Изменение громкости основных тонов.

Громкость I тона определяют следующие факторы.

1. Герметичность камер желудочков в фазу изоволюметрического сокращения и, в частности, плотность закрытия атриовентрикулярных клапанов.

2. Скорость сокращения желудочков, которая, в свою очередь,

зависит от сократительной способности миокарда, интенсивности протекания в нем обменных процессов и от величины наполнения желудочков (чем больше наполнен желудочек, тем меньше скорость сокращения миокарда).

3. Плотность структур, участвующих в колебаниях, которые образуют I тон сердца. Наибольшее значение имеет плотность створок атриовентрикулярных клапанов.

4. Расположение створок атриовентрикулярных клапанов перед началом фазы изоволюметрического сокращения:чембольше амплитуда предстоящего закрытия створок, тем громче звучит I тон.

Причины ослабления I тона:

1) уменьшение скорости сокращения желудочка при выраженной гипертрофии миокарда, особенно при наличии препятствия на пути оттока крови (например, при аортальном стенозе);

2) уменьшение скорости сокращения желудочков при поражении миокарда любого генеза (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, токсическое повреждение и т.д.);

3) негерметичное смыкание створок атриовентрикулярных клапанов (например, при недостаточности створок митрального или трехстворчатого клапана).

Причины усиления I тона:

1) увеличение скорости сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, отмечающееся, в частности, при тахикардии (при физической нагрузке) и при тиреотоксикозе, когда увеличивается скорость протекания обменных

процессов в организме;

2) уплотнение структур сердца, участвующих в образовании I тона, например, при стенозе левого (более частый порок) или правого (редкий порок) атриовентрикулярного отверстия. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия громкий, хлопающий I тон сердца возникает по двум причинам: во-первых, из-за уплотнения створок самого митрального клапана, во вторых - из-за увеличения скорости сокращения левого желудочка. Увеличение скорости сокращения левого желудочка происходит из-за недозаполнения желудочка кровью через суженное левое атриовентрикулярное отверстие.

Громкость II тона определяют следующие факторы.

1. Герметичность закрытия полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

2. Скорость и амплитуда закрытия этих клапанов в фазу протодиастолы. Скорость закрытия клапанов зависит от величины артериального давления в сосуде и от скорости расслабления миокарда желудочков в протодиастолу.

3. Плотность створок полулунных клапанов, стенок аорты и легочной артерии. Чем они плотнее, тем громче будет звучать II тон над аортой или над легочной артерией.

4. Положение створок полулунных клапанов перед началом их захлопывания.

Причины ослабления II тона сердца:

1) нарушение герметичности смыкания створок клапанов аорты и легочной артерии (недостаточность клапанов аорты или легочной артерии);

2) уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при низком артериальном давлении, при сращении и уменьшении подвижности створок полулунных клапанов, при уменьшении скорости расслабления желудочков.

Причины акцента II тона сердца над аортой:

1) повышение артериального давления различного происхождения, в результате чего увеличивается скорость захлопывания створок клапана;

2) уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты (атеросклероз, аортит и т.д.).

Акцент II тона над легочной артерией является признаком повышения давления в этом магистральном сосуде. Причинами могут быть левожелудочковая сердечная недостаточность, легочное сердце, митральный стеноз и другие заболевания, приводящие к повышению давления в системе малого круга кровообращения.

Расщепление основных тонов.

Если вместо одного из основных двух тонов нечетко выслушиваются два гона, то констатируется расщепление данного тона в соответствующей точке аускультации, а если четко – то раздвоение тона.

Расщепление и раздвоение I тона. В основе этих изменений лежит неодновременное закрытие створок митрального и трехстворчатого клапанов, В норме во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правому сердцу, и трехстворчатый клапан закрывается позже митрального, в результате чего возникает расщепление I тона. Оно является физиологическим и исчезает во время выдоха. При патологии расщепление и раздвоение I тона, как правило, выслушиваются и на вдохе и на выдохе. Возникают указанные изменения при блокаде правой ножки пучка Гиса, при которой позже охватывается возбуждением и сокращается правый желудочек и позже закрываются створки трехстворчатого клапана.

Расщепление и раздвоение II тона связаны:

1) с увеличением продолжительности изгнания крови правым желудочком, в результате чего позже возникает легочный компонент II тона;

2) с уменьшением продолжительности изгнания крови левым желудочком, в результате чего раньше возникает аортальный компонент II тона.

Физиологическое расщепление II тона может наблюдаться у молодых людей в начале глубокого вдоха, когда увеличивается приток крови к правому сердцу и наполнение сосудов малого круга кровообращения. Увеличивается продолжительность изгнания крови правым желудочком, чуть позже возникает легочный компонент II тона.

Патологическое расщепление II тона возникает при увеличении продолжительности изгнания крови из правого желудочка в условиях повышения давления в легочной артерии, а также выраженной гипертрофии правого желудочка. При патологии расщепление и раздвоение II тона сохраняются во время вдоха и выдоха.