Лечение больных вирусными гепатитами.

Лечение в инфекционных отделениях госпиталей. Необходимы раздельное размещение больных вирусными гепатитами с энтеральным (ГА и ГЕ) и парентеральным (ГВ, ГС, FD) механизмами заражения с учетом периода болезни, т.е. степени контагиозности. Лечение больных вирусными гепатитами включает охранительный режим, специальную диету, этиотропную, патогенетическую, а при необходимости - интенсивную терапию. При легких и среднетяжелых формах - полупостельный режим, при тяжелом течении болезни - постельный. Постепенное расширение двигательной активности возможно с наступлением пигментного криза. В случаях упорного зуда кожи показаны протирания ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового спирта, горячий душ на ночь. Лечебный стол №5. Он содержит 90-100 г белков, 80-100 г жиров, 350-400 г углеводов, основные витамины (С - 100 мг, В - 4 мг, А - 2-3 мг, РР - 15 мг). Энергетическая ценность 2800-3000 ккал. Диета должна быть механически и химически щадящей (5а – исключается соль). Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пищу подают в теплом виде, дробно (4-5 раз в сутки).

Этиотропная терапия: ретровир (тимозид, азидотимидин) по 200 мг 3 раза в сутки или фамцикловир (фамвир) по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 недель. Из группы интерферонов применяют альфа-интерферон, в частности его рекомбинантные (реа-ферон, реальдирон, интрон А, роферон-А, виферон) и нативные (человеческий лейкоцитарный интерферон, вэллферон) препараты по 3 млн ЕД через день в течение 1 -2 месяцев. Вместо интерферонов могут быть назначены их индукторы: неовир (циклоферон) по 250-500 мг внутримышечно через день в течение 4-6 недель или амиксин по 125-250 мг (1-2 таблетки) в сутки после еды ежедневно в течение 2 суток, а затем по 125 мг через день в течение 3-4 недель.

Патогенетическая терапия: «Гексавит», «Ундевит», «Декамевит» и др. по 1 драже 2-3 раза в день. Может быть дополнительно назначен рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой (аскорутин по 1 табл. 3 раза в день). Ферменты (пепсидил, абомин, фестал, панзинорм) во время или непосредственно после приема пищи. Инфузионно-дезинтоксикационная терапия в\в капельно 800-1200 мл раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы), к которой добавляют 20-30 мл рибоксина. 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки в\в. Гемодез (внутривенно капельно по 400 мл через день). В тяжелых случаях - парентеральное питание.

Интенсивная терапия: оксибутират натрия (20% раствор по 10-20 мл внутривенно, медленно), который можно сочетать с внутримышечным введением седуксена (0,5% раствор - 2 мл). Промывания желудка. Пероральное применение плохо всасывающихся антибиотиков (канамицин по 0,5 четыре раза в сутки), энтеросорбенты. Назначают достаточное дробное энтеральное питание в сочетании с парентеральным энергообеспечением. Больным с угнетением сознания (сопор, кома) энтеральное питание проводят через назогастральный зонд. Суточная доза глюкокортикостероидов - не менее 180-240 мг преднизолона или других препаратов в эквивалентных дозах, которые вводят парентерально. Инфузионную терапию осуществляют с применением концентрированных глюкозокалиевых растворов с инсулином, альбумина, аминокислотных смесей (гепастерил), протеина при строгом соблюдении суточного баланса жидкости. Важным элементом инфузионной терапии является свежезамороженная плазма, которую следует применять при сниженном протромбиновом индексе (менее 50%). При желудочно-кишечных кровотечениях и других проявлениях геморрагического синдрома назначают ингибиторы протеаз и фибринолиза (5%) раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты по 200 мл 2 раза в сутки, контрикал по 100-200 тыс. ЕД или гордокс по 800-1200 ЕД через каждые 3-4 часа.

