90 на 2/3 ее длины.
12.Потянуть поршень на себя, чтобы убедиться, что игла не в сосуде.
13.Нажать на поршень, не меняя положение шприца. Медленно ввести лекарственный препарат.
14.Прижать к месту инъекции салфетку, извлечь иглу.
15.Утилизировать шприц и использованный материал:
15.1.Игла помещается в не прокалываемый контейнер.
15.2.Шприц в разобранном виде помещается в контейнер с дезинфицирующим раствором либо отходы класса Б.
15.3.Салфетку сбросить в контейнер с дезинфицирующим раствором либо отходы класса Б.
15.4.Содержимое нестерильного лотка выбрасывается в педальное ведро.
16.Снять перчатки. Поместить их в емкость для дезинфекции либо отходы класса Б.
17.Вымыть руки на гигиеническом уровне с использованием антисептика. Осушить руки (озвучивается конкурсантом).
18.Через 15-30 минут после инъекции обязательно узнать у пациента о его самочувствии и о реакции на введенное лекарство (выявление осложнений и аллергических реакций).
19.Сделать запись в медицинскую документацию.
Экзаменационный билет № 9
1.Нарушены потребности:
· в выделении;
· комфортного состояния;
· в питании;
· в безопасности.
Проблемы пациента:
· Неадекватное питание в результате нежелания пользоваться судном в постели.
· Риск нарушения режима в результате желания осуществлять самоуход.
Индивидуальный план ухода
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Неадекватное питание в результате нежелания пользоваться судном в постели. | Полноценное питание, соответствующее потребностям ПЦ на протяжении всего периода постельного режима. | 1. Провести беседу о необходимости + воздействия сбалансированного питания на процессы, протекающие в ОРГна клеточном уровне. 2. Рекомендовать прием пищи, необходимой для данной патологии. 3. Предложить пользоваться услугами мед. работника для подачи судна и опорожнения кишечника. 4. Организовать гигиен. мероприятия в постели после отправления естественных нужд. | Ежедневно | Трехразовое питание. Отправление естественных нужд в судно. | Цель достигли. Пациентка выполняет рекомендации сестры. |
| Риск нарушения режима в результате желания осущ. самоуход. | ПЦ соблюдает режим на протяжении опасного для жизни периода. | 1. Провести беседу относительно соблюдения режима активности. 2. Дать рекомендации пользоваться услугами родных и мед.раб.по оказанию гигиен.помощи. 3. Сделать акцент на обязательном выполнении рекомендаций врача. 4. Объяснить наличие факторов риска, провоцирующих развитие осложнений заболевания, и их предотвращение. | Ежедневно при каждом ко такте. | Соблюдение режима активности. | Цель достигли. |
Манипуляция: подача судна, гигиена наружных половых органов после физиологических отправлений.
Подача судна
Приготовить: индивидуальное судно, мочеприемник, непромокаемую пеленку, перчатки, контейнер с дезинфектантом.
Положение пациента: позиция Фаулера.
Последовательность действий:
1.Обработать руки, надеть перчатки.
2.Ополоснуть судно теплой водой, оставить небольшое количество воды.
3.Попросить пациента опираться на стопы и локти, ноги слегка согнуть в коленях.
4.Взять судно с пеленкой.
5.Одной рукой приподнять пациента в области таза, другой подвести под пациента судно с пеленкой. Промежность должна оказаться над судном.
6.Укрыть пациента.
7.Обработать анус после дефекации салфеткой/туалетной бумагой.
8.Помочь пациенту приподнять таз левой рукой, правой рукой извлечь судно одновременно с пеленкой.
9.Осмотреть содержимое судна, залить дезинфектантом и выдержать экспозицию.
10.Подмыть пациента при необходимости над другим судном.
11.Вылить содержимое судна в унитаз, обеззаразить судно, утилизировать пеленку.
12.Снять перчатки, сбросить в дезинфектант, вымыть и осушить руки.
Рекомендации для медсестры:
1.Применить другой метод подачи судна при невозможности приподнять (большая масса тела, парализация) пациента:
· повернуть пациента на бок, ноги согнуть в коленях с учетом правил биомеханики;
· подвести судно с пеленкой под ягодицы и повернуть пациента на спину.
