Дополнительные инструментальные исследования
Проводят с целью детализации изменений, обнаруженных при проведении обязательных методов исследования.
■РКТ.
■Допплеровское исследование сосудов брюшной полости.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
СРК необходимо дифференцировать от следующих заболеваний и состояний:
■новообразований толстой кишки;
■воспалительных заболеваний кишечника;
■дивертикулярной болезни;
■дисфункции мышц тазового дна;
■неврологических заболеваний (болезнь Паркинсона, вегетативная дисфункция, рассеянный склероз);
■побочных эффектов ЛС (опиаты, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, анестетики, миорелаксанты, холиноблокаторы);
■гипотиреоза и гиперпаратиреоза.
Симптомы, сходные с клинической картиной СРК, наблюдают при:
■физиологических состояниях у женщин (беременность, климакс);
■употреблении некоторых продуктов (алкоголь, кофе, газообразующие продукты, жирная пища) — могут вызывать как диарею, так и запор;
■изменении привычного образа жизни (например, командировки);
■наличии кист яичников и фибромиомы матки.
У пациентов с преобладанием в клинической картине запора необходимо исключать обструкцию толстой кишки, в первую очередь опухолевой природы. Особенно это актуально у пациентов старше 45 лет, а также у больных молодого возраста при: 1) дебюте заболевания; 2) выраженных или рефрактерных к лечению симптомов; 3) семейном анамнезе рака толстой кишки.
При преобладании в симптоматике диарейного синдрома СРК необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.
■Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит.
■Инфекционные заболевания, вызванные Lamblia intestinalis, Entamoeba histolytica, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile, паразитарные инвазии.
■Побочные эффекты ЛС (антибиотики, препараты калия, жёлчные кислоты, мизопростол, злоупотребление слабительными).
■Синдром мальабсорбции: спру, лактазная и дисахаридазная недостаточность.
■Гипертиреоз, карциноидный синдром, медуллярный рак щитовидной железы, синдром Золлингера–Эллисона.
■Другие причины: постгастрэктомический синдром, энтеропатия, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, эозинофильный гастроэнтерит, пищевая аллергия.
При преобладании в клинической картине болевого синдрома СРК нужно дифференцировать от следующих состояний:
■частичной обструкции тонкой кишки;
■болезни Крона;
■ишемического колита;
■хронического панкреатита;
■лимфомы ЖКТ;
■эндометриоза (симптомы обычно возникают во время менструаций);
■заболеваний желчевыводящих путей.
Для дифференциального диагноза большое значение имеет колоноскопия с биопсией.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■Инфекционист — при подозрении на инфекционную природу диареи.
■Психиатр (психотерапевт) — для коррекции психосоматических нарушений.
■Гинеколог — для исключения причин болевого синдрома, связанных с гинекологическими заболеваниями.
■Онколог — в случае выявления злокачественных новообразований при проведении инструментальных исследований.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
■Коррекция психоэмоциональной сферы.
■Коррекция нарушенных функций кишечника.
■Купирование болевого синдрома.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Стационарному лечению подлежат больные, нуждающиеся в углубленном обследовании для уточнения диагноза.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
До назначения любой медикаментозной терапии необходимо проведение обширного комплекса мероприятий, направленных на модификацию диеты, устранение воздействия стрессовых факторов, информирование пациента (см. ниже «Обучение пациента»), установление доверительных взаимоотношений между пациентом и врачом (в том числе и с психотерапевтом).
Особенно важно выявление провоцирующих факторов, например стрессов и психологических нарушений. Источником возникающих психологических проблем обычно выступают следующие ситуации:
■напряжённые семейные взаимоотношения;
■служебные проблемы;
■болезнь кого-либо из членов семьи;
■финансовые затруднения.
Психотерапия наиболее эффективна при эмоциональных нарушенияхA: общем пониженном эмоциональном фоне, ангедонии (психическом расстройстве в виде потери чувства радости, наслаждения), вегетативных проявлениях депрессии, тревоге, нарушениях сна.
