У несовершеннолетних и взрослых осужденных

Несовершеннолетние с полинаркотической зависимостью также преимущественно употребляли опиоиды, что подтверждалось сходством динамики абстиненции. У несовершеннолетних, зависимых от опиоидов, чаще отмечались боли в суставах, мышцах, животе, мышечные спазмы и беспокойство. Длительность течения составляла 6 дней и более. В группе лиц с полинаркотической зависимостью все эти симптомы имели тенденцию к затяжному течению. У взрослых осужденных с длительным течением наркотической зависимости продолжительность абстинентного синдрома более 6 дней составляла 53,8 % случаев. С помощью однофакторного дисперсионного анализа выявлены статистически значимые различия в длительности синдрома отмены в исследуемых группах. Средняя длительность синдрома отмены при прекращении употребления каннабиноидов у несовершеннолетних составляла 4,3 дня; у подростков, прекративших внутривенное употребление опиоидов, средняя длительность абстинентного синдрома – 6,4 дня. Наибольшая длительность синдрома отмены у взрослых осужденных – 8,9 дня и у несовершеннолетних с полинаркотической зависимостью – 8,7 дня. Следовательно, наименьшая продолжительность абстинентного синдрома была у несовершеннолетних, зависимых от каннабиноидов.

Были выделены основные этапы динамики психопатологических расстройств в период ремиссии зависимости от наркотиков у несовершеннолетних, совершивших различные преступления.

Первый этап – острых абстинентных расстройств (абстинентный синдром). При аресте прекращался прием наркотических веществ и отсутствовала возможность их приобретения. В период до 3 суток развивалась клиника абстинентного синдрома. Этот период, отличающийся остротой развития клинических симптомов и быстрой динамикой, наиболее тяжело переживался подростками и был связан как с психическими, так и соматическими симптомами. Для подростков, зависимых от каннабиноидов, он протекал более легко и кратковременно: в клинической картине преобладали вялость, анорексия, вегетативная лабильность. Продолжительность в большинстве случаев до 4 дней. У подростков, зависимых от опиатов, чаще отмечались боли в суставах, мышцах, животе, мышечные спазмы и беспокойство. Длительность течения – 6 дней и более. В группе с диагнозом полинаркомании все эти симптомы имели тенденцию к затяжному течению.

Второй этап – постабстинентных расстройств (постабстинентное состояние) характеризовался сглаживанием острых симптомов абстиненции и преобладанием психопатологических симптомов. В клинической картине преобладала психопатоподобная симптоматика с быстрой истощаемостью аффективных вспышек и преобладанием астенической и ипохондрической симптоматики. Аффективная лабильность и пониженное настроение, как правило, уровня cубдепрессии, без оформления в клинику классической депрессии. В определенной мере сложность динамики была связана с наличием психогенных факторов: влиянием судебно-следственной ситуации, необходимостью социальной адаптации к нормам криминальной субкультуры. Длительность течения до 1 месяца.

Третий этап – период ремиссии наркотической зависимости (длительность 1—3 года с волнообразным течением). Особенно наглядно это проявлялось в отдаленном периоде ремиссии, когда существовала возможность длительного динамического наблюдения. Отмечались выраженные стойкие изменения личности, которые прослеживались на фоне длительного отказа от наркотиков и сохранялись в течение длительного времени после систематического потребления наркотика (до 1 года и более). Преобладали вялость, отсутствие побуждений к действию, уход во внутренний мир, снижение внимания, нарушение долговременной памяти и психомоторных функций до апатоабулического состояния. Таким образом, ведущим синдромом в отдаленном периоде ремиссии была астеноипохондрическая симптоматика с вялостью, апатией и периодическим обострением патологического влечения к наркотикам.

У осужденных отмечался низкий уровень осознания болезни на протяжении всех этапов течения ремиссии вплоть до анозогнозии (49,3 %) и формальной критики (26,0 %). При анализе по группам была наиболее выражена анозогнозия у зависимых от каннабиноидов – 53,3 %; поверхностная критика было наименее выражена в группе полинаркоманий. Самым характерным показателем являлось достоверное преобладание открытого стремления к потреблению наркотиков (19,5 %) у лиц с полинаркотической зависимостью. Характерны следующие механизмы психологической защиты: вытеснение – 7,0 %, рационализация – 16,0 %. У большинства осужденных отсутствовали мотивы прекращения употребления наркотиков – до 85,0 % в группе с полинаркотической зависимостью. Они прекращали употреблять наркотики только в ситуации вынужденного воздержания, при аресте.