Для устранения гипоксии и отека-набухания головного мозга проводят постоянную ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 5 л/час. Показана оксигенобаротерапия, которая в случаях раннего применения (по 2-3 сеанса в сутки) может предупредить развитие комы

31 .Патогенез и клиника шигеллезов.

Токсинемия шигеллезными ядами, а также экзо- и эндотоксинов других кишечных бактерий, продуктов воспаления и некроза из пораженных отделов толстой кишки. В первую очередь поражается центральная и периферическая НС, а также ССС, надпочечники и органы пищеварения. У лиц с иммунодефицитом и трофической недостаточностью хар-но распространенное и длительное поражение кишечника.

Дисбиоз: ↓концентрации кишечной палочки и лактобактерий. Условно-патогенная микрофлора (клебсиеллы, энтеробактер, цитробактер, энтерококки), возрастает концентрация стафилококков, дрожжеподобных грибов рода Кандида. ↓их антагонистической активности и приобретением "факторов агрессии". Большинство штаммов кишечной палочки, выделенных у больных острой дизентерией, обладают цитопатогенной активностью. Часто - гемолизирующие стафило­кокки. Снижается содержание бифидобактерий и бак­тероидов.

Инкубационный период составляет в среднем 2-3дня, может сокращаться до 6-8ч.

Колитический вариант -Sh. dysenteriae и Sh. flexneri.

Легкое течение болезни лихорадка кратковременна, от нескольких часов до 1 -2 суток. Умеренные боли перед актом дефекации в левой подвздошной области. Ложные позывы. Испражнения имеют каловый характер, кашицеобразную или полужидкую консистенцию, частота дефекаций до 10р/сут. Обложенность языка, спазм и умеренная болезненность сигмовидной кишки. Интоксикация и диарея в течение 1-3дней. Полная репарация слизистой обол толстой кишки ч/з 2-3нед.

Среднетяжелое течение. Температура тела с ознобами повышается до 38-39°С и держится на этом уровне от нескольких часов до 2-4 суток. Общая слабость, головная боль, головокружение, отсутствие аппетита. Кишечные расстройства присоединяются в ближайшие 2-3 часа от начала. Периодические схваткообразные боли в нижней части живота, частые ложные позывы на дефекацию, тенезмы, ощущение незавершенности акта дефекации. Частота стула достигает 10-20 р/сут. Испражнения скудные, часто теряют каловый характер и состоят из одной слизи с прожилками крови. Адинамия больного, повышенная раздра­жительность, бледность кожи. Пульс частый, малого наполнения. Систолическое артериальное давление снижается до 100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык покрыт густым белым налетом, суховатый. При пальпации живота определяются выраженный спазм и резкая болезненность сигмовидного отдела и других отделов толстой кишки. Интоксикация и диарея продолжаются от 2 до 4-5 дней, несколько дольше сохраняются спазм, инфильтрация и болезненность тол­стой кишки при пальпации. Полная репарация слизистой оболочки кишки и нормализация всех функций организма наступают не раньше 1-1,5 мес.

Тяжелое течение. Очень быстрое развитие, резко выраженный общий токсикоз, глубокими нарушениями деятельности ССС и яркой симптоматикой колитического синдрома. Темп-ра с ознобом быстро ↑до 40°С, сильная головная боль, резкую общую слабость, повышенную зябкость, особенно в конечностях, головокружение при вставании с постели, полное отсутствие аппетита. Нередко появляются тошнота, рвота, икота. Боли в животе, сопровождающиеся мучительными тенезмами и частыми позывами на дефекацию и мочеиспускание. Стул более 20 р/сут («стул без счета»). Зияние заднего прохода (парез сфинктера), из которого непрерывно выделяются кровянисто-некротические массы, часто имеющие вид «мясных помоев». Пульс частый, артериальное давление снижено, особенно диастолическое. Размеры сердечной тупости несколько расширены, тоны сердца глухие, выслушивается акцент I тона на легочной артерии. Язык покрыт бурым налетом, сухой. Пальпация толстой кишки затруднена из-за резкой болезненности.