Основные направления профилактики острого коронарного синдрома
1. Всем больным, пришедшим на приём, полезно рекомендовать диету с пониженным содержанием животных жиров, поддержание регулярной физической активности.
2. Необходимо выявлять и лечить АГ. АД нужно измерять у любого пациента, пришедшего на приём, целевые уровни АД — см. раздел «Артериальная гипертензия».
3. Следует настоятельно рекомендовать пациентам отказаться от курения, подчёркивая резкое увеличение риска сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. На фоне массового отказа от курения во многих западных странах, в России — обратная тенденция: курят более 60% мужчин и около 40% женщин.
4. Всех мужчин старше 40 лет и женщин после менопаузы, а также молодых пациентов с повышенным риском развития ИБС необходимо периодически обследовать на дислипидемию.
Скрининг на гиперлипидемию необходимо повторять каждые 5 лет.
Следует рекомендовать сбалансированную диету с низким содержанием ХС и жиров.
Следует оценить наличие факторов риска ИБС с использованием системы оценки риска SCORE, рекомендованной Европейским обществом кардиологов. На основании этого следует определить целевые значения ХС ЛПНП и пороговые значения ХС ЛПНП для начала медикаментозной терапии.
В рекомендуемую терапию вносят коррективы в зависимости от сопутствующих заболеваний, данных о переносимости гиполипидемических лекарственных средств.
5. Пациентам с множеством факторов риска необходимо проводить первичную профилактику с помощью ацетилсалициловой кислоты:
При отсутствии противопоказаний пациентам со множеством факторов риска ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75–325 мг/сут.
Не следует рекомендовать приём ацетилсалициловой кислоты лицам без симптомов ИБС, имеющим низкий или средний уровень риска.
6. Сахарный диабет 2-го типа — наиболее агрессивный фактор риска ИБС. Так, вероятность развития ИМ у больных сахарным диабетом соответствует группе больных, уже перенёсших ИМ. Необходимо активно модифицировать факторы риска у пациентов с сахарным диабетом:
У всех пациентов со стенокардией проводят скрининг сахарного диабета.
У пациентов с сахарным диабетом необходимо более агрессивно воздействовать на факторы риска. Целевое АД — 130/80 мм рт.ст.
Пациентам с сахарным диабетом, альбуминурией и/или одним и более факторами риска назначают ингибиторы АПФ.
Внимание!
•Не рекомендовано проводить гормональную заместительную терапию в целях уменьшения сердечно-сосудистого риска у женщин в постменопаузе, не имеющих симптомов ИБС. Обсудите с пациенткой вопрос о прекращении ранее начатой гормональной заместительной терапии, если её назначали для снижения сердечно-сосудистого риска.
•Антиоксидантные витамины (витамины С, Е и β-каротин) для снижения сердечно-сосудистого риска не показаны даже пациентам с высоким уровнем риска.
Вторичная профилактика — см. раздел «Лечение».
СКРИНИНГ
•Скрининг ИБС показан бессимптомным пациентам, занятым профессиональной деятельностью, связанной с безопасностью людей или сопряжённой с тяжёлыми физическими нагрузками. Назначают ЭКГ в покое и нагрузочные тесты лицам таких профессий, как пилоты самолётов, авиадиспетчеры, работники милиции, пожарные и т.д.
•Скрининг ИБС также показан лицам, у которых родственники первой степени родства (родители, братья, сёстры) заболели ИБС в молодом возрасте — до 35–40 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клинические формы нестабильной стенокардии:
•Впервые возникшая стенокардия — появление приступов стенокардии в течение последних двух месяцев.
•Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты и/или продолжительности ангинозных приступов, снижение толерантности к нагрузкам, появление приступов в покое, а также снижение эффективности антиангинальных препаратов. При развитии нестабильной стенокардии больной переходит не менее чем на один класс вверх согласно функциональной классификации.
•Стенокардия покоя — приступы в покое продолжительностью более 20 мин в течение 2 мес.
Общепринята клинико-функциональная классификация нестабильной стенокардии E. Braunwald (таблица 2).