2.Использовать при мочеиспускании для женщин судно, для мужчин – мочеприемник.
Экзаменационный билет № 10
1. Нарушены потребности:
· в безопасности;
· в дыхании;
· в выделении.
Проблемы пациента:Угроза аспирации рвотных масс.
| Проблемы пациента | Цель/ ожидаемые результаты | Сестринские вмешательства | Оценка эффективности ухода | ||
| Кратность оценки | Оценочные критерии | Итоговая оценка | |||
| Угроза аспирации рвотных масс. | Отсутствие риска асфиксии в результате организации профилактических мероприятий. | 1. Придать безопасное полож.ПЦ (повернуть голову на бок). 2. Застелить грудь и плечо ПЦ пеленкой, поставить лоток к щеке пациента. 3. Следить за дыханием, налич. предвестников рвоты. При наличии рвоты оказать помощь. 4. Выполнить за короткие сроки транспортировку ПЦ в отделение для промывания желудка и проведения медикаментозной терапии. | Постоянны контроль на протяжении всего угрожающего пациенту периода. | Наличие свободного дыхания. Отсутствие рвоты. | Цель достигнута. |
Манипуляция: помощь пациенту при рвоте.
Приготовить: непромокаемую салфетку/полотенце, перчатки, емкость для сбора рвотных масс, стакан с водой, контейнер с дезинфектантом.
Положение пациента: сидя.
Последовательность действий:
1.Вымыть и осушить руки, надеть перчатки..
2.Положить на грудь пациента салфетку/полотенце.
3.Поставить таз на пол у ног пациента.
4.Придерживать лоб и плечи пациента.
5.Подать воду для полоскания рта после каждого акта рвоты.
6.Осушить лицо.
7.Оставить рвотные массы до прихода врача, при необходимости отправить в лабораторию.
8.Снять перчатки, сбросить в дезинфектант, вымыть и осушить руки.
9.Обеспечить пациенту комфортное положение.
Экзаменационный билет № 11
Проблемы пациента:
1. нарушение комфортного состояния: тошнота и рвота
2. понижение аппетита
3. дефицит знаний о диете
| Проблемы пациента | План ухода | ||
| Цели | Характер сестринского вмешательства | ||
| краткосрочные | долгосрочные | ||
| нарушение комфорт.состояния: тошнота и рвота | В течении суток у ПЦ тошнота и рвота уменьшатся | тошнота и рвота к моменту выписки беспокоить пациента не будет | 1 Обеспечить покой 2 Обеспечить индивид.средствами ухода 3 Обеспеч. гигиену полости рта после каждого акта рвоты 4 Обеспечить комфортные условия пациенту 5 Провести взятие рвотных масс для исследования по назначению врача. 6 Научить пациента удерживать позывы к рвоте (методика расслабления и глубокого дыхания) 7 Выполнять назначения врача. |
Манипуляция: подготовка пациентки к колоноскопии.
Колоноскопия – эндоскопическое исследование более высоко расположенных отделов толстой кишки. Достоверность результатов исследования зависит от тщательности подготовки кишечника пациента.
Подготовка пациента к колоноскопии:
1. Соблюдение бесшлаковой диеты в течение 3 дней до исследования.
2. По назначению врача – прием ферментов и активированного угля в течение 3 дней до исследования.
3. Днем накануне исследования прием слабительных – внутрь или ректально.
4. Увеличение количества жидкости со второй половины дня накануне исследования.
5. Накануне вечером - легкий ужин не позднее 19.00.
6. Постановка 2-3 очистительных клизм вечером и 2 – 3 утром в день исследования, последняя – не позднее 2 часов до исследования.
7. Прийти на исследование утром в состоянии натощак.
Экзаменационный билет № 13
Проблемы пациента:
1. нарушение опорожнения кишечника: запоры
2. дефицит знаний о самоуходе
3. дефицит знаний о диете
| Проблемы пациента | План ухода | ||
| Цели | Характер сестринского вмешательства | ||
| краткосрочные | долгосрочные | ||
| нарушение опорожнения кишечника: запоры | у пациента стул будет не реже раза в 2 дня к концу недели | пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки из стационара | 1 Обеспечить молочно-растительную диету 2 Следить, чтобы ПЦ принимал побольше жидкости 3 Выбрать у ПЦ условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток. 4 Следить за тем, чтобы ПЦ больше двигался (согласовать этот вопрос с врачом). 5 Выполнять назначения врача. 6 Обучить элементарным приемам ЛФК и массажа живота 7 Провести беседы о профилактике запоров. |
Манипуляция: постановка газоотводной трубки.
