К практическому (семинарскому занятию)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Имени А.А.Богомольца

«Утверждено»

На методическом совещании

Кафедры педиатрии № 2

Заведующий кафедрой

Профессор А.П. Волосовец ____________

«____» ___________________ 2009 г.

Протокол № _____

«____» _________________2010 г.

Протокол № _____

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы студентов при подготовке

К практическому (семинарскому занятию)

Учебная дисциплина	Педиатрия
Модуль № 3	Болезни системы крови и эндокринной системы у детей
Тематический модуль № 10	Болезни системы крови у детей
Тема занятия	Гемобластозы у детей.
Курс
Факультет	2 медицинский

Киев-2009

1. Актуальность темы: Злокачественные опухоли кроветворной и лимфатической систем являются одной из важнейших проблем современной медицины в связи с тенденцией к повышению заболеваемости детского и взрослого населения. Лейкозы среди злокачественных опухолей у детей занимают первое место. Актуальность темы обусловлена также несовершенством терапии гемобластозов на современном этапе.

2. Конкретные цели :

· Знать основные звенья патогенеза лейкозов и лимфом;

· классифицировать острые лейкозы согласно морфологических, цитохимических и иммунофенотипических критериев; знать классификацию лимфом;

· трактовать обнаруженные симптомы и синдромы, результаты лабораторных и инструментальных исследований у больных на острый и хронический лейкозы, лимфомы;

· составлять план лечения детям с разными вариантами острых и хронических лейкозов и лимфом.

3. Базовые знания:

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
1. Нормальная анатомия	Знание анатомических особенностей органов кроветворной и лимфатической систем: а) размещение и свойства лимфатических узлов, селезенки, тимуса у детей разного возраста; б) особенности строения и размещения костного мозга у детей разного возраста.
2. Нормальная физиология	Знание физиологических особенностей кроветворной системы: а) периферической крови; б) костного мозга; в) лимфатической системы; г) нормальной гемограммы; Д) нормальной миелограммы у детей.
3. Биология и генетика	Значение генетических факторов для развития патологии кроветворной системы
4. Основы ухода за детьми	Уход за ребенком, больным на гемобластоз, в фазе нейтропении, на фоне терапии.
5. Гистология и эмбриология	Знание особенностей эмбрионального кроветворения, лимфатической системы; морфология клеток периферической крови, костного мозга, особенностей возрастного строения лимфатических узлов.
6. Пропедевтика терапии и педиатрии	Знание соответствующих методик обследования ребенка с заболеваниями кроветворной системы.

4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

Содержание занятия

Гемобластозы у детей.

Гемобластозы - злокачественные опухоли кроветворной и лимфатической систем с очагами экстрамедулярного и экстралимфоидного метастазирования.

Этиология

Среди этиологических факторов, которые содействуют развитию опухолевого процесса у детей, имеют место вирусная теория, теория эндогенного канцерогенеза, радиационного влияния, генетическая и клоновая теории. Дисбаланс пролиферации и дифференциации бластных клеток костного мозга, который возникает в одной клетке, приводит к накоплению клонами лейкозных клеток, которые распространяются гематогенным и лимфогенным путем в разные органы и ткани.

Патогенез

Согласно клоновой теории, лейкозы возникают из одной клетки, в которой под воздействием канцерогенных факторов возникает мутация и накопление опухолевой массы сначала в костном мозге, потом гематогенным путем возникает распространение в разные органы и ткани. В результате опухолевой прогрессии подавляются эритропоэз, тромбоцитопоэз и лейкопоэз, возникают анемический, геморрагический и пролиферативный синдромы. В динамике заболевания, в случае опухолевой прогрессии, возникают резистентные к терапии клоны лейкемических клеток.