Таблица 2
Классификация нестабильной стенокардии (E. Braunwald)
| А — развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда. Вторичная нестабильная стенокардия | В —развивается без экстракардиальных факторов. Первичная нестабильная стенокардия | С — возникает в пределах 2 нед после ИМ. Постинфарктная нестабильная стенокардия | |
| I—первое появление тяжёлой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя | IA | IB | IC |
| II — стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч (стенокардия покоя, подострая) | IIA | IIB | IIC |
| III — стенокардия покоя в предшествующие 48 ч (стенокардия покоя, острая) | IIIA | IIIB IIIB — тропонин – IIIB — тропонин + | IIIC |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
При остром коронарном синдроме происходит быстрое сужение просвета коронарной артерии (иногда нескольких артерий), вплоть до полной закупорки. Наиболее распространённая причина развития острого коронарного синдрома — неокклюзирующий внутрикоронарный тромбоз. Вместе с тем возможны другие патогенетические механизмы: спазм, механическая обструкция из-за кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку или быстрого её роста. При вторичных формах нестабильной стенокардии, по классификации E. Braunwald, обострение ИБС обусловлено факторами, напрямую не связанными с атеросклеротическими бляшками. Эти факторы можно разделить на две группы: уменьшение доставки кислорода и увеличение потребности сердца в кислороде (таблица 3).
Таблица 3
Причины вторичной нестабильной стенокардии по классификации E.Braunwald
| Уменьшение доставки кислорода | Увеличение потребности в кислороде |
| Сердечные | |
| Коронарный атеросклероз Коронарный спазм Аортальный стеноз ГКМП | ГКМП Аортальный стеноз ДКМП Тахикардия |
| Несердечные | |
| Интоксикации (кокаин) Повышенная вязкость крови Анемия Гипоксемия: | Гипертермия Гипертиреоз АГ Артериовенозная фистула |
| бронхиальная астма пневмония ХОБЛ лёгочная гипертензия интерстициальный лёгочный фиброз синдром ночного апноэ | |
| Полицитемия: | |
| лейкоз тромбоцитоз гипергаммаглобулинемия |
Достижения диагностических способов визуализации и успех антитромботической терапии доказали ведущую роль тромбообразования в патофизилогии острого коронарного синдрома. Тромбоз провоцируют патологические процессы в атеросклеротических бляшках: разрыв фиброзной капсулы, эрозия бляшки, реже — протрузия кальцинированных участков в просвет артерии.
Самая частая причина тромбоза — разрыв атеросклеротической бляшки. Атеросклеротическую бляшку, склонную к разрыву, принято называть нестабильной. К настоящему времени сформировано чёткое представление о том, какую атеросклеротическую бляшку можно считать нестабильной. Такая бляшка состоит из крупного липидного ядра, включающего в большом количестве воспалительные клетки и относительно мало гладкомышечных клеток, покрыта истончённой фиброзной капсулой. Защитная капсула является динамичной структурой с активным метаболизмом. Прочность фиброзной капсулы обеспечивается нитями коллагена. Повреждённые бляшки имеют тонкую фиброзную капсулу, обеднённую коллагеном. Структура коллагена, а именно баланс между синтетическими и дегенеративными процессами, регулируется гладкомышечными и воспалительными клетками. Провоспалительные цитокины, выделяющиеся макрофагами и другими клетками, способствуют экспрессии ферментов (металлопротеиназ), приводящих к разрушению коллагенового матрикса. С другой стороны, интерферон-γ подавляет образование коллагена, а многие цитокины: интерлейкины, лиганд CD40 и другие вещества способствуют апоптозу (гибели) гладкомышечных клеток. Остаётся открытым вопрос, что запускает воспалительные процессы в атеросклеротической бляшке. В качестве причин выдвигают окисленные липопротеины, инфекцию, неспецифическое воспаление, метаболические нарушения (сахарный диабет, гиперурикемию), радиацию и т.д.
После разрыва атеросклеротической бляшки непосредственно к тромбозу приводит цепь последовательных реакций. Во-первых, взаимодействие тромбоцитов с коллагеном экстрацеллюлярного матрикса бляшки приводит к их активации. Под влиянием фактора Виллебранда, секретируемого активированными тромбоцитами, между ними образуются молекулярные мостики. На поверхности тромбоцитов в больших количествах экспрессируется рецептор GPIIb/IIIa, связывающий тромбоциты с фибриногеном. Макрофаги и гладкомышечные клетки атеросклеротической бляшки продуцируют тканевый фактор, запускающий каскад коагуляции. Таким образом, повреждённая бляшка служит очагом стимуляции тромбообразования и коагуляции, причём оба эти механизма оказывают взаимоиндуцирующее действие.
В последнее время наряду с термином «нестабильная бляшка» появилось понятие «нестабильный больной». Поводом к такому определению послужили данные, что в крови больных острым коронарным синдромом выявлены изменения, предрасполагающие к коронарному тромбозу. В частности, растёт концентрация ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 (PAI-1), подавляющего естественные фибринолитические свойства крови. Концентрация PAI-1 повышается при сахарном диабете и ожирении, а его синтез индуцируется некоторыми медиаторами, участвующими в развитии АГ, например ангиотензином II.