Введение газоотводной трубки – зависимое сестринское вмешательство. Врач назначает процедуру при метеоризме – вздутии живота вследствие скопления газов в кишечнике.
Вздутие кишечника может возникнуть при нарушении характера питания и состава пищи, снижении двигательной активности человека, после наркоза, употребления наркотических препаратов. Избыточное количество газов в желудочно-кишечном тракте ведет к растяжению петель кишечника и его вздутию, что усиливает боли, особенно у пациентов в постоперационном периоде.
Цель введения газоотводной трубки:
1.Удаление газов из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.
2.Уменьшение вздутия живота.
3.Обеспечение комфорта пациенту.
Применение газоотводной трубки
Приготовить: газоотводную трубку, лубрикант, емкость с водой (судно), салфетку, непромокаемую пеленку, перчатки, контейнер с дезинфектантом.
Положение пациента: лежа на левом боку на пеленке, ноги согнуты в коленях, приведены к животу.
Последовательность действий:
1.Вымыть и осушить руки.
2.Надеть перчатки.
3.Смазать газоотводную трубку лубрикантом.
4.Приподнять левой рукой ягодицу и правой рукой осторожно ввести в анус газоотводную трубку на глубину 20 – 30 см по ходу кишечника.
5.Опустить конец трубки в емкость с водой.
6.Снять перчатки, вымыть, осушить руки.
7.Через 1 час надеть перчатки и извлечь газоотводную трубку через салфетку.
8.Погрузить использованные предметы в дезинфектант.
9.Обеспечить гигиену перианального пространства.
10.Снять перчатки, сбросить в контейнер, вымыть, осушить руки.
11.Обеспечить комфорт пациенту.
12.Документировать выполнение процедуры.
Рекомендации для медсестры:
1.Удерживать газоотводную трубку не более 1 ч ввиду угрозы возможного образования пролежней на слизистой оболочке кишечника.
2.Корректировать водно-пищевой режим пациента.
Экзаменационный билет № 14
Проблемы пациента: отсутствие знаний по уходу за воспаленными глазами.
| проблемы пациента | цель/ ожидаемые результаты | сестринские вмешательства |
| отсутствие знаний по уходу за воспаленными глазами. | Самостоятельно осуществляет процедуры по ликвидации воспалительных явлений после обучения медсестрой. | 1 Провести беседу, рассказать о механизме передачи инфекции (при умывании) с одного глаза на другой. 2 Рекомендовать проконсультироваться у окулиста. 3 Осуществить туалет глаз раствором фурациллина. 4 Обучить пациентку методике обработки пораженных глаз 5 Закапать глазные капли по назначению врача. |
Манипуляция: уход за слизистыми глаза, закапывание капель.
Уход за глазами
Цель очищения век – удаление глазного отделяемого, инородных частиц, уменьшение риска инфицирования и создание комфорта пациенту.
Обработка глаз
Приготовить: стерильный лоток с ватными шариками, салфетками, стерильные перчатки, раствор антисептика (0,02% раствор фурацилина, 2% раствор соды), контейнер с дезинфектантом.
Положение пациента: сидя/лежа на спине.
Последовательность действий:
1. Обработать руки, надеть перчатки.
2. Взять два шарика правой и левой руками.
3. Смочить одномоментно шарики в растворе антисептика, слегка отжать и протереть веки по направлению от наружного угла глаза к внутреннему. Сбросить шарики в дезинфектант.
4. Повторить процедуру по мере необходимости; каждый раз использовать отдельные шарики для каждого глаза.
5. Осушить глаза сухими ватными шариками/салфетками. Сбросить в дезинфектант.
6. Снять перчатки, сбросить в дезинфектант, вымыть и осушить руки.
7. Обеспечить комфорт пациенту.
Закапывание капель в глаза
Приготовить: препарат, перчатки, ватные шарики/салфетки в упаковке, 0,9% раствор натрия хлорида, лоток для сброса, контейнер с дезинфектантом.
