Немедикаментозное лечение. Больные с хроническими вирусными гепатитами соблюдают диету
Больные с хроническими вирусными гепатитами соблюдают диету, близкую к диете № 5.
Медикаментозное лечение
Согласно существующим международным и отечественным соглашениям, больным с хроническими вирусными гепатитами назначают противовирусное лечение при виремии и повышенной активности трансаминаз. При хроническом гепатите В виремией считают обнаружение в сыворотке крови наряду с HB^Ag также HBEAg или ДНК HBV; при хроническом гепатите С - РНК HCV
Основной препарат - интерферон-а. назначаемый детям до 3 лет исключительно в виде виферона* (суппозитории ректальные), а детям старше 3 лет — в виде виферона* или парентеральных форм (реаферон*, реальдирон* и т.п.) из расчёта 3 млн МЕ/мг площади тела ребёнка в сутки на протяжении 6-12 мес. При хроническом гепатите В в случае неэффективности интерферона-а детям старше 2 лет назначают нуклеозидный аналог ламивудин в суточной дозе 2 мг/кг массы тела. В качестве гепатопротектора назначают фосфоглив* в капсулах в течение 6 мес,
Лечение хронического гепатита В
К задачам лечения относятся:
• нормализация уровня сывороточных аминотрансфераз;
• элиминация сывороточной ДНК HBV или снижение ее концентрации до безопасного уровня (< 104 копий/мл, или 2 X 103 МЕ/мл);
• сероконверсия HВeAg ^ анти-HBe;
• элиминация HBsAg (оптимальный исход);
• улучшение гистологической картины печени;
• предотвращение осложнений (цирроз, гепатоцеллюлярный рак).
Схемы фармакотерапии у больных ХГВ предусматривают назначение пегилированного интерферона-а либо синтетических аналогов нуклеозидов (нуклеотидов).
Пэгинтерферон-а2а назначается подкожно в дозе 180 мкг в неделю, пэгинтерферон-а2Ь — 1,5 мкг/кг в неделю. Курс лечения 48 нед. Оценка эффективности терапии пегилированными интерферонами должна осуществляться не только по снижению уровня сывороточной ДНК HBV, но и по динамике уменьшения концентрации HBsAg. Снижение уровня HBsAg на 12-й и 24-й неделях является прогностическим признаком благоприятного ответа на проводимую терапию и последующего клиренса HBsAg. Отсутствие исчезновения сывороточной ДНК HBV через 24 нед. терапии и отсутствие динамики уровня HBsAg указывают на необходимость пересмотра тактики лечения. Терапия пэгинтерфероном-а в 8-11 % случаев может привести к клиренсу HBsAg, что рассматривается как клиническое выздоровление от ХГВ.
Аналоги нуклеозидов (-тидов) представлены ламивудином, адефовиром, энтекавиром, телбивудином и тенофовиром. Адефовир в РФ не зарегистрирован, тенофовир зарегистрирован, но для лечения ВИЧ-инфекции. Все препараты принимаются внутрь 1 раз в сутки. Ламивудин назначается в дозе 100 мг, энтекавир — 0,5 мг (для первичных пациентов) или 1 мг (для пациентов с ламивудин-резистентными штаммами HBV), телбивудин — 600 мг. Курс лечения составляет не менее 48 нед., однако такая продолжительность может рассматриваться лишь у HBeAg-позитивных пациентов в случае сероконверсии по HBeAg через 24 нед. терапии. Максимальная продолжительность лечения не ограничена.
Преимущества пэгинтерферона-а представлены конечной продолжительностью лечения и возможностью клиренса HBsAg, по сути отражающего излечение от ХГВ. К недостаткам относятся часто развивающиеся побочные эффекты, такие как гипертермия, цитопении, депрессия, нарушения функции щитовидной железы.
Лечение гепатита С
Основная цель лечения — предотвратить прогрессирование заболевания.
Режим отдыха, диета и прием витаминов не оказывают лечебного действия.
Отбор пациентов для лечения. Показанием к назначению терапии интерфероном служит умеренное (но не минимальное) либо тяжелое воспаление и/или фиброз. Решение о лечении пациентов с циррозом печени принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Больные, у которых гистологическая активность минимальна, должны находиться под динамическим наблюдением, так как они имеют хороший жизненный прогноз без лечения и очень низкий риск развития цирроза печени через 10-20 лет.
Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусной терапии при хронической HCV-инфекции:
· Возраст моложе 45 лет
· Женский пол
· Отсутствие ожирения
· Срок инфицирования менее 5 лет
· Отсутствие коинфекции HBV
· Отсутствие иммунодепрессии
· Отсутствие алкоголизма
· Умеренное повышение АЛТ
· Отсутствие цирроза
· Низкое содержание железа в печени
· Низкий уровень HCV RNA в сыворотке
· Генотип 2 или 3
· Однородность популяции вируса
Больным с нормальным уровнем АЛТ и положительным тестом на HCV RNA без результатов гистологического исследования противовирусное лечение проводить не рекомендуется.
Основной препарат, эффективность которого в лечении гепатита С доказана, — это интерферон альфа (ИФα).