ФАБ-классификация острых лейкозов у детей (Франция, Америка, Британия)

Лимфоидные варианты:

L1 - В- и Т-линейный тип (микроформы бластных клеток составляют больше чем 90%);

L2 - В- и Т-линейный тип (мезоформы бластных клеток составляют больше чем 50%);

L3 - В-линейный тип лимфомы Беркитта ( большие клетки с вакуолей в цитоплазме)

Миелоидные варианты:

М0 - миелобластный с минимальным дифференцированием;

М1 - миелобластный без вызревания;

М2 - миелобластный с вызреванием;

М3 - промиелоцитарный;

М4 - миело-моноцитарный;

М5 - моноцитарный;

М6 - эритромиелоз (эритроцитарный);

М7 - мегакариобластный (мегакариоцитарный)

Цитохимические маркеры бластных клеток:

положительная реакция на миелопероксидазу, на липиды ( с суданом черным В) в миелоидных клетках, крупно гранулярная реакция на гликоген в лимфоидных клетках.

Иммунологические варианты острой лимфобластной лейкемии

Вариант	Маркеры	Цитогенетика
Ранний пре-В	CD10, CD19,elg, Slg	t(4;11)
Общий ГЛЛ	CD10,CD19,Clg`,Slg	t(9;22)
Пре-В	CD10,CD19,Clg, Slg	t(9;22),t(4;11);t(1;19)
В	CD7, сCD3	t(8;14),t(8;22),t(2;8)
Пре-Т	CD7,сCD3	14q 11
Т	CD1,CD3,CD4,CD7,CD8	7q 34

Клиника острого лейкоза.

Основными синдромами острого лейкоза являются пролиферативный (гипер пластический), анемический, геморрагический и интоксикационный.

Пролиферативный синдром возникает в результате опухолевого роста сначала в костном мозге, а затем путем гематогенного метастазирования распространяется в разные органы и ткани. Ранним симптомом у детей являются осалгии и артралгии, генерализированное увеличение лимфатических узлов, для Т-клеточных форм характерно увеличение тимуса, гепатолиенальный синдром, опухолевые образования в области плоских костей - ребер, черепа; поражение центральной нервной системы (нейролейкоз), увеличение слюнных или слезных желез, легких, половых органов, почек, кожи и др..

Анемический синдром возникает в результате замены костного мозга опухолью и притеснения нормального гемопоэза, иногда возможна кровопотеря. Клинические проявления - бледность кожи и слизистых, слабость, тахикардия, систолический шум, головокружение.

Геморрагический синдром - наличие разной выраженности геморрагической сыпи на коже - петехий, экхимозов, экстравазатов, кровоизлияния, кровотечения из слизистых оболочек - носовые, маточные, из десен, кишечные и др.

Интоксикационный синдром - лихорадка, снижение аппетита, вялость, обусловленные инфекционными факторами, опухолевым распадом и др.

Хронический миелолейкоз - опухоль кроветворной ткани, морфологическим субстратом которой являются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты. Выделяют взрослую и ювенильную формы хронического миелолейкоза. Ювенильный тип по последним данным ВООЗ относят к МДС (миело-диспластическому синдрому). Он встречается у детей младшего возраста, характеризуется наличием анемического, геморрагического, пролиферативного и интоксикацийного синдромов, иногда имеет место аллергическая сыпь. В анализе крови нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом к промиелоциту, иногда миелобластов, ускоренная СОЕ. В культуре клеток определяется высокое содержание фетального гемоглобина.

Взрослый тип длительно протекает субклинически, иногда увеличение селезенки или гиперлейкоцитоз обнаруживаются при плановом обследовании. В период акселерации у ребенка отмечается слабость, бледность, увеличение размеров живота, выражена спленомегалия, иногда увеличение лимфатических узлов. В анализе крови - нормохромная анемия, гиперлейкоцитоз со сдвигом к миелобластам, эозинофильно-базофильная ассоциация (умеренное повышение количества эозинофилов и базофилов), ускоренная СОЕ. В костном мозге выражена миелоидная реакция. При цитохимическом исследовании снижена активность щелочной фосфатазы; при хромосомном исследовании обнаруживается Ph-хромосома (филадельфийская). Лечение проводят химиопрепаратами (бусульфан, миелосан, гидрооксимочевина, гливек (иматиниб), интерферон, иногда трансплантацию аллогенного костного мозга. В случае развития бластного криза (иногда трактуют как трансформацию в острый лейкоз) лечение проводят по протоколам лечения острых лейкемий.

Диагноз

У больного гемобластозом необходимо провести такой комплекс обследований:

· Физикальное обследование органов и систем.

· Общий развернутый анализ крови.