Наиболее выраженными психические нарушения у осужденных были на высоте абстинентных состояний в первые 3 дня и в ранней стадии постабстинентного периода. В дальнейшем они постепенно становились менее интенсивными, и состояние компенсации или субкомпенсации констатировалось на 12—15-й день лишения наркотика (опиаты). Начало стабилизации психического состояния с минимальной выраженностью психопатологических симптомов отмечалось при продолжительности воздержания от приема наркотиков не менее 2—3 месяцев. Симптомы дисфории составляли «психопатологический фон», на котором развивались или усиливались иные психические расстройства (например, ипохондрические). Таким образом, дисфория выступала в роли маркера психического состояния. Психопатические (психопатоподобные) расстройства в абстинентном периоде проявлялись в первую очередь повышенной возбудимостью с выраженной наклонностью к конфликтам.

Синдром отмены наркотиков имел отличия по группам. В структуре абстинентного синдрома у подростков с полинаркотической зависимостью преобладали тревога и беспокойство – 59,3 %, расстройства ЖКТ – 52,0 % (также выраженные при зависимости от опиоидов), аффективные нарушения – 19,5 %. Алгические симптомы (боли в мышцах, суставах, в области живота) – 36,7 %; анорексия – 36,7 %. Для группы подростков с зависимостью от опиоидов были характерны дисфорические состояния – 41,2 % и депрессивная симптоматика – 23,5 %. Компульсивный характер патологического влечения выражен у подростков, зависимых от опиоидов (55,9 %), и у подростков с полинаркоманией (58,5 %). Обсессивное влечение преобладало у зависимых от каннабиноидов (34,7 %). Диссомнические расстройства выражены во всех трех группах, но преобладали при полинаркотической зависимости – 68,3 % (наркофильные сновидения – 26,8 %; нарушения засыпания – 12,2 %).

Причиной синдрома отмены в 76,0 % случаев была ситуация вынужденного воздержания при отсутствии наркотиков. У несовершеннолетних, зависимых от каннабиноидов, в 72,0 % случаев мотивом прекращения употребления наркотиков была ситуация ареста и прекращения доступа к наркотикам, при полинаркомании – 85,4 %. Стремление прекратить употребление наркотиков отмечалось только в 4,0 % случаев у зависимых от каннабиноидов, у зависимых от опиоидов – в 20,6 %, при полинаркоманиях – в 12,2 %. Несовершеннолетними отмечалось, что лечение по поводу наркомании до осуждения проводилось лишь в 20,0 % случаев. Наиболее часто ремиссия наступала после пребывания в местах лишения свободы.

При анализе по группам четко просматривается, что в большинстве случаев ремиссии наступали после помещения в колонию: в 48,0 % – у зависимых от каннабиноидов, в 50,0 % – у зависимых от опиоидов и в 46,3 % – при полинаркомании. Редкие и короткие ремиссии отмечались на свободе после лечения у несовершеннолетних, зависимых от опиоидов (5,9 %), при полинаркотической зависимости – в 9,8 % случаев.

Психотические эпизоды отсутствовали. Для несовершеннолетних, зависимых от опиоидов, затяжные состояния обострения патологического влечения отмечались в 37,0 % случаев, при полинаркоманиях – в 59,0 %. Клиническая картина характеризовалась облигатными и факультативными признаками с длительным, волнообразным течением продолжительностью 1—3 месяца. В единичных случаях отмечено дальнейшее развитие ипохондрических реакций с волнообразным течением и периодическим ухудшением состояния. При полинаркотической зависимости отмечались стойкие и затяжные психопатоподобные состояния с дисфорическим фоном настроения, тревогой, бессонницей и выраженной поисковой активностью наркотиков или их заменителей. Продолжительность от нескольких дней до 1—2 месяцев. Сохраняющиеся психопатологические симптомы затрудняли социальную адаптацию несовершеннолетних и требовали постоянного внимания со стороны медицинского и другого обслуживающего персонала. Выраженность симптомов анозогнозии затрудняла своевременное обращение за медицинской помощью и способствовала затяжному течению. Клиническая картина усложнялась аффективными вспышками, выраженными нарушениями сна и периодическим обострением патологического влечения к наркотикам, которое маскировалось раздражительностью, обострением психопатоподобной симптоматики, нарушениями поведения, шантажно-демонстративными угрозами и поступками. Астенические состояния представляли наиболее универсальные (в биологическом и социальном смысле) формы реагирования, встречаясь как в период постабстинентных расстройств, так и в течение отдаленного этапа ремиссии.