В последние десятилетия широко используют ТБКА и стентирование коронарных артерий в лечении больных ИБС. У части больных после ТБКА может развиваться острый коронарный синдром вследствие механической обструкции, связанной с рестенозом — неоинтимальной пролиферацией в зоне баллонирования и/или имплантации коронарного стента.
ДИАГНОСТИКА
При начальной оценке состояния больного необходимо ответить на два главных вопроса:
•какова вероятность, что симптомы больного связаны с обострением ИБС;
•каков риск неблагоприятных исходов, включая смерть, ИМ, острую сердечную недостаточность, опасные нарушения ритма сердца.
Внимание!
При подозрении на острый коронарный синдром нельзя ограничиваться контактом по телефону. Необходим осмотр врача и регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
АНАМНЕЗ
В большинстве случаев в анамнезе есть указания на приступы стенокардии или наличие ИБС, перенесённые ИМ. Следует обратить внимание на факторы риска ИБС: отягощённый анамнез, АГ, сахарный диабет, гиперлипидемию, курение. Кроме того, нужно узнать, имеется ли у пациента медицинская документация с результатами предшествующих обследований (выписки, ЭКГ).
При сборе анамнеза следует выяснить:
•Когда возникла боль или дискомфорт в грудной клетке: впервые или беспокоит длительное время?
•Было ли увеличение частоты и продолжительности приступов стенокардии, изменение реакции на терапию?
•Появлялись ли приступы стенокардии при более низком уровне физической активности?
•Развиваются ли приступы в покое, продолжаются ли более 10 мин и купируются ли нитроглицерином (такие больные представляют наибольшую тревогу)?
•Есть ли жалобы на одышку, отёки, сердцебиение, эпизоды резкой слабости, потери сознания? Указанные явления могут быть следствием перенесённых ИМ, а также проявлением настоящего обострения ИБС.
Необходимо подробно выяснять характер болевого синдрома, включая локализацию, субъективное восприятие (давящая, сжимающая боль), иррадиацию, продолжительность, наличие сопутствующих симптомов. Следует установить факторы, провоцирующие, усугубляющие или облегчающие боль (см. раздел «Стабильная стенокардия»). Следует помнить о клинических особенностях болей в грудной клетке, обусловленных причинами, не связанными с острым коронарным синдромом (таблица 4). Вместе с тем нетипичность клинических проявлений не исключает наличия у больного острого коронарного синдрома. Только комплексная оценка больного с использованием инструментальных и лабораторных методов, а также динамичное наблюдение позволяют поставить правильный диагноз.
Таблица 4
Симптомы, не характерные для острого коронарного синдрома*
| Плевритическая боль (острая, «прокол ножом», связанная с дыханием и кашлем) |
| Первичная локализация боли в мезо- и гипогастральной области |
| Боль, не превышающая по площади кончика пальца (точечная), особенно в области верхушки сердца |
| Боль, вызываемая движением или пальпацией грудной клетки или рук |
| Постоянная боль в течение нескольких часов |
| Очень короткие эпизоды болей (несколько секунд) |
| Боль, иррадиирующая в ноги |
При сборе анамнеза следует обязательно выявлять противопоказания к дезагрегантной и антикоагуляционной терапии, прежде всего активные кровотечения в настоящее время и в прошлом, индивидуальную непереносимость и т.д.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Во многих случаях физикальное исследование не выявляет отклонений от нормы. Подробный осмотр см. в разделе «Стабильная стенокардия». Необходимо обратить внимание на следующие симптомы:
•При интенсивном болевом синдроме могут наблюдаться вегетативные реакции: бледность, холодный пот, тахикардия, слабость; также нередки ощущения страха, тревоги.
•Симптомы сердечной недостаточности: одышка, цианоз, набухание вен шеи, III и IV тоны сердца, ритм «галопа», отёки, патологическая пульсация в области сердца (аневризма).
•Следует исключить внесердечные факторы, способные спровоцировать или усугубить ишемию миокарда: лихорадку, тахиаритмии, гипертиреоз (тиреотоксикоз), тяжёлую анемию, стрессовую ситуацию или тревожное расстройство, тяжёлую АГ, тяжёлый аортальный стеноз, тяжёлые сопутствующие заболевания (инфекции, травмы), низкую приверженность предписанному ранее лечению.