· Обязательными диагностическими мероприятиями является пункция костного мозга со следующим цитологическим, цитохимическим, иммуноцитологическим и цитогенетическим/молекулярно-генетическим исследованием лейкемических (бластных) клеток. Параллельно морфологические исследования проводятся также на бластных клетках периферической крови. Диагноз острого лейкоза достоверный при наличии 25-30% и больше бластных клеток в миелограмме.

У детей с неходжкинскими лимфомами наличие больше 5% опухолевых клеток в костном мозге свидетельствует о лейкемизации опухолевого процесса.

· У детей с лимфомой необходима биопсия лимфатического узла с патоморфологическим, цитологическим, цитохимическим, иммуноцитологическим исследованием клеток опухоли.

· Анализ спинномозговой жидкости - при остром лейкозе для определения наличия поражения ЦНС и группы риска; при лимфомах - для определения стадии в случае неходжкинских лимфом. Обязательным является цитологическое изучение клеток центрифугированного ликвора.

· ЭКГ, сонография с определением сократительной функции миокарда.

· ЭЭГ.

· Биохимическое исследование крови для оценки функции почек, печени ; при подозрении на лимфому - исследования ЛДГ (лактатдегидрогеназы), мочевины.

· Коагулологические тесты.

· Исследование на инфекции (вирусы гепатитов В, С, и других, ЦМВ, вирусы герпеса, бактериологическое обследование).

· осмотр глазного дна.

· УЗИ почек.

· КТ органов грудной и брюшной полости, при необходимости КТ головного мозга.

Ургентной помощи во время постановки диагноза могут требовать больные Т-клеточным лейкозом или неходжкинской лимфомой в результате развития синдрома ВПВ или трахеокомпрессии. При большой опухолевой массе клиническую проблему даже до начала специфического лечения может составлять синдром клеточного лизиса со следующим развитием гиперурикемии и почечной недостаточности.

Диагноз острого лейкоза ставится в случае наличия в анализах крови нормохромной, гипорегенераторной анемии, тромбоцитопении, лейкоцитоза с наличием в случае классической картины в лейкоцитарной формуле бластных клеток, лейкемического провала, ускоренной СОЕ. В миелограмме - наличие больше 25-30% бластних клеток. Вариант острого лейкоза устанавливается после цитохимического, иммунофенотипического и цитогенетического исследования бластных клеток.

Диагноз лимфомы Ходжкина подтверждается наличием в лимфатических узлах клеток Березовского-Штернберга-Рида. Для гемограммы характерный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренная эозинофилия, абсолютная лимфопения, ускоренная СОЭ.

Диагноз неходжкинских лимфом устанавливается при морфологическом исследовании пораженных лимфатических узлов или других пораженных тканей. После подтверждения диагноза проводят терапевтическое стадирование патологического процесса - обследование всех групп лимфатических узлов, изучения неврологического статуса, общего анализа крови, исследования костного мозга (проводят несколько пункционных биопсий, в некоторых случаях трепанобиопсия), исследования ликвора, а также иммунофенотипического, цитогенетического исследования.

Лечение больных острым лимфобластным лейкозом

Лечение острого лейкоза направлено на максимальное уничтожение (эррадикацию) лейкозных клеток. Примером лечения острого лимфобластного лейкоза является протокол BFM.

Лечение проводят согласно протоколу I, протоколу М, протоколу ІІ.

Лечебный протокол состоит из индукции - Протокол I, консолидации - Протокол М и реиндукции - Протокол II (за основу лечебного протокола принят оригинальный протокол All-bfm-2000.

Группа риска определяется выраженностью гиперпластического синдрома, наличием инициального поражения ЦНС, наличием неблагоприятных хромосомных аномалий t(9;22) и t(4;11), отсутствию гематологической ремиссии на 33-й день лечения согласно протоколу I.

Лечение пациентов группы высокого риска предусматривает выполнение интенсивных элементов (блоков) химиотерапии в качестве консолидации/реиндукции ремиссии (блоки Hr1, Hr2 и Hr3 - в целом 3 или 6 блоков в зависимости от варианта протокольной схемы). Обязательным элементом лечебного протокола является поддерживающая терапия в течение 2-х лет - прием меркаптопурина ежедневно, метотрексата -1 раз в неделю.

