Дополнительные инструментальные исследования
•Диагностическую бронхоскопию проводят при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями верхних и нижних отделов дыхательных путей.
•Бронхомоторные тесты.Методика тестирования описана в главе«Методы диагностики аллергических заболеваний».
•Тест с бронхолитиками (β2-адреномиметики: сальбутамол, фенотерол) на обратимость бронхиальной обструкции. Тест используют для диагностики БА, а также для того, чтобы оценить адекватность противоастматического лечения. Отрицательный тест не исключает диагноза БА. При лёгком течении БА или наличии адекватного базисного лечения при проведении функцио-нальных тестов с бронходилататорами показатели могут не изменяться.
•Тест с бронхоконстрикторами (ацетилхолин, карбахол, гистамин). Тест проводят, чтобы подтвердить диагноз БА в случае нормальных показателей ФВД и указаний в анамнезе на возможность данного заболевания. Проводят в условиях стационара с последующим мониторингом состояния пациента
в течение 1 сут.
•Тест с разведениями аллергена проводят, чтобы уточнить специфическую чувствительность пациента к конкретному аллергену (используют редко
и проводят только в межприступный период).
•Тест с дозированной физической нагрузкой используют для уточнения диагноза. Тест особенно важен в тех случаях, когда физическая нагрузка — единственный триггер.
•Определение газового состава артериальной крови. Снижение раО2 может отмечатся даже в межприступный период. Этот показатель во время приступа БА понижается пропорционально степени обструкции бронхов. Сначала также понижается раСО2 (за счёт гипервентиляции); последующая гиповентиляция приводит к повышению данного показателя (проводят в тяжёлых случаях, когда необходимо решить вопрос о назначении ингаляции кислорода, и при последующем контроле оксигенации крови и вентиляции лёгких).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: ХОБЛ (таблица 2), сердечная недостаточность, ОРВИ, бронхиолит, пневмония, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс, тромбоэмболия лёгочной артерии, аллергический бронхолёгочный аспергиллёз (АБЛА) и другие лёгочные эозинофилии, опухоли (гортани, трахеи, лёгких), аспирация инородного тела, рекуррентные эмболии мелких сосудов лёгких, аспирация, дисфункция голосовых связок, гипервентиляционный синдром, экзогенный аллергический и фиброзирующий альвеолит, туберкулёз лёгких, СПИД и связанные с ним оппортунистические инфекции, бронхолёгочная дисплазия, муковисцидоз, саркоидоз, эозинофильная пневмония, экссудативный плеврит, психогенные реакции, кифосколиоз, слабость дыхательной мускулатуры, ожирение, асцит, профессиональные заболевания дыхательной системы.
Ниже приведена таблица, посвященная дифдиагностике БА и ХОБЛ. Однако до настоящего времени вопрос о ХОБЛ, как о самостоятельной нозологической единице, не решен. Во многих случаях ХОБЛ расценивается как осложнение или исход БА, что затрудняет дифференциальную диагностику этих заболеваний.
Таблица 2
Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы
и хронической обструктивной болезни лёгких
| Дифференциальный признак | Бронхиальная астма | Хроническая обструктивная болезнь лёгких |
| Наличие аллергических реакций в анамнезе | Часто | Иногда |
| Кашель | Приступообразный | Постоянный разной интенсивности |
| Одышка | Приступы экспираторной одышки, удушье | Одышка постоянная, без резких колебаний выраженности |
| Продолжение таблицы 2 | ||
| Дистанционные хрипы | Есть | Выявляют реже |
| Бронхиальная гиперреактивность | Есть | Выявляют реже |
| Возникновение резких обострений | Часто | Редко |
| Вариабельность объёма форсированного выдоха за первую секунду | Есть | Редко |
| Бронхиальная обструкция | Обратимая | Обратимость нехарактерна |
| Эозинофилия в периферической крови и мокроте | Характерна | Нехарактерна |
| Возраст | Дебют чаще до 30–40 лет | Дебют чаще в возрасте 40 лет и старше |
| Курение в анамнезе | Иногда | Почти всегда |
Дифференциальную диагностику БА у детей в первую очередь проводят с муковисцидозом, повторяющимися аспирациями молока; синдромом первичной цилиарной дискинезии; ПИД; врождёнными сердечными заболеваниями; врождёнными пороками развития, вызывающими сужение дыхательных путей; аспирацией инородного тела; ОРЗ.
