Регрессионного анализа у взрослых осужденных

Показатель	Коэффициент β	Стандарт. ошибка β	Коэффициент bi	Стандарт. ошибка bi	Статистика Стьюдента	Уровень значимости (p-level)
a			-2,53	1,378115	-1,84	0,067
ППВ «дисфория», Х1	-0,212	0,054710	0,38159	0,098	-3,87	0,0001
Возраст, Х2	0,161843	0,054719	0,05984	0,02	2,958	0,003
ППВ «мимика», Х3	0,124	0,054002	0,38267	0,166	2,295	0,022
Смена наркотика, Х4	0,1331	0,055510	0,64120	0,266	2,405	0,017
Вес, Х5	0,181	0,055493	0,05785	0,018	3,25	0,001
Статья 105, Х6	-0,153	0,056931	-1,02	0,379	-2,69	0,007
Мотив рецидива, Х7	-0,156	0,054516	-0,73	0,2539	-2,86	0,004
Конформность, Х8	-0,079	0,054123	-0,38	0,259	-1,45	0,146
Полная семья, Х9	0,059	0,054371	0,28735	0,264	1,088	0,277

В группе взрослых осужденных выделены следующие факторы, влияющие на длительность ремиссии: дисфория в структуре первичного патологического влечения (ППВ «дисфория» – Х₁), возраст (Х₂), выраженность мимики в структуре первичного патологического влечения (ППВ «мимика» – Х₃), переход с одного наркотика на другой (смена наркотика – Х₄), вес испытуемого (Х₅), осуждение по ст. 105 (убийство – Х₆), наличие мотива рецидива (Х₇), конформность (Х₈), наличие полной родительской семьи (Х₉). По значению стандартизованных коэффициентов определяли, какие из факторов оказывали наибольшее влияние на длительность ремиссии. Такими факторами оказались дисфория в структуре первичного патологического влечения, вес, возраст осужденного, судимость по ст. 105 УК РФ, наличие мотива рецидива употребления наркотиков.

Анализ результатов, представленных в таблице 16, позволяет сделать следующие выводы. Построенная модель является адекватной, значение статистики Фишера равно F=2,657 (р<0,002). Регрессионный анализ в качестве факторов, влияющих на длительность ремиссии, выделил следующие: возраст первого употребления наркотиков (Х₁), возраст начала болезни (Х₂), наличие общения с асоциальными личностями (Х₃), наличие факта нарушения режима (Х₄), полная семья (Х₅), судимость по ст. 105 УК РФ (убийство), по ст. 111 УК РФ (умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего) (Х₆); факт суицида (Х₇), гипоопека (Х₈), ППВ «дисфории» (Х₉), ППВ «мимики» (Х₁₁), наличие мотива рецидива (Х₁₀), привлечение ранее к уголовной ответственности (Х₁₂), астеноневротический тип личности (Х₁₃).

Длительность ремиссии у несовершеннолетних была тем больше, чем позднее начиналось заболевание. Имели место факт общения несовершеннолетнего с асоциальными личностями, воспитание в неполной семье, раннее первое употребление наркотиков, наличие мотива рецидива, привлечение ранее к уголовной ответственности. Сочетание противоречивых показателей, по-видимому, обусловлено дифференцированным воздействием различных клинических, социальных и психологических факторов на психику подростка, когда переизбыток отрицательной информации приводит к осознанию вреда употребления наркотиков и возникновению внутренних «запретов», «табу» на их употребление, что в результате способствовало формированию более стойкой ремиссии. Длительность ремиссии снижалась, если подросток воспитывался в полной семье, но вид воспитания носил характер гипоопеки, подросток был судим по ст. 105 или 111 УК РФ, имели место суицидальные попытки, выраженный компонент мимики в структуре первичного патологического влечения, более поздний возраст первого употребления наркотиков. В данном случае отсутствовали факторы толерантности к девиантному поведению; и прием наркотика, минуя этап эпизодического употребления, переходил в постоянную форму с прогредиентным течением заболевания. Используя выделенные регрессионным анализом факторы, была создана модель, позволяющая по измеренным значениям выделенных факторов прогнозировать у осужденных длительность ремиссии.

В структуре выделенных факторов, кроме клинических, имело значение взаимообусловливающее сочетание социально-психологических показателей, оказывающих воздействие на формирование и длительность ремиссии при наркотической зависимости у осужденных. Это наличие дисфории (p<0,01), мимических реакций (p<0,02) в структуре первичного патологического влечения, ранний возраст начала употребления наркотиков (p<0,003), судимость по ст. 105, 111 УК РФ (p<0,01), вес, возраст на момент обследования, наличие мотива рецидива употребления наркотиков. Отсутствовала линейная зависимость раннего формирования наркотической зависимости и ряда факторов. Полная семья и позднее начало употребления наркотика не всегда в дальнейшем способствовали стойкой ремиссии, но в сочетании с другими факторами сопутствовали прогредиентному течению наркотической зависимости у подростков и взрослых. Создание математической модели прогнозирования длительности ремиссии при наркотической зависимости позволило оценить стойкость, качество ремиссии и своевременно назначать адекватные курсы профилактической терапии для предупреждения срывов и рецидивов.