Некоторым группам пациентов (при Т-клеточном лейкозе, при нейролейкемии, высокой группе риска) проводится профилактическое облучение головного мозга в дозах 12-24 Гр.

Контроль ответа на лечение осуществляется путем регулярных пункций костного мозга, изучения картины ликвора в динамике, оценки клинических проявлений. При ликвидации всех проявлений пролиферативного синдрома, отсутствия лейкемических клеток в ликворе и при наличии < 5% бластных клеток в пунктате костного мозга констатируется ремиссия заболевания. Качество ремиссии можно контролировать путем изучения минимальной резидуальной болезни молекулярно генетическим или иммуноцитологическим методами.

Лечение болезни Ходжкина (лимфогранулематоз) проводят согласно протоколам.

Лечение лимфогранулематоза включает комбинацию полихимиотерапии с облучением инициально пораженных участков. Наиболее эффективными для детей и одновременно наименее опасными с точки зрения отдаленных последствий являются схемы OЕРА/ ОРРА (Онковин, этопозид, преднизолон, адриабластин, прокарбазин) и COPP (циклофосфан, онковин, прокарбазин, преднизолон) необходимое количество которых обусловлено стадией заболевания и учетом степени поражения нелимфоидных органов с последующим облучением зоны пораженных болезнью участков.

Диспансерное наблюдение первично пораженных зон осуществляется каждые три месяца в течении первых двух лет по окончанию лечения, каждые 6 месяцев на 3-м и 4-ом году, а затем - при возникновении подозрения на рецидив заболевания.

Лечение неходжкинских лимфом проводят с использованием полихимиотерапии. Лечение детей с лимфобластной неходжкинской лимфомой должно осуществляться по схеме лечения острого лимфобластного лейкоза.

Лечение детей с В-клеточными лимфомами предусматривает повторные короткие курсы полихимиотерапии с включением средне/высокодозированого метотрексата и высокодозированного цитозара согласно протоколу.

Больным с крупноклеточными лимфомами проводится блочная терапия в объеме, который отвечает стадии заболевания (см. заказную литературу).

Обязательным элементом лечения детей с неходжкинскими лимфомами является профилактика или (в случае инициального поражения) лечение ЦНС-заболевания путем интратекальных введений цитостатических препаратов.

Подготовительный этап

Преподаватель подчеркивает значение темы занятия для последующего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целеустремленной учебной деятельности. Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия.

Провести стандартизированный контроль начального уровня подготовки студентов.

Актуальность темы:злокачественные опухоли кроветворной и лимфатической систем являются одной из важнейших проблем современной медицины в связи с тенденцией к повышению заболеваемости лейкозами и лимфомы детей и взрослых, а также недостаточность усовершенствования терапевтических мероприятий этой патологии.

Основной этап.

Преподаватель проводит со студентами учебную программу с целью формирования новых знаний, умений, практических навыков относительно методики обследования органов кроветворной и лимфатической систем у детей и оценки полученных результатов.

На этом этапе применяют индивидуальный устный опрос, тестовый контроль, ситуационные задачи.

6. Материалы для самоконтроля:

Тестовые задания на тему «Гемобластозы у детей» :

1. У мальчика 8 лет на шее родители заметили увеличенный лимфатический узел, безболезненный. В анализе крови обнаружен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренная эозинофилия, абсолютная лимфопения, ускоренная СОЭ. Какой диагноз наиболее вероятен?

А, Туберкулез

В. Токсоплазмоз

С. Реактивный лимфаденит

D. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)

2. У девочки 15 лет в анализе крови обнаружено увеличение количества лейкоцитов до 25 Г/л, сдвиг влево до промиелоцитов, 8% эозинофилов, 3% базофилов, умеренная анемия, увеличение СОЭ. О каком заболевании можно думать в данном случае?

А. Воспалительная реакция

В. Хронический миелоидный лейкоз

С. Лейкемоидная реакция

D. Инфекционный мононуклеоз

3. Девочка 6 лет начала жаловаться на боль в грудной клетке. Кожа бледная, лимфатические узлы всех групп увеличены до 1Х1 см, печень, селезенка не увеличены, на коже конечностей одиночные геморрагии. В анализе крови лейкоциты 3,2Т/л, лимфоциты 94%, СОЭ - 30 мм/час. О каком заболевании можно думать в данном случае?