В настоящее время принята оптимальная схема монотерапии ИФ: разовая доза составляет 3 млн МЕ, ее вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Через 3 месяца необходимо исследовать РНК ВГС. Если результаты ПЦР положительные схему лечения меняют. Если же РНК не выявляется, лечение продолжают до 12 месяцев. Стойкий положительный ответ в этом случае регистрируется у 15-20% больных.
Оптимальная схема лечения хронического гепатита С в настоящее время — это комбинация ИФa и рибавирина.
Согласно рекомендации согласительной конференции Европейской ассоциации по изучению печени (1999), больным с впервые установленным диагнозом «хронический гепатит С» и показаниями к лечению необходимо назначать ИФa в комбинации с рибавирином следующими курсами:
в течение 6 месяцев - при генотипах 2 и 3;
в течение 6 месяцев - при генотипе 1 и низком уровне виремии;
в течение 12 месяцев - при генотипе 1 и высоком уровне виремии.
Стойкий положительный ответ при комбинированном лечении ИФa с рибавирином наблюдается в 40-60% случаев.
Суточная масса рибавирина составляет 1000-1200 мг в зависимости от массы тела.
В последние годы для повышения эффективности интерферона применяют пегилирование, которое заключается в присоединении к молекуле интерферона полиэтиленгликоля. В итоге образуется ПЭГ-интерферон, имеющий более длительный период полураспада. Предварительные данные свидетельствуют о большей эффективности такого лечения по сравнению с терапией интерфероном альфа.
Одним из наиболее перспективных пегилированных интерферонов является пегасис — ПЭГ-интерферон альфа-2а, соединенный с разветвленной молекулой полиэтиленгликоля. Существенными преимуществами препарата пегасис являются значительно лучшая переносимость и меньшая частота побочных реакций, ассоциированных с системным действием альфа-интерферона, что значительно улучшает качество жизни пациентов, получающих лечение по поводу хронического гепатита С. Кроме того, в отличие от других пегилированных интерферонов пегасис не требует существенной коррекции дозы в зависимости от функционального состояния почек, что делает препарат незаменимым у пациентов с сопутствующей хронической почечной недостаточностью.
Клиническая эффективность пегасиса оценена солидными широкомасштабными многоцентровыми рандомизированными исследованиями. Было показано, что частота доказанного ответа на лечение значительно превышает таковую по сравнению с «короткими» интерферонами как в схемах монотерапии, так и в сочетании с рибавирином. Особенно впечатляющими в этой связи являются результаты этиопатогенетической терапии с использованием пегасиса в сочетании с рибавирином у так называемой «трудной» категории пациентов, имеющих морфологические проявления цирроза печени, 1b-генотип вируса, высокую виремию: частота доказанного ответа на лечение у данной категории пациентов при использовании пегасиса в сочетании с рибавирином может составлять около 40%, у иных категорий пациентов этот показатель может превышать 75%, что ранее было практически немыслимым результатом.
Другие противовирусные препараты в лечении хронического гепатита С
Имеются данные, свидетельствующие о положительном действии таких препаратов, как ремантадин, урсодеоксихолевая кислота, пегилированные интерфероны, препараты глициризиновой кислоты, однако эта информация нуждается в дальнейшей проверке.
 |
| Предотвращение вирусной транскрипции и трансляции |
Хирургическое лечение
При констатации сформированного цирроза печени решают вопрос о целесообразности хирургического лечения.
Дальнейшее ведение
Детей с хроническими вирусными гепатитами постоянно наблюдают в амбулаторных условиях. После назначения лечения в стационаре контрольное обследование необходимо через 1 мес и далее каждые 3 мес в течение 1 года. Впоследствии, если состояние не ухудшается, показано диспансерное наблюдение каждые 6 мес. При необходимости проводят коррекцию лечения и назначают дополнительные обследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Борьба с хроническим гепатитом – трудная задача, которая должна решаться только специалистом, имеющим соответствующий опыт. Накопленные к настоящему времени сведения однозначно подтверждают, что проблема весьма актуальна не только для здравоохранения и медицины, но и для общества в целом.
Прогноз
При хронических вирусных гепатитах происходит многолетняя персистенция вируса-возбудителя, возможно сочетание с активным патологическим процессом. При хроническом гепатите В в течение 5-10 лет имеет место неуклонное снижение активности болезни; 10% больных освобождаются от вируса вследствие накопления антител к поверхностному антигену (анти-НВ5), при стойкой нормализации активности ACT и АЛТ наступает выздоровление. В 1-1,5% случаев формируется цирроз, а в остальных 89% возникает длительная ремиссия с носительством HBsAg. Хронический гепатит С течёт длительно, «мягко», без прекращения виремии в течение многих лет, с периодическим повышением активности трансаминаз и с весьма выраженной склонностью к фиброзированию
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
· ПЕДИАТРИЯ. НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО глава 47 «Хронические вирусные гепатиты»
· И. Г. Федоров, И. Г. Никитин, Г. И. Сторожаков; Статья «Хронический гепатит С: клиника, диагностика, лечение»; Медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач» #06/02.
· Буеверов А. О. Богомолов П. О. ; статья «ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С И ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ»; Журнал- «Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика»; Выпуск№ 1 / том 7 / 2014; страница 85
· Авторы: Буеверов А. О. Богомолов П. О. ; статья «ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В И ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ»; Журнал «Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика» Выпуск № 2 / том 6 / 2013; страница 210