Положение пациента: сидя, лежа, голова слегка запрокинута.
Последовательность действий:
1. Обработать руки, надеть перчатки.
2. Дать в руки пациенту стерильный шарик/салфетку для обеспечения личной гигиены.
3. Попросить пациента смотреть вверх.
4. Оттянуть большим пальцем левой руки нижнее веко книзу.
5. Ввести 1 каплю в нижний свод глазного яблока, не касаясь ресниц и держа пипетку перпендикулярно нижнему веку.
6. Попросить пациента закрыть глаза.
7. Приложить к внутреннему углу шарик, смоченный физраствором.
8. Сбросить шарики в лоток.
9. Снять перчатки, сбросить в дезинфектант.
10. Обработать руки.
11. Создать пациенту комфортное положение.
Рекомендации для медсестры:
Использовать сухие перевязочные материалы нецелесообразно. Увлажненным шариком удаляют остатки препарата.
Экзаменационный билет № 15
Проблемы пациента: Нарушение комфортного состояния - педикулёз
| Проблемы пациента | цель/ ожидаемые результаты | сестринские вмешательства |
| Нарушение комфортного состояния - педикулёз | отсутствие ощущения неудобства и признаков зуда после обработки на педикулез | 1 Осмотреть пациента на педикулез. 2 Убедить ПЦ в необходимости проведения санобработки. 3 Провести санобработку пациента по алгоритму. 4 Провести дезинсекцию и влажную обработку помещения, где проводилась санобработка пациента. 5 Одежду пациента отправить в дезкамеру. |
Манипуляция:обработка на педикулез.
Педикулез, или вшивость, - специфическое паразитирование на человеке вшей, питающихся его кровью.
Каждый выявленный случай головного, платяного и смешанного педикулеза регистрируют в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (ф. о6о/у), и о нем передается экстренное извещение.
В качестве педикулицидов используют:
· растворы — Ниттифор, Медифокс;
· лосьоны — Малатион, Лонцид, Нитилон;
· кремы — Никс, Перметрин (Ниттифор);
· крем-шампунь Перметрин;
· эмульсию — Педилин;
· жидкое мыло Кадима.
Овоцидными свойствами в основном обладают лосьоны и эмульсии.
Экзаменационный билет № 16
Проблемы пациента:ухудшение состояния, связанное с отказом использовать ингалятор для купирования приступа
| проблемы пациента | цель/ ожидаемые результаты | сестринские вмешательства |
| ухудшение состояния, связанное с отказом использовать ингалятор для купирования приступа; | Нормализация дыхания после оказания помощи сестрой | 1 Создать комфортные условия в постели для улучшения вентиляции легких. 2 Осуществить подачу кислорода. 3 Выполнение врачебных назначений |
| дефицит знаний по использованию ингалятора | Пациент демонстрирует знания и умения по применению ингалятора | 1 Выяснить уровень знаний и умений по применению карманного ингалятора 2 Планировать обучение в соответствии уровня знаний. 3 Организовать обучение в меж приступный период. 4 Обучить расслаблению, правильному дыханию, задержке дыхания. 5 Сделать акцент на подавлении ощущения страха, провоцирующего удушье. 6 Оценить эффективность обучения. |
Манипуляция: обучить пациента пользованию карманным ингалятором.
Карманные ингаляторы применяют при приступе бронхиальной астмы. Медсестра обучает пациента пользованию индивидуальным ингалятором.
Последовательность действий:
1. Вымыть и осушить руки.
2. Снять с баллончика защитный колпачок и перевернуть вверх дном.
3. Встряхнуть препарат.
4. Охватить губами насадку.
5. Сделать глубокий вдох, нажать на дно баллончика и задержать дыхание на 5 – 10 секунд.
6. Сделать медленный выдох через нос.
7. Надеть защитный колпачок.
8. Вымыть и осушить руки.
Экзаменационный билет № 17
Нарушены потребности:
1. в безопасности;
2. комфортного состояния.