А. Перихондрит грудины

В. Миокардит

С. Острый лейкоз

D. Остеомиелит

4. При какой стадии лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз) в костном мозге оказываются клетки Березовского- Штернберга -Рида?

А. 1

В. 2

С. 3

D. 4

5. Диагноз гематологической ремиссии при остром лейкозе устанавливается при наличии в костном мозге:

А. Менее 30 % бластов

В. Менее 10% бластов

С. Менее 5% бластов

D. Отсутствии бластов в препарате

Ответы:1d, 2b, 3c, 4d, 5c

Задача №1

Ребенок 3-х лет поступил в детский стационар с жалобами на небольшое количество геморрагий на ногах, сниженный аппетит, повышение температуры тела. Ребенок заболел 3 недели тому назад, когда стал менее активным, побледнел, иногда жаловался на боль в ножках.

Во время осмотра: состояние ребенка тяжелое, наблюдается выраженная бледность, вялость, на коже голеней умеренное количество петехий. Лимфатические узлы во всех группах размером 1,0 х 1,5 см, в легких выслушивается пуерильное дыхание, тоны сердца достаточно звучны, над верхушкой - нежный систолический шум. Живот увеличен в объеме, печень пальпируется на 3 см ниже от края реберной дуги за l.medioclavicularis dextra, селезенка на уровне пупка, плотная. Менингеальных симптомов не обнаружено. В анализе крови: эритроцитов-3,2 Т/л, гемоглобин - 103 грамма/л, цветной показатель - 0,87, лейкоцитов 13 Г/л, тромбоцитов - 23 • 109/л, бластов - 49 %, сегментоядерных нейтрофилов - 14 %, лимфоцитов - 37 %, СОЭ - 25 мм/час. В миелограмме: 84 % бластов, реакция на гликоген в бластах в гранулярной форме, на миелопероксидазу реакция отрицательная.

1.Какое заболевание наиболее вероятно ? Обоснуйте его.

2.Какой вариант заболевания в данном случае?

Задача №2

У ребенка 4-х лет в марте появилось увеличение лимфатических
узлов на шее справа. По месту жительства лечили тепловыми
процедурами, УВЧ, расценивая увеличение лимфатических узлов как
шейный лимфаденит. Эффекта не было. В декабре того же года в связи с отсутствием
эффекта, ребенка перевели в областную больницу, где после биопсии одного из
увеличенных лимфатических узлов в препарате обнаружили клетки Бере-
зовского – Штернберга - Рида.

1.Какой вероятный диагноз?

2.Какая этиология заболевания и прогноз?

Задача №3.

Больной Саша М. 8,5 месяцев. Находится в клинике первый день. Родился с массой 3600 грамм. Первый из двойни (второй - мацерированный плод с массой 500 грамм). Период новорожденности был без осложнений. За первых два месяца набрал 1600 грамм. На втором месяце появились бледность, иногда рвота, неустойчивый стул, ребенок похудел. При поступлении в клинику состояние ребенка тяжелое. Бледный, значительная гипертония мышц конечностей, нистагм, большой родничок выпячивается. Печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка на 4 см ниже реберной дуги. В анализе крови : гемоглобин -60 грамм/л, эритроциты - 1,8 Т/л, лейкоциты -10,2Т/л, СОЭ 33 мм/час. Сегментоядерные нейтрофилы -2%, лимфоциты - 0,5%, бластные клетки -97,5%. В миелограмме 87% бластных клеток (миелобластов). Анализ ликвора: белок - 1,3 г/л; цитоз - 3712, клеточные элементы типа миелбластов.

1.Поставьте диагноз.

2.Какая лечебная тактика ?

Ответы на задачи на тему: «Гемобластозы у детей»

1.Острый лимфобластный лейкоз.

Интоксикационный синдром (бледность, вялость, сниженный аппетит), геморрагический синдром (петехии на ногах), лимфопролиферативный синдром (увеличенные лимфоузлы, печень, селезенка), осалгии, лабораторные данные: анемия нормохромная, I степени тяжести, тромбоцитопения, лейкоцитоз за счет лимфоцитов и бластных форм (49%), ускорение СОЭ, 84% бластных клеток в миелограмме.