Физикальное исследование позволяет провести первичную стратификацию риска. Больного относят к группе высокого риска при следующих симптомах:
•признаки сердечной недостаточности;
•артериальная гипотензия (САД < 100 мм рт.ст.);
•тахикардия (ЧСС > 100 в мин);
•брадикардия (ЧСС < 60 в мин);
•появление новых шумов в сердце.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Маркёры повреждения миокарда. Всем пациентам с подозрением на наличие острого коронарного синдрома необходимо определить биохимические маркёры некроза миокарда (сердечные тропонины I или T, КФК и MB-КФК) исходно и через 6–12 ч. Сердечные тропонины Т и I, как маркёры некроза миокарда, из-за их большей специфичности и чувствительности имеют преимущества по сравнению с традиционными определяемыми КФК и MB-КФК. Если результат при первом исследовании отрицательный или от момента начала болевого приступа до взятия крови прошло менее 6 ч, следует повторить анализ через 6–12 ч. Другие маркёры повреждения (миоглобин, ЛДГ) редко используют в клинической практике. Большое внимание уделяют оперативности определения маркёров повреждения. Широкое распространение получили прикроватные анализаторы тропонина Т и I. При их наличии время, затраченное на определение показателя, не должно превышать 15–20 мин от момента госпитализации. Чувствительность «прикроватных» анализаторов заметно уступает стационарным, поэтому при получении отрицательных или сомнительных результатов желательно повторное исследование тропонина в центральной лаборатории. Если оборудование для определения тропонина находится только в центральной лаборатории, время анализа не должно превышать 1 ч с момента госпитализации.
Целесообразно одновременное определение сердечного тропонина и MB-КФК. Если первый показатель более чувствителен и специфичен, то второй позволяет точнее установить сроки развития ИМ без подъёма сегмента ST. Для MB-КФК важно серийное исследование, позволяющее выявить типичную для ИМ динамику в виде повышения уровня с последующей нормализацией в течение 2–3 дней.
Внимание!
Повышенный уровень тропонинов T или I свидетельствует о некрозе клеток миокарда и по современной классификации при наличии ангинозного приступа считается достаточным основанием для постановки диагноза ИМ без подъёма сегмента ST.
Сердечные тропонины — не только маркёры повреждения миокарда, они служат важным показателем для стратификации риска и определения тактики лечения. У больных с повышенным уровнем сердечных тропонинов резко увеличивается риск коронарных осложнений.
Для каждого маркёра повреждения существует характерное время появления в периферической крови, пик концентрации, а также продолжительность повышения уровня; преимущества и недостатки по сравнению с другими маркёрами (рис. 2). Подробнее лабораторную диагностику см. в разделе «Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST».
Рис. 2. Динамика маркёров повреждения миокарда.
Биомаркёры.В последние годы определяют уровень биомаркёров для стратификации риска и определения тактики лечения у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST.
Маркёры воспаления. Большое внимание уделяют воспалению как причине дестабилизации атеросклеротической бляшки. В этой связи широко изучают так называемые маркёры воспаления, в частности C-реактивный белок. Больных с отсутствием биохимических маркёров некроза миокарда, но с повышенным уровнем C-реактивного белка относят к группе высокого риска развития коронарных осложнений. Риск развития коронарных осложнений в зависимости от уровня C-реактивного белка:
< 1 мг/л — низкий;
1–3 мг/л — средний;
> 3 мг/л — высокий.
При концентрации C-реактивного белка выше 10 мг/л необходимо повторное его определение и обследование для исключения источников воспаления или инфекции.
Другие маркёры воспаления (интерлейкины 1; 6; 10; 18, лиганд CD40, миелопероксидаза и т.д.) находятся в стадии клинического изучения и пока не рекомендованы для практического использования.
Мозговой натрийуретический пептид (BNP, pro-BNP) синтезируется в желудочках сердца, в основном в левом. Стимулируют продукцию BNP повышение напряжения стенки ЛЖ и перегрузка объёмом. Отмечена высокая чувствительность BNP в отношении ишемического повреждения, по некоторым данным даже превосходящая тропонин. У больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST при повышенном уровне BNP (> 80 пг/мл) риск смерти возрастает более чем в два раза.
Клиренс креатинина, концентрация креатинина, микроальбуминурия — полезные тесты для стратификации риска. У больных со сниженным клиренсом креатинина и повышенным уровнем креатинина прогноз существенно хуже.
Внимание!
Каждый из приведённых предикторов неблагоприятного прогноза независимый, то есть даёт дополнительную информацию о прогнозе. При наличии технической возможности целесообразно одновременное определение уровней сердечного тропонина, C-реактивного белка, BNP/pro-BNP и клиренса креатинина.
Общий и биохимический анализы крови. Всем пациентам с подозрением на острый коронарный синдром следует провести: стандартный общий и биохимический анализы крови для исключения альтернативных диагнозов, факторов, усугубляющих течение стенокардии; скрининг на сахарный диабет, гиперлипидемию; оценки состояния функции печени и почек и т.д.