Таким образом, в группе пациентов с аддиктивными формами девиантного поведения преобладали подростки в возрасте 17 лет. Среди биологических факторов, влияющих на формирование аддиктивного поведения, были наиболее значимы наследственная отягощенность при злоупотреблении алкоголем родителями обследуемых, органическим поражением головного мозга в раннем периоде развития у подростков. К неблагоприятным микросоциально-бытовым факторам относились неправильное воспитание по типу гипоопеки, противоречивые морально-этические семейные нормы поведения родителей, реакции протеста, возникающие в результате нарушения межличностных отношений, незанятость пациентов, криминальное референтное окружение. Как правило, осужденные до совершения правонарушений и преступлений вовлекались в аддикцию, быстро достигали максимальной дозы. Они демонстрировали высокий уровень дисфорических реакций и суицидального поведения в период употребления наркотиков.

При проведении катамнестических исследований через год клинически установлено формирование стойкой ремиссии у большинства обследованных, которые в дальнейшем прошли комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий. Стойкость ремиссии подтверждалась отсутствием срывов и рецидивов, в том числе с помощью выборочного ежемесячного тест-контроля на наличие наркотиков в моче. Отмечено, что хуже всего формирование ремиссии происходило у несовершеннолетних с полинаркотической зависимостью и у взрослых осужденных. Для них было характерно отсутствие твердых установок на жизнь без наркотиков, периодическое обострение психопатологической симптоматики, первичного патологического влечения, отсутствие установки на прекращение употребления наркотиков.

В местах лишения свободы, где практически исключен доступ к наркотикам, было организовано постоянное, длительное наблюдение за наркозависимыми лицами. Осуществлялся последовательный переход вынужденной ремиссии в терапевтическую стойкую ремиссию. Параллельно происходило обучение в общеобразовательной школе и трудовое обучение в ПТУ для получения профессии, формирования трудовых навыков, выработки новых социально приемлемых шаблонов поведения.

Предложенная многоэтапная система медико-психологических и социальных реабилитационных мероприятий позволяет комплексно решать проблемы реадаптации и ресоциализации. Применение дифференцированных лечебно-реабилитационных и социальных программ в пенитенциарных учреждениях в совокупности с охранительным режимом создает благоприятные условия для выработки длительной ремиссии у наркозависимых при полном исключении возможности употребления наркотика. В процессе работы с осужденными, больными наркоманией, большое внимание необходимо уделять социальной адаптации этих граждан после отбытия срока наказания, в начальный период их пребывания на свободе. Сочетание государственных социальных программ, активное участие неправительственных организаций, несомненно, даст положительный эффект на завершающем этапе реабилитации. Заключительным этапом реабилитации должно стать создание промежуточного реабилитационного центра для пребывания наркозависмых после освобождения, с проведением комплекса адаптационных и социальных программ, решением социальных вопросов, организацией обучения и трудоустройства.

ВЫВОДЫ

1. Показатели распространенности и заболеваемости наркоманией у осужденных пенитенциарной системы ГУФСИН России многократно превышают аналогичные показатели в общей популяции населения РФ и имеют тенденцию к росту. В динамике за 2005—2008 гг. отмечается рост показателей распространенности наркоманий среди осужденных – прирост составляет 31,0 % (с 12 881,0 до 16 898,2 на 100 тысяч осужденных); у несовершеннолетних за этот период прирост впервые выявленной заболеваемости составляет 34,0 % (с 11 136,4 до 14 960,0 на 100 тысяч осужденных соответственно). В общей структуре заболеваемости в пенитенциарных учреждениях Кемеровской области психические расстройства занимают ведущее положение (37,3 %). Среди психических расстройств на первом месте – наркомании (39,7 %), на втором – алкоголизм (16,7 %). В структуре впервые выявленной заболеваемости на первом месте также наркомании (39,4 %), на втором – алкоголизм (17,4 %).

2. У осужденных выявлена связь наркотической зависимости с видом преступной деятельности: у несовершеннолетних преобладают насильственные преступления против личности (ст. 105 – убийство и ст. 111 УК РФ – умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего) – 62,7 %; у взрослых – корыстные преступления, связанные с добыванием средств для получения наркотиков (ст. 158 УК РФ) – 33,9 % и их незаконным оборотом (ст. 228 УК РФ) – 16,6 %.

