Дайте характеристику верхушечного толчка.

При определении верхушечного толчка оцениваются следующие показатели.

1. Локализация верхушечного толчка.В норме он определяется в V межреберье на 1 -2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Смещение влево наблюдается при дилатации левого желудочка (недостаточность клапанов аорты или митрального клапана, поражение миокарда с развитием дилатации камер сердца). Смещение верхушечного толчка влево возможно и при наличии патологических процессов, вызывающих смещение сердца влево (правосторонний плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, левосторонний пневмосклероз). Верхушечный толчок смещается влево также в результате оттеснения его дилатированным правым желудочком (недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия).

Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при выраженной дилатации левого желудочка (недостаточность клапанов аорты).

Смещение влево и вверх наблюдается при состояниях, сопровождающихся повышением уровня стояния диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение).

Смещение кнутри происходит в результате смещения всего сердца вправо из-за левостороннего экссудативного плеврита, гидроторакса, пневмоторакса или из-за правостороннего обтурационного ателектаза, пневмосклероза.

2. Площадь верхушечного толчка (или его ширина в сантиметрах) - расстояние между II и IV пальцами, расположенными у внутренней и внешней границ пальпируемого верхушечного толчка. У здорового человека этот показатель не превышает 2 см. Если ширина верхушечного толчка составляет менее 2 см, его называют ограниченным. Если ширина верхушечного толчка составляет более 2 см, его называют разлитым. Разлитой верхушечный толчок выявляется при дилатации левого желудочка (недостаточность клапанов аорты или митрального клапана, поражение миокарда с развитием дилатации камер сердца).

3. Сила верхушечного толчка. Определяется по силе удара в пальцы. Сильный верхушечный толчок наблюдается при усиленной деятельности сердца (например, при значительной физической нагрузке) или при патологии (гипертрофии левого желудочка).

4. Высота верхушечного толчка. Определяется по амплитуде подъема пальцев. Высокий верхушечный толчок выявляется при патологических состояниях, сопровождающихся диастолическим переполнением левого желудочка. Наблюдается при недостаточности клапанов аорты, при выраженной недостаточности митрального клапана.

5. Резнегентность верхушечного толчка. Определяется по силе давления пальцев, которую нужно приложить, чтобы «погасить» верхушечный толчок. Резистентный (т.е. неподатливый) верхушечный толчок определяется, когда есть препятствие изгнанию крови из левого желудочка в аорту (при стенозе устья аорты, высоком артериальном давлении).

Отрицательный верхушечный толчок - это втяжение грудной клетки над проекцией верхушки сердца в систолу. Симптом обнаруживается при констриктивном перикардите и является результатом образования спаек перикарда.

Симптом «кошачьего мурлыканья» - это вибрация грудной стенки, напоминающая мурлыканье кишки. Появление данного симптома обусловлено низкочастотными колебаниями струи крови при прохождении через суженное (стенозированное) отверстие клапана. При наличии симптома «кошачьего мурлыканья» его необходимо сопоставить с пульсом на сонной артерии. Если вибрация совпадает с пульсовым толчком на сонной артерии, констатируют систолическое «кошачье мурлыканье», если не совпадает -диастолическое. Появление диастолического «кошачьего мурлыканья» во время пальпации верхушечного толчка характерно для митрального стеноза. Выявление данного симптома возможно также во II межреберье слева и справа от грудины и у основания мечевидного отростка. Систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины возникает при сужении аортального клапана или просвета аорты. Систолическое дрожание во II межреберье слева от грудины возникает при сужении устья легочной артерии при открытом боталловом протоке. Диастолическое дрожание над областью мечевидного отростка выявляется при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия (редкий норок).

Проведите перкуссию сердца.

При перкуторном исследовании сердца следует определить следующие показатели:

1) границы относительной сердечной тупости (границы сердца);

2) положение сердца (выявляются варианты аномального положения сердца);

3) конфигурация сердца, размеры поперечника сердца и сосудистого пучка;

4) границы абсолютной тупости сердца (передняя поверхность сердца,не прикрытая легкими).

1. Границы относительной сердечной тупости (границы сердца).

Определение правой границы относительной тупости сердца. Палец-плессиметр расположите во II межреберье по правой срединно-ключичной линии. Вначале определяется высота стояния диафрагмы (нижняя граница легкого). Для этого проводится перкуссия слабым перкуторным ударом по межреберьям вниз до исчезновения легочного звука и появления тупого. Граница отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку. Поставьте палец на ребро выше. При нормальной высоте стояния диафрагмы палец-плессиметр окажется в IV межреберье. Расположите палец-плессиметр на срединно-ключичной линии параллельно правому краю грудины. Проведите перкуссию, нанося удары средней силы по направлению к краю грудины до исчезновения легочного звука и появления притупленного. Будет определена правая граница относительной тупости сердца. Она образована правым предсердием. У здорового человека правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье и отстоит на 1,5-2 см от правого края грудины.

Определение левой границы относительной тупости сердца. Начинается с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в V межреберье на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой средней подмышечной линии, нанося удары средней силы до исчезновения легочного перкуторного звука и появления притупленного. Установленную границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука. Левая граница относительной тупости сердца образована левым желудочком и совпадает с наружным краем верхушечного толчка. В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Определение верхней границы относительной тупости сердца. Расположите палец-плессиметр под левой ключицей параллельно ребрам так, чтобы средняя фаланга была непосредственно у левого края грудины. Наносите перкуторные удары средней силы. При исчезновении легочного звука и появлении перкуторного отмечайте границу по верхнему краю пальца-плессиметра (т.е. по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку). Верхняя граница относительной тупости образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. В норме верхняя граница относительной тупости проходит по верхнему краю III ребра.

Изменение перкуторных границ сердца может быть обусловлено:

- изменением величины сердца или его камер;

- изменением положения сердца в грудной клетке.

Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо. Такое смещение происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия или правого желудочка. Граница может сместиться вправо при экссудативном перикардите и гидроперикарде.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево. Такое смещение происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого желудочка. Дилатированный правый желудочек в некоторых случаях может «оттеснять» левый желудочек кнаружи, что является причиной смещения левой границы относительной тупости сердца влево.

Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх. Такое смещение происходит при дилатации левого предсердия и/или конуса легочной артерии.

Положение сердца.

Возможны следующие варианты аномального положения сердца:

- декстракардия (врожденное состояние);

- смещение сердца вправо (наблюдается при левостороннем пневмотораксе, обтурационном ателектазе правого легкого,

правостороннем пневмотораксе);

- смещение сердца влево (наблюдается при правостороннем пневмотораксе, правостороннем экссудативном плеврите, обтурационном ателектазе левого легкого, левостороннем пневмосклерозе).