Таким образом, в клинической картине длительной ремиссии наркотической зависимости у несовершеннолетних осужденных выделены три основных этапа течения психопатологических расстройств. На начальном этапе (абстинентный синдром) доминировало первичное патологическое влечение на фоне полиморфной психопатоподобной симптоматики. На втором этапе (постабстинентный синдром) характерны снижение остроты проявлений патологического влечения и появление аффективных нарушений, сглаживание психопатоподобной симптоматики. В дальнейшем наблюдается этап отдаленных психических расстройств с затяжным волнообразным течением астенической и ипохондрической симптоматики.

Установлено наличие специфической криминальной субкультуры, которая в последнее время столь широко распространилась в современном обществе, что подчас трудно вычленить ее в языке, литературе, музыке, обыденной жизни. Сформировался комплекс характерных признаков криминальной общности – свой язык, обычаи и ритуалы, фольклор, музыкальные и художественные произведения, деление на касты и группы, иерархия подчинения. Также значимо формирование особых отношений и законов для осужденных (ритуалы и табу, преступные обычаи).

Исходя из социальных условий, характерных личностных особенностей для представителей «касты» (группы осужденных, разделенных по традициям криминальной среды), существуют различия клинических проявлений психических расстройств. В то же время развитие психических расстройств может влиять на разделение осужденных и способствовать переходу человека в другую касту (например: «числится за психиатром», «за бригадиром»). Осужденные с умственной отсталостью легко попадали в касту «отверженных» в силу своей неспособности критично оценивать особенности «тюремной» жизни.

Весьма разнообразны и довольно специфичны обсессивно-фобические расстройства в среде заключенных: страх «замастоваться», т. е. при общении с «обиженными» (наиболее низкая социальная группа осужденных) попасть в их касту; распространены туберкулофобия, канцеро- и ульцерофобии; бред загрязнения от осужденного из касты «отверженных» с последующей гетеро- или аутоагрессией.

Татуировки отражают особенности личности, ее внутренний мир, поведенческие реакции. Наиболее часто татуировки имеются у неоднократно судимых (особенно судимых в несовершеннолетнем возрасте и начинающих отбывать срок наказания в воспитательных колониях), среди нарушителей режима содержания, лидеров группировок (т. н. «блатных», «отрицаловки») и у личностей с психическими аномалиями. Наибольшее количество татуировок характерно для несовершеннолетних, зависимых от опиоидов, и с полинаркоманией, причем их содержание отражает более выраженную криминализацию осужденных. У них более ярко выражены агрессивные тенденции в содержании надписей и рисунков, а также криминальный смысл и содержание рисунков. Для значительной части взрослых осужденных не было характерно нанесение татуировок или они были единичны и не отражали наркотическую тематику, а несли иную смысловую нагрузку, чаще уголовного содержания. Татуировка в виде шприца, как правило, встречалась в сочетании с игральными картами, ножом, некоторыми другими символами («бардак – вот что нас губит», «решил вести преступный образ жизни»). Наиболее характерно нанесение множественных татуировок у осужденных с расстройствами личности. Более редкое использование криминальной аббревиатуры и жаргона, несомненно, отражает изменения, происходящие в криминальной субкультуре.

В большинстве случаев агрессивное и аутоагрессивное поведение у подростков отмечалось до лишения свободы, в состоянии дезадаптации происходила активация ранее существовавших форм реагирования. В наших наблюдениях у 87,0 % подростков агрессивные и аутоагрессивные формы поведения отмечались до совершения преступления (Семке В. Я. и др., 2004).

