Правовое регулирование платных медицинских услуг

в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения

Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре (далее - Общественный совет) сфор­мулировал свою позицию относитель­но сложившейся ситуации следую­щим образом:

— оказание гражданам платных ме­дицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здра­воохранения, которые предоставляют большинство всех медицинских услуг в Российской Федерации, противоре­чит ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации. В то же время признание Конституционным Судом Российской Федерации Постановления № 27 не соответствующим ч. 1 ст. 41 Консти­туции Российской Федерации в части оказания платных услуг гражданам в государственных и муниципальных учреждениях зако­номерно повлекло бы за собой право граждан на возврат уплаченных за эти услуги средств. Такое развитие со­бытий могло бы обанкротить систему здравоохранения;

— понятие дополнительных услуг к га­рантированному перечню бесплатных медицинских услуг, декларированное законодательством, создает путаницу, поскольку его невозможно определить нормативно. Одну и ту же услугу или ее составляющие можно одновременно "продать" разным источникам финан­сирования: бюджетам (федерально­му, региональному, муниципальному), страховым компаниям (ОМС, ДМС), предприятиям-работодателям, гражда­нам и др. Все это не позволяет устано­вить истинное количество оказанных услуг, определить реальную потреб­ность в них, узнать их реальную стои­мость, т. е. провести корректные макро­экономические расчеты.

На основании изложенного Обще­ственный совет счел необходимым обратиться в органы государственной власти для решения следующих во­просов:

— получения компетентных разъяс­нений по поводу законности оказания платных медицинских услуг в государ­ственных и муниципальных учрежде­ниях здравоохранения;

— вывода платных (оплачиваемых гражданами) медицинских услуг из государственных и муниципаль­ных учреждений здравоохране­ния, поскольку они уже профи­нансированы из других источни­ков;

— создания от­крытой, отвеча­ющей возможно­стям и интересам населения Рос­сии модели здра­воохранения, не позволяющей манипулировать финансовыми потоками и воз­лагать бремя оплаты на граждан, которые уже опла­тили медицинскую помощь посредством налогов, взносов и иных обязательных платежей, а тем более на граждан, вовсе не способных оплачивать медицинскую помощь.

Свою позицию Общественный совет аргументировал следующим образом.

Согласно п. 1 ст. 120 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК Российской Федерации) "учрежде­нием признается некоммерческая ор­ганизация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера". Примени­тельно к учреждению здравоохранения такой функцией следует считать оказание гражданам медицинской помощи.[13]

Представление населения России о том, что оно имеет право на бесплатную медицинскую помощь, базируется на ст. 41 Конституции Российской Федерации . Никакого иного упоминания о праве граждан на меди­цинскую помощь Основной Закон госу­дарства не содержит. В таком представ­лении норма Закона выглядит, как обя­зательство государства оказывать граж­данам бесплатную помощь именно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. По­добное понимание позволяет гражда­нам требовать реализации этой нормы права в суде, апеллируя к ней как к составной части (содержанию) права на медицинскую помощь. Вполне обо­снованным является предположение по поводу того, что при принятии Кон­ституции Российской Федерации в 1993 г. граждане голо­совали именно за такое ее понимание. В этом смысле неправомерно допускать ухудшение положения граждан иным толкованием Закона.

Однако упомянутое Постановление № 27 предлагает иную интерпретацию этого положения, а именно: "Медицин­ская помощь в государственных и муни­ципальных учреждениях здравоохране­ния оказывается гражданам бесплатно за счет... других поступлений" - в т. ч. от граждан. На наш взгляд, это совершенно искажает смысл ст. 41 Конституции Российской Федерации.

Конечно, понятие "другие поступле­ния" является обобщающим для лю­бых возможных источников, однако с учетом явной бессмысленности фразы "бесплатно за счет самих граждан" сле­дует понимать, что государственные и муниципальные учреждения здраво­охранения оказывают гражданам ме­дицинскую помощь бесплатно за счет любых источников финансирования, исключая средства самих граждан.

Представляется, не имеет значе­ния, о какой медицинской помощи идет речь в Конституции Российской Федерации - об оказываемой в рамках базовой про­граммы государственных гарантий или предоставляемой дополнительно к этой программе (таких понятий в Основном Законе государства нет). Важно, где оказывают помощь бес­платно. Это указано определенно: в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Та­ким образом, в статье сформулиро­ваны смысл обязательств государства и вытекающая из него обязанность государственных и муниципальных учреждений оказывать медицин­скую помощь бесплатно, а значит, и право граждан на бесплатное полу­чение такой помощи. С точки зрения этого права любое взимание денег с гражданина на территории госу­дарственного или муниципального учреждения следует расценивать как нарушение конституционной нормы.

