Обязательные лабораторные исследования
■Клинический анализ крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
■Глюкоза сыворотки крови.
■Общий белок и белковые фракции.
■Холестерин сыворотки крови.
■Билирубин и его фракции: при остром холецистите возможно небольшое повышение.
■Аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ): активность может быть увеличена.
■γ-Глутамилтранспептидаза: активность её может быть повышена в рамках синдрома холестаза в сочетании с повышением активности щелочной фосфатазы (ЩФ).
■Щелочная фосфатаза.
■Амилаза сыворотки крови: значимо превышение в 2 раза и более, что важно при проведении дифференциального диагноза и чаще всего связано с панкреатитом при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке.
■Общий анализ мочи.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■УЗИ органов брюшной полостиA: на фоне ЖКБ обнаруживают конкременты, утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), удвоение контура стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него. Возможна пристеночная негомогенность, связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наложением фибрина, воспалительного детрита. При эмпиеме жёлчного пузыря в его полости обнаруживают средней эхогенности структуры без акустической тени (гной).
■ФЭГДС проводят с целью исключения язвенной болезни как возможной причины болевого синдрома; необходим осмотр большого дуоденального сосочка.
■Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения патологии лёгких и плевры.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
■Компьютерная томография как альтернатива УЗИB.
■МРТ билиарных путей.
■Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для исключения холедохолитиаза, а также при подозрении на опухолевую природу поражения жёлчевыводящих путей.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
■Острый холангит клинически характеризуется триадой Шарко (боль в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха) или пентадой Рейно (триада Шарко + артериальная гипотензия и нарушения сознания). Активность АЛТ и АСТ может достигать 1000 ЕД/л.
■Острый аппендицит, особенно при высоком расположении слепой кишки.
■Острый панкреатит: характерны боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, тошнота, рвота, повышение активности в крови амилазы и липазы.
■Правосторонний пиелонефрит: болезненность при пальпации правого рёберно-позвоночного угла, признаки инфекции мочевыводящих путей.
■Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: боль в правой подрёберной или эпигастральной области; осложнившаяся перфорацией язва может по клиническим проявлениям напоминать острый холецистит.
■Другие заболевания: патология лёгких и плевры, острый вирусный гепатит, острый алкогольный гепатит, нижнедиафрагмальный инфаркт миокарда, ишемия в бассейне брыжеечных сосудов, гонококковый перигепатит, абсцесс или опухоль печени.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■Хирург — во всех случаях при подозрении на острый холецистит.
■Смежные специалисты (пульмонолог, кардиолог, инфекционист, гастроэнтеролог) — при затруднениях в дифференциальном диагнозе.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
■Предотвращение развития осложнений и летального исхода, для чего в первую очередь необходимо своевременно решить вопрос об оперативном лечении острого холецистита.
■Уменьшение выраженности воспалительного процесса — антибактериальная терапия, противовоспалительные средства.
■Симптоматическое лечение: обезболивание, восстановление водно-электролитного баланса.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Все больные с острым холециститом подлежат госпитализации в хирургическое отделение.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
РЕЖИМ
Постельный.
ДИЕТА
Необходимая составляющая консервативной терапии при остром холецистите — голод.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
При остром холецистите любой тяжести должна быть начата консервативная терапия антибактериальными, противовоспалительными и дезинтоксикационными средствами.
Антибактериальная терапия. Целесообразность антибактериальной терапии во всех случаях острого холецистита, хотя и остаётся под вопросом, признаётся большинством ведущих специалистовD. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, обнаруженного при посеве жёлчи, его чувствительности к антибиотикам, а также от способности антибактериального препарата проникать в жёлчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7–10 дней. Предпочтительно в/в введение препаратов. Назначают следующие препараты: амоксициллин+клавуланат, цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим. Цефалоспорины II и III поколений при необходимости сочетают с метронидазолом.
■Альтернативный вариант: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 ч + гентамицин в/в + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 ч (наиболее эффективная комбинация с широким спектром антимикробного действия). Возможно также применение ципрофлоксацина (в том числе в сочетании с метронидазолом).
Обезболивание и противовоспалительная терапия. Дополнительно назначают противовоспалительные препараты и, при необходимости, наркотические анальгетики:
■диклофенакA в однократной дозе 75 мг (обезболивающий эффект, предотвращение прогрессирования жёлчной колики);
■меперидин (наркотический анальгетик) в дозе 50–100 мг в/м или в/в каждые 3–4 ч. Введение морфина не показано, так как он усиливает спазм сфинктера ОддиB.
Спазмолитики и холинолитики для симптоматического лечения.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение — наиболее эффективный метод лечения острого холецистита.
■До настоящего момента не существует единого мнения относительно срока проведения холецистэктомии при остром холецистите. Традиционным считают отсроченное (через 6–8 нед) оперативное лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки леченияВ.
■В первую очередь следует обсудить возможность ранней холецистэктомии у всех больных с острым холециститомA в первые 24–48 ч после постановки диагноза. Предпочтителен эндоскопический метод проведения операции (безопаснее, дешевле, небольшая длительность госпитализации)A. Тем не менее при подготовке больного к операции следует иметь в виду, что вследствие различных интраоперационных обстоятельств может возникнуть необходимость в лапаротомии.
■Больным пожилого и старческого возраста с лейкоцитозом на фоне острого холецистита также желательно раннее проведение холецистэктомии с связи с повышенным риском осложнений со стороны жёлчного пузыряB.
■При невозможности проведения холецистэктомии (например, из-за тяжёлого состояния больного) необходимо обсудить возможность проведения холецистостомии (чрескожной под контролем УЗИ или КТ или через операционный доступ) в качестве временной меры или самостоятельного метода леченияA. Холецистостомия обеспечивает отведение жёлчи, что способствует стиханию или даже исчезновению воспалительных явлений. Кроме того, необходимо учитывать, что при положительной динамике тяжёлого основного заболевания острый бескаменный холецистит может самостоятельно купироваться.