Конституционные и организационно-правовые гарантии реализации права граждан на медицинскую помощь

2.1 Основы обязательного и добровольного медицинского страхования

История развития законодательства в сфере здравоохранения имеет свои особенности.
Для правового обеспечения медицинской деятельности характерно следующее высказывание: "Скорее не веками, а тысячелетиями существовала медицина вдали от права, соприкасаясь с правовыми нормами разве что в порядке исключения".

На начальных этапах развития правового регулирования в области здравоохранения и оказания медицинской помощи характерным является то, что регламентации подвергается не сам процесс осуществления медицинских мероприятий и возникающих в связи с ними отношений, а ответственность врача за неудовлетворительный исход лечения, что свидетельствовало о заботе обеспечения и защиты прав и интересов больного. В случае неблагоприятного исхода врач нес ответственность, при этом не различалось умысла и неосторожности в его действиях.

Медицинские услуги, начиная с самых простейших, выполнялись врачами древности, в связи, с чем требовалась регламентация возникающих при этом отношений. Однако вести речь о правовом регулировании оказания медицинских услуг представляется возможным лишь начиная с IX века, когда появляются первые источники русского права: Русская Правда (IX-XI вв.) и Устав князя Владимира Святославовича (X-XI вв.), которые включали нормы, регулирующие врачебную деятельность.

Проникновение медицинских знаний на территорию Древней Руси происходило, в основном, посредством деятельности духовенства. Активизации всех сторон сотрудничества с Византией, в том числе и в сфере врачевания, послужило крещение Руси. Деятельность по врачеванию осуществлялась в этот период представителями духовенства, знахарями и, в незначительной степени, светскими (городскими) врачами, поэтому разновидностями оказания медицинской помощи являлись:
-народная медицина;
-монастырская медицина;
- светская (городская) медицина.

Народная медицина имела тесную связь с традициями язычества, верой в сверхъестественные силы. Помощь страждущим оказывали такие представители народной медицины как волхвы, знахари, зелейники, используя силу лекарственных растений, заговоры и т.п. Широкое распространение знахарства, в том числе и в последующий исторический период, признавалось Обществом русских врачей в Петербурге (XIX в.), отмечавшим "широкое развитие знахарства, порчи и лекарства; нет той деревушки, где не было бы зловещей знахарки". Оказание помощи народными целителями регламентировалось преимущественно морально-этическими нормами.

Проникновение научных медицинских знаний, особенно в результате установления связей с Византией, сопровождалось гонениями представителей народной медицины, как со стороны церкви, так и со стороны государства. В Уставе князя Владимира волхвование считалось преступлением.
Развитие монастырской медицины явилось следствием повышения роли церкви в жизни общества. Такая форма оказания медицинской помощи была первой формой, которая подверглась правовой регламентации. Церковный Устав князя Владимира предписывал организацию при церквях и монастырях лечебниц, а также приютов для слепых, калек и стариков.[8]

В первой половине XIII в. на Руси было известно до 70 монастырей, и, хотя о точной дате открытия монастырских больниц говорить трудно, все же следует считать, что они появились в Древней Руси одновременно, по-видимому, с монастырями. Монастырскую медицину от народной и светской отличало то, что лечение в монастырских больницах осуществлялось бесплатно. Такая медицина явилась предвестником становления государственной медицины.

Светская (городская) медицина предполагала осуществление врачевания лекарями-профессионалами. Между светской и монастырской медициной существовало определенное противостояние, на что обращают внимание исследователи. Так, М.Ю. Лахтин отмечал, что "духовная и мирская медицина находились, по-видимому, друг к другу в некотором антагонизме".

Данные о контингенте лиц, получавших медицинскую помощь в тех или иных формах, свидетельствуют о том, что, как правило, князья и бояре лечились у приезжих и светских врачей, в монастырские больницы поступали в основном старики и малоимущие.