Верховный Суд Российской Федерации в определении Кассационной коллегии от 25.07.2002 № КАС02-373 подтвердил тот факт, что медицинская помощь в рамках про­граммы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (далее - про­грамма государственных гарантий) является для граждан бесплатной. Это положение вытекает из ст. 20 Основ законодательства Российской Федера­ции об охране здоровья граждан. Таким образом, взимание в государственных и муниципальных учреждениях здра­воохранения средств за виды помощи, входящие в программу государствен­ных гарантий, является противозакон­ным. Следует отметить, что в базовую программу государственных гарантий входят практически все виды медицин­ской помощи, за редким исключением типа косметической и пластической ме­дицины, если речь не идет о восстанов­лении обезображенного лица или тела.[14]

В июле 2009 г., после обсуждения в Общественном совете и в Росздравнадзоре проблемы платных услуг, Минздравсоцразвития России издало при­каз от 29.06.2009 № 377 "О неотложных мерах по обеспечению гарантий оказа­ния гражданам бесплатной медицин­ской помощи" (далее - Приказ № 377), согласно которому установлено следу­ющее. Если в личном или письменном обращении граждан в Минздравсоцразвития России содержится информа­ция о нарушениях гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, в частности:

— о незаконном взимании врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помо­щи (предоставление услуг), предусмотренной программой государственных га­рантий;

— незаконном взи­мании денежных средств в кассу ме­дицинских органи­заций за оказание платной медицин­ской помощи (пре­доставление услуг), предусмотренной программой государ­ственных гарантий;

— взимании де­нежных средств за предоставле­ние платных меди­цинских услуг, не предусмотренных программой госу­дарственных гаран­тий, на осущест­вление которых у медицинской орга­низации не имеется специального раз­решения соответ­ствующего органа управления здравоохранением;

— незаконном взимании денежных средств за выдачу справок, направлений на лечение, рецептов на отпуск лекар­ственных средств и пр., то Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения, Департа­мент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения, Департамент высокотехнологичной медицинской помощи, Департамент развития медицинского страхования Минздравсоцразвития России в рам­ках своей компетенции в трехдневный срок со дня поступления соответствую­щей информации готовит проект по­ручения заместителя Министра здра­воохранения и социального развития РФ Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) проверить поступившую от граждан информацию о нарушениях гарантий оказания бес­платной медицинской помощи.

Росздравнадзор должен в недельный срок проверить информацию, указан­ную в п. 1 Приказа № 377, проинфор­мировать о результатах проверки мини­стерство, при необходимости, в рамках возложенных полномочий, принять меры по устранению выявленных на­рушений гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и пре­дотвращению их совершения, а также при наличии в действиях проверяемых лиц признаков правонарушений, преду­смотренных Кодексом Российской Федерации об админи­стративных правонарушениях, либо преступлений, предусмотренных Уго­ловным кодексом Российской Федерации, незамедлительно информировать об этом соответствую­щие правоохранительные органы.

Департамент, ответственный за рассмотрение информации, указан­ной в ч. 1 Приказа № 377, с учетом предоставленной Росздравнадзором информации при необходимости вно­сит Министру здравоохранения и социального развития Российской Федерации предложение о привлечении к ответственности руководителей федеральных бюд­жетных учреждений, находящихся в ведении Минздравсоцразвития Рос­сии, допустивших нарушение гаран­тий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, либо готовит проект письма в адрес иного органа управления здравоохранением, в чьем ведении находится соответствующее медицинское учреждение, допустив­шее указанное нарушение, с просьбой принять соответствующие меры.

Семнадцатого декабря 2009 г. на сай­те Минздравсоцразвития России был размещен проект постановления Правительства Российской Федерации "Об утверждении Пра­вил оказания платных медицинских услуг населению", в котором, по сути, не дана оценка противоречию суще­ствующего порядка Конституции Российской Федерации, а напротив, признается нормой и уси­ливается существующий беспорядок. Согласно ч. 13 данного проекта "осно­ванием для оказания платных медицин­ских услуг является добровольное воле­изъявление потребителя (пациента или законного представителя) и (или) согла­сие заказчика получить медицинскую помощь (медицинскую услугу, работу) на возмездной основе за счет личных средств потребителя, а также за счет страховых взносов на добровольное ме­дицинское страхование по программам добровольного медицинского страхо­вания, средств предприятий, учрежде­ний и организаций и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации, при условии предоставления в доступной форме необходимой информации о возмож­ности получения бесплатной медицин­ской помощи (медицинской услуги, работы) в рамках Программы (террито­риальных программ) государственных гарантий, а также целевых программ"[15].

Таким образом, основанием для оказания платных услуг оказывается не Конституция Российской Федерации, а волеизъявление гражданина платить деньги в ситуа­ции, когда речь идет о его здоровье, а порой и жизни. Очевидно, что по своей воле пациент платить не будет, если только не поставить его в усло­вия, когда не платить нельзя. Остается надеяться на то, что подобные пред­ложения не станут нормой права, по­скольку порождают очередные кол­лизии, которые, возможно, и выгодны государству, но нарушают понятия за­конности и правопорядка.

Дело в том, что ст. 41 Конституции Российской Федерации ничего не говорит о волеизъявле­нии граждан, но свидетельствует, что государственные и муниципальные учреждения не вправе получать от граждан деньги за медицинскую по­мощь. Тогда волеизъявление граждан не может служить основанием для на­рушения конституционной нормы, по­скольку это не гражданско-правовое, а административное регулирование, согласно которому государство созда­ет государственные и муниципальные учреждения для оказания бесплатной медицинской помощи.

Статья 41 Конституции Российской Федерации ничего не говорит о волеизъявлении граждан, но свидетельствует о том, что государ­ственные и муниципальные учреж­дения не вправе получать от граждан деньги за медицинскую помощь.

Таким образом, пока Конституция Российской Федерации действует в нынешнем виде, любое взимание денег за медицинскую по­мощь в государственном или муници­пальном учреждении здравоохранения может быть обжаловано. За гражда­нами остается право обратиться в суд либо прокуратуру с заявлением о нару­шении конституционных прав.