С целью психопатологического и социально-психологического анализа взаимосвязи личностных черт подростков с разными формами девиантных реализаций в условиях пенитенциарного учреждения было проведено исследование личностных особенностей несовершеннолетних правонарушителей мужского пола с разными формами зависимости от ПАВ. При психологическом исследовании установлено, что повышение демонстративности, эмоциональной лабильности свидетельствовало об «истероидном» варианте реагирования с тенденцией к психологической защите по типу вытеснения, которое проявлялось полным «отсутствием» проблем и конфликтов. Корреляционный анализ анамнестических данных и результатов теста Басса–Дарки показал, что биографические данные несовершеннолетних правонарушителей достоверно значимо коррелировали со всеми формами агрессивных и враждебных реакций. Корреляционный анализ Hand-test´а с анамнестическими данными несовершеннолетних правонарушителей выявил достоверно значимую корреляцию между клиническими признаками, определяющими ключевые симптомы патологического влечения, состоянием синдрома отмены и психологическими параметрами, характеризующими психопатологическое и агрессивное поведение.

Для более детального изучения индивидуальных проявлений, аффективных и поведенческих особенностей в условиях пенитенциарного учреждения результаты тестирования, полученные с применением методики многостороннего исследования личности, были подвергнуты кластерному анализу. Наиболее информативным оказалось разделение всей когорты обследуемых на 4 группы соответственно кластерам, сформированным значениями ведущих шкал теста ММРI (достоверность различий между кластерами была подтверждена дисперсионным анализом) (рис. 4).

Рис. 4. Усредненные личностные профили групп несовершеннолетних правонарушителей соответственно 4 кластерам, сформированным значениями ведущих шкал теста MMPI

Статистический анализ результатов экспериментально-психологического обследования подростков, отбывающих срок наказания в воспитательной колонии, позволил выделить паттерны личностных характеристик, представляющие группы несовершеннолетних правонарушителей. В первой группе «демонстративно-ипохондричных» доминировали правонарушители, отбывающие наказания за грабеж. В группе «личностно-дисгармоничных» подростков большинство было судимо за убийство. Третья группа «социально-дезадаптированных» подростков совершали преступления, связанные с умышленным причинением тяжкого вреда здоровью, к ним применялись принудительные меры медицинского характера по поводу наркологических расстройств. Четвертая группа «тревожно-импульсивных» подростков наиболее часто была судима за разбой и умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, в том числе повлекшее смерть пострадавшего. За кражу были судимы подростки всех групп.

В патогенных подростковых группах, формирующихся в условиях пенитенциарного учреждения, у осужденных легко возникали архаические аффекты с агрессией или аутоагрессией, истерическими защитными реакциями, а страх и тревога возникали не как проявление расстройств эмоциональной сферы, а реактивно, ситуационно. Данное положение можно объяснить условиями пенитенциарного учреждения. Необходимость жить по расписанию, выполнять распоряжения, подчиняться режиму, субъективные ощущения неволи, бесправности, жалости к себе формировали у осужденных психастенические черты, особенности взаимоотношений – истероидные, демонстративные реакции.

В местах лишения свободы находятся осужденные, которых можно классифицировать по разным признакам: по возрастному цензу, по направленности преступлений, по половому признаку и т. д. Особый интерес вызывают осужденные, которые совершили преступления, связанные с употреблением наркотиков, состоянием опьянения или абстинентным синдромом.

Одним из проблемных моментов является прекращение назначения и проведения наркологической экспертизы, и патология в виде алкоголизма и наркомании на этапе следствия юридически практически не устанавливается и не отражается в уголовных делах. Проведенная экспертиза несовершеннолетним была назначена еще до отмены принудительного лечения, в настоящее время таких случаев практически нет. Подросткам наркологическая экспертиза назначалась и проводилась в единичных случаях (3,3 %). После отмены принудительного лечения от наркомании и алкоголизма (в 2003 г.) наркологическая экспертиза для лиц, совершивших преступления, практически не проводится. Исключение составляют редкие случаи проведения комплексной судебно-психиатрической экспертизы с участием врачей психиатров-наркологов.

Среди взрослых осужденных зафиксировано наибольшее число лиц, проходивших наркологическую экспертизу после совершения преступления (88,1 %), до отмены принудительного лечения от наркомании (табл. 11).

Таблица 11