Как отмечается в литературе, наиболее качественно медицинская помощь осуществлялась светской медициной, что объясняется следующими обстоятельствами: лекари городской медицины осуществляли свою деятельность на профессиональной основе; врачевание было источником их дохода; княжеское сословие и знатные люди предпочитали лечиться в сфере городской медицины, что было дополнительным стимулом поддержания высокого уровня качества оказания там медицинской помощи. Однако имеется и другая точка зрения по этому вопросу. Как свидетельствуют факты, и в древнерусском государстве, да и позднее тоже, монахи-лекари были наиболее образованными, компетентными в медицинской профессии. Действительно, монахи-лекари, являвшиеся последователями византийских целителей и изучавшие старинные научные трактаты, владели современными по тому времени способами врачевания.

Основным источником государственного законодательства в Древней Руси и первым сводом писаных норм явилась Русская Правда, в которой содержались положения о праве на медицинскую практику и о законности взимания медиками с заболевших платы за лечение.
Церковный Указ Владимира Святославовича в четвертом разделе содержал положения о "церковных людях", к которым относились:
а) духовенство;
б) паломники и рабы, отпущенные на волю и не приписанные ни к какой общине;
в) престарелые, сироты, хромцы, слепцы и т.п.;
г) гостиницы, больницы и лекари.
Лекари монастырских больниц рассматривались, как "церковные люди", а больницы относились к церковным учреждениям. Церковный Указ, таким образом, определял положения, относящиеся к врачеванию в системе монастырской медицины.

Татаро-монгольское нашествие отрицательно сказалось на развитии медицинской деятельности и ее правовом регулировании. Этот период истории характеризовался, в частности, по выражению В.О. Самойлова, тем, что "медицина на Руси сильно деградировала; в чем отразилась общая духовная апатия народа под игом кочевников". Вплоть до XVII века организация медицинской помощи не совершенствовалась, оставаясь практически на уровне Древней Руси IX-XII вв.[9]

С XVI века на Руси возникает приказная система, которая приобрела значительное развитие в период правления Ивана Грозного. Приказы, как центральные ведомственные органы, управляли государственными делами и совмещали административные и судебные функции. Целью централизации государственного управления здравоохранением в 1584 г. был создан Аптекарский приказ, который стал административным центром медицинской деятельности. В его функции входили: организация медицинского обеспечения, обеспечение лекарственными средствами, выдача разрешений на право занятия медицинской деятельностью, организация военно-медицинской службы, врачебное освидетельствование, подготовка отечественных медицинских кадров. Помимо этого Аптекарский приказ рассматривал судебные дела, касающиеся врачей и аптекарей. Следует отметить большое значение Аптекарского приказа: он определял меру и степень ответственности врача, а также обязательные условия, необходимые для занятия врачебной деятельностью.

Конец XVII века ознаменовался приходом к власти Петра I, при котором была создана система медико-санитарного обеспечения армии, значительно увеличено число врачей, лечебных и аптекарских учреждений, изданы многочисленные законодательные акты, касающиеся противоэпидемиологических мероприятий, организации медицинской деятельности, регламентации медицинской практики. В частности, область медицины нашла свое отражение в Воинском (1716 г.) и Морском (1720 г.) Уставах Петра I, в которых обращалось внимание, как на профессиональные, так и личные качества врача, предусматривались наказания за ненадлежащее врачевание. Особо определялось положение практиковавших иностранных врачей, которые при неблагоприятном исходе лечения высылались за пределы государства или подвергались более строгим наказаниям.

Однако первыми официальными документами в России, касающимися наказаний за врачебные ошибки, могут считаться указы 1686 и 1700 гг., в которых были отражены особенности наказаний за ненадлежащее врачевание. Впоследствии они были внесены в полное собрание законов Российской Империи.

В 1707 г. была создана Канцелярия Главной аптеки, в которой постепенно сосредоточиваются все вопросы управления медико-санитарным делом. В 1763 г. Канцелярия была преобразована в Медицинскую коллегию, которая в 1803 году была упразднена. Вместо нее был создан медицинский департамент вначале в составе министерства полиции, а с 1829 г. - в составе министерства внутренних дел.