Вариант лимфобластный ( реакция на гликоген в бластах в гранулярной форме, реакция на миелопероксидазу негативная).

2Л.имфогрануломатоз (Лимфома Ходжкина).

Этиология - сочетание экзогенных и эндогенных факторов, включая генетическую расположенность, общую реактивность, гормональные влияния на лимфоидную ткань, влияние длительной антигенной стимуляции или иммуносупрессивных факторов. Установлена связь болезни с антигенами HLA. Прогноз зависит от стадии патологического процесса, при стадиях I и I1 возможно полное выздоровление, при III, IV стадиях - в 96% больных возможна продолжительность жизни 5 лет.

3.Острый миелобластный лейкоз, нейролейкоз.

Терапию лейкемии проводят соответственно протоколу, лечение нейролейкоза проводят интралюмбальным введением цитостатических препаратов с последующим облучением .

Литература

Основная литература:

1. Детские болезни / Под ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного.-К.: Здоровье, 1999.-С. 483-497, 545-549.

2. Майданник В.Г. Педиатрия. - Харьков: Фолио, 2004. - С. 474-506, 600-619.

3. Педиатрия: Науч. пособие / А.В. Тяжкая, Е.П.Винницкая, Т.И. Лутай, и др.: Под ред. проф. А.В. Тяжкой.-К.: Медицина, 2005.-С. 294-301.

4. Педиатрия / Под ред. А.В.Тяжкои.- Винница.: Новая книга, 2008.-С. 353-360.

Дополнительная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. - Спб. и др.: Питер, 2001.- С. 635-670, 716-720.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Имени А.А.Богомольца

«Утверждено»

На методическом совещании

Кафедры педиатрии № 2

Заведующий кафедрой

Профессор А.П. Волосовец ____________

«____» ___________________ 2009 г.

Протокол № _____

«____» _________________2010 г.

Протокол № _____

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы студентов при подготовке

к практическому (семинарскому занятию)

Учебная дисциплина	Педиатрия
Модуль № 3	Болезни системы крови и эндокринной системы у детей
Тематический модуль № 10	Болезни системы крови у детей
Тема занятия	Гемобластозы у детей.
Курс
Факультет	2 медицинский

Киев-2009

1. Актуальность темы: Злокачественные опухоли кроветворной и лимфатической систем являются одной из важнейших проблем современной медицины в связи с тенденцией к повышению заболеваемости детского и взрослого населения. Лейкозы среди злокачественных опухолей у детей занимают первое место. Актуальность темы обусловлена также несовершенством терапии гемобластозов на современном этапе.

2. Конкретные цели :

· Знать основные звенья патогенеза лейкозов и лимфом;

· классифицировать острые лейкозы согласно морфологических, цитохимических и иммунофенотипических критериев; знать классификацию лимфом;

· трактовать обнаруженные симптомы и синдромы, результаты лабораторных и инструментальных исследований у больных на острый и хронический лейкозы, лимфомы;

· составлять план лечения детям с разными вариантами острых и хронических лейкозов и лимфом.

3. Базовые знания:

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
1. Нормальная анатомия	Знание анатомических особенностей органов кроветворной и лимфатической систем: а) размещение и свойства лимфатических узлов, селезенки, тимуса у детей разного возраста; б) особенности строения и размещения костного мозга у детей разного возраста.
2. Нормальная физиология	Знание физиологических особенностей кроветворной системы: а) периферической крови; б) костного мозга; в) лимфатической системы; г) нормальной гемограммы; Д) нормальной миелограммы у детей.
3. Биология и генетика	Значение генетических факторов для развития патологии кроветворной системы
4. Основы ухода за детьми	Уход за ребенком, больным на гемобластоз, в фазе нейтропении, на фоне терапии.
5. Гистология и эмбриология	Знание особенностей эмбрионального кроветворения, лимфатической системы; морфология клеток периферической крови, костного мозга, особенностей возрастного строения лимфатических узлов.
6. Пропедевтика терапии и педиатрии	Знание соответствующих методик обследования ребенка с заболеваниями кроветворной системы.

4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.