РЕЖИМ
Необходимы полноценный режим труда и отдыха, адекватные, но не чрезмерные физические нагрузки.
ДИЕТА
Назначают диету с исключением ряда продуктов. Чаще всего больные плохо переносят молоко, газированные напитки, животные жиры, капусту (в том числе цветную, брокколи), бобовые, алкоголь. Больным с запором рекомендуют потребление большого количества растительной клетчатки: нерафинированных продуктов, овощей и фруктов, морской капусты, хлеба с отрубями. Эффективно дополнительное введение в рацион пищевых волокон в виде отрубей в возрастающих дозах. Они способствуют нормализации объёма кишечного содержимого и внутрикишечного давления, ускоряют пассаж по толстой кишке (что позволяет предотвратить запор, однако практически не оказывают влияния на болевой синдром). Суточный объём потребляемой жидкости должен быть не менее 1,5–2 л.
При наличии диареи следует исключить лактазную недостаточность и убедиться, что больной не употребляет большое количество кофеина, фруктозы, сорбитола и слабительных средств (в том числе растительного происхождения, входящих во многие биологические добавки к пище).
Употребление газированных напитков, питьё напитков через соломинку, жевание жевательной резинки приводят к аэрофагии и могут провоцировать появление болей в животе и метеоризма.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
Как правило, связан с повышением тонуса гладкой мускулатуры кишечника. Для купирования болевого синдрома применяют спазмолитики (курс лечения 2–4 нед):
■дротаверин по 2 таблетки 2–4 раза в день;
■мебеверин по 200 мг 2 раза в день;
■пинаверия бромид по 50 мг 3 раза в день.
В ряде случаев положительный эффект оказывает сочетание спазмолитиков со средствами, обладающими седативными свойствами.
Также для купирования боли показаны трициклические антидепрессанты , особенно при преобладании в клинической картине болевого синдрома. Применяют меньшие дозы по сравнению с теми, которые назначают для лечения депрессии (например, амитриптилин в дозе 25–50 мг на ночь).
ДИАРЕЙНЫЙ СИНДРОМ
Для лечения диарейного синдрома применяют лоперамид: 4 мг (2 капсулы) после первого жидкого стула, затем по 2 мг после каждого жидкого стула, но не более 16 мг в день. При приёме лоперамида частота стула должна быть не более 3 раз в сутки. При отсутствии стула или нормальном стуле в течение 12 ч лечение следует прекратить. Возможно применение адсорбентов: кальция карбоната, активированного угля, смектита диоктаэдрического по 3 г в день в виде суспензии. При сочетании диареи с болевым синдромом эффективны трициклические антидепрессанты.
У женщин с преобладанием в клинической картине диареи, значительно выраженной и рефрактерной к лечению, эффективны антагонисты 5-HT3-рецепторов серотонина, которые нужно назначать с большой осторожностью из-за риска развития ишемического колита.
ЗАПОР
У больных с запором лечение направлено на нормализацию кишечного транзита и рефлекса на дефекацию. При неэффективности обогащения рациона растительными волокнами применяют мягкие осмотические слабительные, например лактулозу в дозе 30–50 мл/сут либо подорожника семенную кожуру (2–6 пакетиков в день). Препараты на основе сенны, фенолфталеина следует исключить, поскольку они могут вызвать усиление симптоматики.
МЕТЕОРИЗМ
Для уменьшения выраженности метеоризма наиболее эффективно применение симетикона по 2 капсулы 3 раза в день либо сочетание альверина цитрата и симетикона по 1 капсуле 2 раза в день.
ПСИХОТЕРАПИЯ
Особое место занимает коррекция психопатологических нарушений. Применяют различные способы психотерапии в сочетании с антидепрессантами, транквилизаторами в зависимости от вида психопатологического синдрома. При тяжёлом СРК возможно назначение антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетина). Эти препараты не уменьшают выраженности болевого синдрома, но улучшают качество жизни. Лечение желательно проводить совместно с психотерапевтом.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Не проводят.