При ближайших преемниках Петра I деятельность государства в области здравоохранения была направлена главным образом на борьбу с эпидемиями, расширением сети медицинских учреждений и увеличением численности медицинских кадров.

В 1857 г. был принят Единый врачебный устав, который с незначительными изменениями просуществовал до октября 1917 г.
С отменой крепостного права и введением Положения о земских учреждениях (1864 г.) медицинская помощь сельскому населению оказывалась исключительно в рамках земской медицины, несомненным достижением которой явились, создание (преимущественно фельдшерской) помощи сельскому населению, введение бесплатной помощи, расширение сети стационарных лечебных учреждений, организация земских больниц.

Таким образом правовое регулирование медицинской деятельности в XVI-XIX вв. характеризовалось:
а) регламентацией ответственности врачей за недостатки в лечении;
б) различием правового статуса отечественных и иностранных врачей;
в) значительным отставанием правовой базы от достижений в медицинской науке и практике.

На рубеже XIX-XX вв. состояние медицинского дела в России, как свидетельствуют официальные, статистические данные за 1896-1904 гг.значительно ухудшилось. Весь прирост врачей и врачебных участков за это время приходится только на города, где проживало только 23% населения страны. Численность врачей снизилась. По такому показателю, как численность жителей на одного врача, Россия занимала последнее место в Европе. Официальные данные отражают постоянный рост заболеваемости населения России. Общее количество больных с 1896 по 1904 гг. выросло почти на 40% и составило 399 на 1 тысячу населения. При наивысшей рождаемости среди других стран Россия одновременно имела и наивысшую смертность. Последовавшие исторические события не способствовали улучшению состояния медицинского дела.[10]

После Октябрьской революции как организация здравоохранения в целом, так и правовая регламентация отношений в сфере здравоохранения претерпели существенные изменения. Основу здравоохранения составила государственная система медицины, при этом частная медицинская практика была признана противоречащей основным началам организации медико-санитарной помощи. Начался период становления монополии государства на осуществление медицинской деятельности.

Декретом СНК от 11 июля 1918 г. был создан центральный государственный орган здравоохранения - Народный Комиссариат здравоохранения. Становление законодательства о здравоохранении осуществлялось по указанию В.И. Ленина, которым лично подписано более 200 постановлений и декретов по организации медицинской помощи, социального страхования, борьбе с эпидемиями, санитарному благоустройству и т.п. В Программе Коммунистической партии (1919 г.) было определено принципиальное направление развития советского здравоохранения. В числе важнейших мероприятий предусматривалось "создание санитарного законодательства". Законодательство в сфере здравоохранения в дальнейшем создавалось и развивалось в соответствии с директивами и постановлениями съездов Коммунистической партии, пленумов Центрального Комитета, постановлениями съездов Советов и Советского правительства. Так, в годы гражданской войны издаются нормативные акты "Об обязательном оспопрививании", "О мероприятиях по сыпному тифу", "О передаче всего дела охраны материнства и младенчества в ведение Наркомздрава", "Об использовании Крыма для лечения; трудящихся", "Об охране здоровья подростков и детей" и др. В период борьбы за восстановление народного хозяйства издаются постановления: "О мероприятиях по борьбе с малярией", "Об обеспечении; медицинской помощью сельского населения", "Об основах построения районной организации здравоохранения". 1 декабря 1924 г. был принят Декрет ВЧК и СНК РСФСР "О профессиональной работе и правах медицинских работников", который, в частности содержал нормы, предусматривающие защиту интересов пациентов. Однако правовая база продолжала отставать по сравнению со значительным прогрессом развития различных областей медицинской науки и практики.[11]

19 декабря 1928 т. Наркомздравом были приняты "Правила судебно-медицинского исследования трупов". Значение этого нормативного акта было чрезвычайно велико. Не смотря на различные мнения специалистов, высказанные по поводу значения данного правового источника, следует отметить, что его принятием установилась определенность по условиям правомерности изъятия органов и тканей у трупов для трансплантации.
Постановлениями ЦК ВКП(б) "О медицинских кадрах" (1931 г.), "О подготовке врачей" (1934 г.) и Совнаркома СССР "О подготовке
средних медицинских; зубоврачебных и фармацевтических кадров" (1936 г.) были намечены конкретные меры по увеличению числа медицинских учебных заведений, улучшению качества подготовки медицинских работников.