3. Ведущими социально-психологическими факторами формирования наркотической зависимости у осужденных являются неполная родительская семья (72,0 %), нарушенные межличностные отношения, включая дефицит родительской эмпатии, воспитание по типу гипоопеки или безнадзорности (44,7 %), общение с асоциальными и ранее судимыми личностями (70,6 %). У подростков, зависимых от опиоидов, наиболее высока частота употребления наркотиков среди родственников (23,5 %). В генезе формирования наркотической зависимости у несовершеннолетних и взрослых преобладают гедонистические мотивы.

4. Выявлен высокий уровень коморбидной психической патологии у зависимых от наркотиков взрослых осужденных и подростков.

4.1. Диагноз коморбидной психической патологии в виде органического расстройства смешанного генеза (30,0 %), расстройств личности (9,3 %) и умственной отсталости (14,7 %) установлен у 54,0 % несовершеннолетних осужденных, зависимых от наркотиков. У зависимых от каннабиноидов и опиоидов несовершеннолетних преобладает органическое расстройство смешанного генеза (30,7 и 35,2 %); у несовершеннолетних осужденных с полинаркотической зависимостью органическое расстройство смешанного генеза диагностировано в 24,3 %, умственная отсталость – в 22,0 %.

4.2. У взрослых осужденных, зависимых от опиоидов (40,9 %), диагностируются органическое расстройство смешанного генеза (27,8 %), расстройства личности (9,7 %) и умственная отсталость (3,4 %).

5. Изменение иммунологических и гематологических показателей отражает развитие латентного воспалительного процесса, иммунологической недостаточности, которые в определенной степени влияют на характер течения ремиссии у осужденных с наркотической зависимостью. Клинические признаки иммунологической недостаточности в виде инфекционного или аллергического синдромов имеются у 47,2 % осужденных, причем треть случаев сопряжена с вирусными гепатитами. Уровень кортизола выше, а интерлейкина-2 ниже в группе взрослых осужденных, что отражает более выраженные, стойкие патогенетические нарушения систем психофизиологической адаптации.

6. Кластерный анализ результатов экспериментально-психологического исследования подростков выявил неоднородность изучаемого контингента и позволил сформировать паттерны личностных характеристик и поведенческих особенностей несовершеннолетних правонарушителей, отбывающих срок наказания в воспитательной колонии: «демонстративно-ипохондричных», судимых за грабеж; «личностно-дисгармоничных», большинство которых судимо за убийство; «социально-дезадаптированных», совершавших преступления, связанные с умышленным причинением тяжкого вреда здоровью, к которым применялись принудительные меры медицинского характера по поводу наркологических расстройств; «тревожно-импульсивных», наиболее часто судимых за разбой и умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее смерть пострадавшего (за кражу были судимы подростки всех групп). В актуальном эмоциональном состоянии несовершеннолетних, отбывающих срок наказания в условиях колонии, доминировали склонность к тревоге и болезненная реакция на замечаемые отрицательные сигналы в сочетании с высокой потребностью во внимании, признании и демонстративном поведении.

7. Особенностью ремиссии наркотической зависимости в пенитенциарных условиях является её вынужденный характер, связанный с отсутствием доступа к наркотикам. Клиническая динамика становления ремиссии у осужденных имеет этапный характер. На начальном этапе (абстинентный синдром) доминирует первичное патологическое влечение на фоне полиморфной психопатоподобной симптоматики с выраженностью дисфории и мимических реакций. На втором этапе (постабстинентный синдром) происходят снижение остроты проявлений патологического влечения и аффективных нарушений, сглаживание психопатоподобной симптоматики. В отдаленном периоде формируется третий этап с затяжным волнообразным течением, доминированием астенической и ипохондрической симптоматики, дисфорическими эпизодами, частыми приступами обострения первичного патологического влечения и выраженной анозогнозией.

8. Ведущую роль в процессе достижения стойких ремиссий при наркотической зависимости у несовершеннолетних и взрослых осужденных в условиях пенитенциарной системы играет степень выраженности психопатологических симптомов – аффективных нарушений и дисфорических эпизодов в структуре первичного патологического влечения к наркотику, личностных особенностей (астеноневротический или гипертимный тип акцентуации характера), длительности и тяжести абстинентного синдрома. У осужденных на этапе течения абстиненции более характерны выраженные психопатологические симптомы, чем соматовегетативные.

9. При вынужденной ремиссии происходит сублимация первичного патологического влечения к наркотикам в викарные формы аддиктивного поведения: чифиризм (наиболее интенсивный вариант викарного злоупотребления, являющийся токсикологической и психопатологической характеристикой трансформации патологического влечения к наркотикам), немедицинское употребление анальгетиков и транквилизаторов.