Проблемы пациента:неадекватная оценка своего состояния и отрицательного воздействия тепловой процедуры.
| проблемы пациента | цель/ ожидаемые результаты | сестринские вмешательства |
| неадекватная оценка своего состояния и отрицательного воздействия тепловой процедуры. | понимает угрожающее воздействие грелки на состояние острого процесса в брюшной полости. | 1 Провести беседу, рассказать о противопоказаниях к постановке грелки. 2 Сделать акцент на искл. в период наблюдения и постановки точного диагноза: приема тепловых процедур, пищи, выполнения клизм. 3 Рекомендовать холод, голод и покой. 4 Контролировать действия пациентки. |
Манипуляция: применение грелки и пузыря со льдом.
Применение грелки
Цель применения: согревание, снижение боли, стимуляция рассасывающего действия при воспалительных процессах.
Механизм действия: рефлекторное расслабление гладкой мускулатуры, стимуляция кровенаполнения внутренних органов (локальное расширение сосудов).
Постановка грелки Приготовить: грелку 1,5—2 литра, полотенце, емкость с водой (Т = 60-70 °С), салфетки для осушения и обеззараживания пузыря, водный термометр, контейнер с дезинфектантом.
Последовательность действий:
1. Вымыть и осушить руки.
2. Наполнить грелку на 2/3 водой Т = 60—70 °С.
3. Вытеснить воздух, закрутить пробку, осушить.
4. Перевернуть грелку, проверить на герметичность.
5. Обернуть полотенцем и приложить к телу пациента.
6. Снять через 15 – 20 минут.
7. Обработать грелку дезинфектантом.
8. Вымыть и осушить руки.
Рекомендации для медсестры:
1. Прекратить процедуру при появлении гиперемии кожи, боли или дискомфорта у пациента.
2. Делать перерывы каждые 20 минут с интервалами 15 – 20 минут.
Применение пузыря со льдом
Сухой холод используют местно на поверхность тела посредством прикладывания пузыря со льдом или разового охлаждающего пакета.
В целях охлаждения используют измельченный лед при заполнении пузыря или охлаждающий пакет с химическими реагентами. Конгломерат льда может способствовать локальному переохлаждению или отморожению.
На охлаждающий пакет воздействуют механическим путем (удар, сдавление) с целью активизации компонентов химической реакции и возникновению холодового эффекта.
Цель применения: охлаждение, уменьшение кровотечения, снижение боли, отечности тканей.
Механизм действия: сужение кровеносных сосудов кожи и подлежащих тканей (гемостаз), снижение сенсорики (чувствительности) ткани.
Подача пузыря со льдом Приготовить: пузырь для льда, измельченный лед, полотенце, емкость с водой температуры 14 – 16 °С, салфетки для осушения и обеззараживания пузыря, водный термометр, контейнер с дезинфектантом.
Последовательность действий:
1. Вымыть и осушить руки.
2. Заполнить пузырь на 2/3 объема кусочками льда, заранее подготовленными в морозильной камере, или залить холодной водой, если наполнили пузырь льдом на 1/2 объема.
3. Положить пузырь на горизонт.поверхность, выпустить воздух и закрыть плотно крышкой (пробкой). Обтереть насухо.
4. Проверить пузырь на герметичность, перевернув вверх дном.
5. Обернуть пузырь полотенцем и приложить к соответствующей поверхности тела пациента на 20 – 30 минут.
Рекомендации для медсестры:
1. Соблюдать интервалы при длительном использовании пузыря на 10 – 15 минут после 30 минут охлаждения.
2. Обеззараживать поверхность пузыря для льда.
Экзаменационный билет № 18
Проблемы пациента:отсутствие знаний относительно правил поведения и режима питания после проведенного эндоскопического исследования.
| проблемы пациента | цель/ ожидаемые результаты | сестринские вмешательства |
| отсутствие знаний относительно правил поведения и режима питания после проведенного эндоскопического исследования. | соблюдает все рекомендуемые медсестрой правила | 1 Рассказать пациенту о необходимости воздержания от приема пищи в течение 2 часов после процедуры. 2 Объяснить влияние местного анестетика на чувствительность ротоглотки и процесс проглатывания пищи. 3 Отметить вероятность появления дискомфорта при приеме пищи в первый час после обследования. 4 Рекомендовать полупостельный режим на 2 часа. |
Манипуляция: подготовка пациента к ФГДС, составить памятку.
Фиброгастродуоденоскопия - эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
Метод фиброгастродуоденоскопии используют для р<