Принятая 5 декабря 1936 г. Конституция СССР содержала ряд статей, относящихся непосредственно к здравоохранению. В разделе "Основные права и обязанности граждан" были закреплены права на бесплатную медицинскую помощь.

Постановлением "О порядке проведения медицинских операций" от 15.09.37 г. народному комиссару здравоохранения СССР было предоставлено право "издавать обязательные для всех учреждений; организаций и лиц распоряжения о порядке осуществления лечебных и хирургических операций, в том числе операций по пересадке роговиц глаз от умерших, переливанию крови, пересадке отдельных органов.
Постановлениями Верховного Совета СССР "О состоянии медицинской помощи населению и улучшению здравоохранения в СССР" (1968 г.) и ЦК КПСС и Совета Министров СССР "О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране" (1968 г.) перед органами здравоохранения были поставлены задачи снизить общую и инфекционную заболеваемость, травматизм, повысить санитарную культуру населения, внедрить в практику здравоохранения достижения науки.

19 декабря 1969 г. был принят закон СССР "Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении". В Преамбуле Основ говорилось о том, что охрана здоровья народа - одна из важнейших задач Советского государства, что советское законодательство о здравоохранении призвано активно служить дальнейшему улучшению охраны здоровья населения, укреплению законности в этой области общественных отношений. Здоровье признавалось объектом публичного интереса, а граждане в соответствии с п. 3 ст. 3 Основ обязывались бережно относиться к своему здоровью.

Конституция СССР, принятая сессией Верховного Совета СССР 7 октября 1977 г., гарантировала гражданам право на охрану здоровья, которое обеспечивалось бесплатной, квалифицированной помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан, проведением широких профилактических мероприятий, особой заботой о здоровье подрастающего поколения, развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости.

Дальнейшее развитие правовой базы в сфере здравоохранения вплоть до начала 90-х годов шло по пути принятия подзаконных нормативных актов, к которым можно отнести Приказ Министра здравоохранения № 482 (1972 г.) "Об улучшении обеспечения лечебно-профилактических учреждений и клиник трупными тканями, костным мозгом и кровью", Временную инструкцию для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие органов для трансплантации (1977 г.), Приказ министра здравоохранения № 947 "Об организации экстренных судебно-медицинских вскрытий в г. Москве для научно-практических целей" (1983 г.), Временную инструкцию по констатации смерти (1985г.).

Завершая работу над настоящим параграфом можно сделать следующие выводы.

Во все времена охране здоровья и здравоохранению уделялось пристальное внимание, правовое обеспечение в сфере здравоохранения рассматривались в качестве приоритетных направление в государственной политике. Формирование правовой базы, в сфере здравоохранения в советский период характеризовалось следующими особенностями:
- Правовые источники советского периода развития нашего государства носили ярко выраженный классовый характер и содержали в себе в подавляющем большинстве нормы-декларации, носящие не частноправовой, а публично-правовой характер.
- Здоровье граждан рассматривалось в качестве объекта национального достояния. [12]
- Провозглашение приоритета общественных интересов отрицательно отозвалось на правовом статусе личности в гражданском законодательстве вообще, и в специальном (в сфере оказания медицинских услуг) - в частности.

Несмотря на значительное количество правовых источников в сфере здравоохранения подавляющее большинство общественных отношений оставалось неурегулированным, что неминуемо влекло нарушение личных неимущественных прав граждан при оказании медицинских услуг и значительно тормозило дальнейшее развитие медицинской науки.