9.1. Для зависимых от опиоидов характерна субстанционная форма аддиктивного поведения в виде поиска и употребления анальгетиков, прочих медицинских препаратов (41,2 %) либо употребления отвара крепкого чая (чифира) – в 11,8 %.

9.2. При полинаркотической зависимости субстанционная форма аддиктивного поведения проявляется в переходе на употребление чифира (43,9 %) либо поиске и попытках употребления лекарственных препаратов.

9.3. У взрослых осужденных, зависимых от опиоидов, картина викарных форм в целом напоминает показатели в группе несовершеннолетних осужденных, зависимых от опиоидов. Ведущей формой является субстанционная (59,1 %) – поиск и попытки употребления лекарственных препаратов (36,6 %) и чифира.

9.4. Немедицинское употребление анальгетиков, транквилизаторов, превышающее среднетерапевтические дозы, сопровождающееся выраженной поисковой активностью, характеризуется протрагированным характером абстинентного синдрома (до 7—10 дней), затяжным ремиттирующим характером течения постабстинентного периода, преобладанием психопатологического компонента над соматовегетативным.

9.5. Для несовершеннолетних осужденных, зависимых от каннабиноидов, наиболее характерны несубстанционные викарные формы аддиктивного поведения: трудоголизм (24,0 %), творческие увлечения (18,7 %).

10. В результате клинико-математического регрессионного анализа симптоматики формирования и течения наркотической зависимости в условиях пенитенциарных учреждений создана модель прогнозирования длительности ремиссии у осужденных. В структуре выделенных факторов, кроме клинических, имеет значение взаимозависимое сочетание клинико-психологических показателей, оказывающих воздействие на формирование и длительность ремиссии: дисфорическая симптоматика (p<0,001), мимическое невербальное сопровождение первичного патологического влечения к ПАВ (p<0,022), ранний возраст начала употребления наркотиков (p<0,003), судимость по ст. 105, 111 УК РФ (p<0,007), вес и возраст на момент обследования, наличие мотива рецидива употребления наркотиков. Выявление признаков иммунологической недостаточности (p<0,05) и высокого уровня агрессивности (p<0,003) использовано для разработки экспресс-метода прогноза стойкости ремиссии.

10.1. Среди факторов, влияющих на длительность ремиссии у несовершеннолетних, имеют значение следующие: возраст первого употребления наркотиков, возраст начала болезни, общение с асоциальными личностями, нарушения режима, судимость по ст. 105, 111 УК РФ (убийство, умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего), суицидальная попытка в анамнезе, гипоопека в родительской семье, дисфория и мимические реакции в структуре первичного патологического влечения, наличие мотива рецидива употребления наркотиков, правонарушения в прошлом, тип акцентуациихарактера.

10.2. Отсутствует линейная зависимость ряда факторов и раннего формирования наркотической зависимости. Полная семья и позднее начало употребления наркотика не обязательно в дальнейшем способствуют стойкой ремиссии, но в сочетании с другими факторами сопутствуют прогредиентному течению наркотической зависимости у подростков. Длительность ремиссии снижается, если вид воспитания носил характер гипоопеки, несовершеннолетний судим по ст. 105 или 111 УК РФ, отмечались суицидальные попытки в анамнезе, выражена симптоматика мимического сопровождения в структуре первичного патологического влечения к ПАВ.

10.3. Длительная ремиссия прогнозируется у подростков с низким уровнем агрессивности и астеноневротическом типом личности, отсутствием судимости за насильственные преступления против личности по ст. 105, 111 УК РФ. Наиболее проблемными в плане достижения стойкой ремиссии являются подростки с возбудимым и неустойчивым типами акцентуации характера, агрессивными формами поведения и влиянием асоциальных лиц в преморбиде.

11. Специфика условий пенитенциарных учреждений позволяет проводить терапевтические и реабилитационные мероприятия в полном объеме и на протяжении длительного периода. Разработанные с учетом пенитенциарных условий комплексные программы терапии и реабилитации включают терапевтические, образовательные, социальные, психологические блоки и профессиональное обучение в системе замкнутого цикла. Одновременное применение индивидуальных и групповых форм психотерапевтической работы с использованием гештальтерапии, когнитивно-поведенческой, позитивной и клиент-центрированной психотерапии позволяет добиться стойкой ремиссии. Применение разработанных программ позволило сформировать ремиссию у несовершеннолетних осужденных в 89,5 % случаев; у взрослых осужденных с учетом тяжести и длительности течения наркотической зависимости стойкая ремиссия сформирована в 55,8 %. За период отбывания срока наказания срывы и рецидивы у несовершеннолетних не наблюдались, у взрослых – имели место в 1,6 % случаев. Для завершающего этапа реабилитации необходимо создание специализированных центров постпенитенциарной реабилитации освобождающихся.