Дифференциальную диагностику БА у пожилых людей чаще проводят с заболеваниями органов кровеносной системы, левожелудочковой недостаточностью и ХОБЛ.
После выявления БА устанавливают её форму и степень тяжести с целью подбора адекватного лечения, а также проведения соответствующих элиминационных и других профилактических мероприятий. Определение формы заболевания основано на данных аллергологического анамнеза, а также на результатах клинического и аллергологического обследований. Дифференциальная диагностика атопической, неатопической и аспириновой БА представлена в таблице 3.
Таблица 3
Дифференциальная диагностика атопической,
инфекционно-аллергической и аспириновой бронхиальной астмы
| Характеристики БА | Атопическая БА (IgE-обусловленная) | Неатопическая БА | |
| инфекционно-аллергическая БА | аспириновая БА | ||
| Дебют заболевания | В возрасте до 20–30 лет | В возрасте 30–40 лет | Чаще после 30–40 лет |
| Связь между появлением симптомов и воздействием аллергенов или приёмом НПВС | Связь с воздействием неинфекционных аллергенов (домашняя и библиотечная пыль, пыльца растений и др.) | Чёткая связь между появлением симптомов и воздействием аллергенов отсутствует | Развитие приступов удушья на фоне приёма аспирина и других НПВС, однако в ряде случаев чёткая связь может отсутствовать (см. «Особенности анамнеза у больных с аспириновой БА») |
| Эффект элиминации (уменьшение выраженности симптомов при прекращении или уменьшении контакта с аллергеном или ЛС) | Чёткий эффект элиминации | Эффект элиминации нехарактерен | Эффект элиминации положительный при прекращении приёма НПВС, соблюдении специфической диеты |
| Продолжение таблицы 3 | |||
| Результаты аллерголо-гического обследования | Положительные кожные или ингаляционные тесты с неинфекционными аллергенами. Повышение уровня аллергенспецифических IgE к неинфекционным аллергенам. | Могут отмечаться положительные результаты лабораторных исследований и кожных тестов на выявление гиперчувствительности к инфекционным аллергенам | Может выявляться сопутствующая сенсибилизация к инфекционным и неинфекционным аллергенам |
| Наличие эозинофилии в периферической крови и мокроте | Характерно | Нехарактерно | Может присутствовать |
| Тяжесть течения БА | Лёгкое или средней тяжести | Средней тяжести или тяжёлое | Средней тяжести или тяжёлое |
| Осложнения БА | Эмфизема, пневмосклероз и патология околоносовых пазух возникают реже, чем при неатопической БА | Эмфизема, пневмосклероз и патология околоносовых пазух возникают чаще, чем при атопической БА | Эмфизема, пневмосклероз и патология околоносовых пазух возникают чаще, чем при атопической БА. Часто выявляют рецидивирующий полипоз носа (околоносовых пазух). В 6,5% случаев полипоз отсутствует, но при этой форме БА его обнаруживают чаще, чем при других формах заболевания |
| Продолжение таблицы 3 | |||
| Аллергологический анамнез | Частое сочетание с другими атопическими заболеваниями (аллергическим ринитом, конъюнктивитом, атопическим дерматитом) | Сочетание с другими аллергическими заболеваниями не так характерно, как при атопической БА | Сочетание с другими аллергическими заболеваниями не так характерно, как при атопической БА |
| Аллергологический семейный анамнез | Часто отягощён | Отягощённость аллергологического семейного анамнеза отмечают реже, чем при атопической БА | Отягощённость аллергологического семейного анамнеза отмечают реже, чем при атопической БА |