Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

Диагностика

Инфекции, сопровождающиеся лихорадкой, представлены большой группой бактериальных и вирусных заболеваний. При наличии характерной клинической картины и информативных данных эпидемиологического анамнеза подозрение на инфекционное заболевание уже на догоспитальном этапе служит основанием к направлению больного в инфекционный стационар, где в полном объеме осуществляется алгоритм диагностики.

В случаях, при которых диагноз инфекции не установлен на догоспитальном этапе, пациент с фебрильной лихорадкой поступает в СтОСМП с ошибочным диагнозом или с диагнозом «Лихорадка неясного происхождения».

Клинико-эпидемиологическая диагностика лихорадочных состояний в стационарном отделении скорой медицинской помощи аналогична проводимой на догоспитальном этапе.

В СтОСМП для верификации диагноза необходимо забрать материал от больного на исследование, при бактериальных инфекциях – до начала антибактериальной терапии (табл. 4).

Таблица 4. Основные методы верификации инфекций

Нозологическая форма	Методы исследования
Материал для исследования	Экспресс- диагностика	Основные методы
Менингококковая инфекция	Кровь, спинномозговая жидкость, носоглоточная слизь	Микроскопия мазка крови, спинномозговой жидкости — обнаружение диплококков	Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя; РНГА, ИФА
Брюшной тиф	Кровь, кал, моча	—	Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя; РНГА
Чума	Кровь, мокрота, пунктат бубона	Микроскопия мазка, специфическая люминесценция	Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя; РНГА, ИФА, ПЦР
Сыпной тиф болезнь Брилла-Цинссера	Кровь	В конце первой недели: сыпной тиф - специфические IgM; болезнь Брилла-Цинссера - IgM и IgG методом ИФА, РНИФ	ИФА, РНИФ;   нарастание титров специфических антител при исследовании парных сывороток РСК, РНГА;
Легионеллез	Плевральный экссудат, мокрота	—	ИФА, РИФ, ПЦР
Лептоспироз	Кровь, моча, спинномозговая жидкость	Бактериоскопия мазка крови, мочи, спинномозговой жидкости в темном поле - обнаружение лептоспир	Посев крови, мочи, спинномозговой жидкости с выделением лептоспир; РМА; ПЦР
Грипп	Слизь из носоглотки, мазки-отпечатки, кровь	РИФ, ПЦР, МФА	ПЦР, РСК, РНГА, ИФА
Малярия	Кровь из пальца, кровь из вены	Микроскопия толстой капли и тонкого мазка	Микроскопия толстой капли и тонкого мазка; ИФА
Дифтерия	Мазок из ротоглотки, носа, раны и т.д.	—	Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя
Кровь		РНГА, ИФА; выявление токсина в реакции латекс-агглютинации, ИФА, РН в культуре клеток
ГЛПС	Кровь	—	ИФА, НРИФ, ПЦР
Инфекционный мононуклеоз	Кровь	Клинический анализ крови (атипичные мононуклеары)	ИФА, ПЦР (вирус Эпштейна-Барр)
Клещевой энцефалит	Спинномозговая жидкость, кровь	ИФА (IgM)	ПЦР, РСК, РПГА, ИФА
Желтая лихорадка		-	РСК, РНГА, РТГА в парных сыворотках; ИФА – обнаружение специфических IgM
Лихорадка Западного Нила	Кровь, спинномозговая жидкость	ПЦР, прямой метод флюоресцирующих антител	ПЦР ИФА; РТГА, РСК, РА
Сепсис	Кровь, отделяемое из первичного очага, выделения больного (моча, мокрота)	Микроскопия мазка, окрашенного по Граму	Посевы на питательные среды с выделением культуры возбудителя

В условиях стационара проводятся лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие уточнить диагноз и оценить тяжесть состояния больного.

Лабораторные методы исследования:

- клинический анализ крови, включая ретикулоциты и тромбоциты;

- общий анализ мочи;

- биохимический анализ крови с учетом предполагаемого диагноза:

ü аланинаминотрансферраза (АлАТ)

ü билирубин общий, фракции

ü протромбиновый индекс

ü общий белок

ü протеинограмма

ü щелочная фосфатаза

ü гаммаглутаминтранспептидаза (ГГТП)

ü 5- нуклеотидпептидаза (5-НУК)

ü креатинин, мочевина

ü амилаза

ü глюкоза

ü C-реактивный белок

ü ревматоидный фактор

- электролиты (К⁺, Na⁺, Cl^–);

- показатели кислотно-основного равновесия (по показаниям);

- копрограмма.

По показаниям инструментальное обследование:

- УЗИ брюшной полости, почек, сердца;

- ФГДС;

- рентгенография грудной клетки; костей черепа и пазух;

- компьютерная томография органов брюшной полости, грудной клетки, головного мозга;

- магнитно-резонансная томография.

По показаниям больному с фебрильной лихорадкой проводятся консультации различных специалистов.

Лечение

Режим и диета — в соответствии с нозологической формой и тяжестью состояния больног

- Этиотропная терапия:

ü антибактериальную терапию назначают исходя из предполагаемой этиологии заболевания;

ü при невозможности предположить этиологию заболевания — антибиотики широкого спектра действия в случаях тяжелой интоксикации и развитии или риске развития ИТШ;

ü при необходимости этиотропную терапию корригируют после получения результатов бактериологического исследования, анализа чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам и состояния больного.

· при тяжелых формах гриппа противовирусные средства (A, 1+):

- римантадин: первые сутки 300 мг в три приема, на 2-е и 3-и сутки – 200 мг в два приема; на 4-е сутки 100 мг один раз (при инфекции, вызванной вирусом гриппа А);

- осельтамивир по 150 мг в два приема 5 - 7 дней (при гриппе А и В).

· при малярии этиотропную терапию начинают с момента выявления больного (A, 1++)

ü При трехдневной, ovale- и четырехдневной малярии в хлорохин чувствительном регионе:

- хлорохин (делагил) 10 мг/кг основания внутрь; делагил 4 табл. на один прием в течение 1-го и 2-го дня лечения, 2 табл. на прием в 3-й день;

- при тяжелом течении в первые сутки лечения препарат вводят внутривенно капельно в 5% растворе декстрозы или 0,9% растворе натрия хлорида; или внутримышечно по 10 мг/кг с интервалом 8 часов.

ü В хлорохин-резистентном регионе для P. vivax:

- хинин (хинина сульфат) 10 мг/кг каждые 8 часов 3 дня и доксициллин 100 мг 1 раз в день 7 дней

Для малярии, вызванной P. vivax или P.ovale добавить:

- примахин 0,25 мг/кг (основания) в сутки 14 дней

ü При тропической малярии применяют:

- мефлохин – внутрь 15 мг/кг основания в 2 приема: (1-й прием - 0,75 г, через 6 часов еще 0,25 – 0,5г);

ü При тяжелых и осложненных формах тропической малярии:

- хинин – первая доза 20 мг/кг в 250 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 1,5 – 3 часов; повторные введения в дозе 10 мг/кг с интервалом 8 – 10 часов.

- хинидин (хинидина глюконат) 10 мг/кг (максимум 600 мг) в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно в течение 1 - 2 часов, далее продолжить со скоростью 0,02мг/кг/мин.

Специфическая терапия:

ü Антитоксин дифтерийный (сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная) при дифтерии вводят в максимально ранние сроки от начала заболевания, после постановки внутрикожной пробы, дробно (десенсибилизация по методу Безредки) (A, 1++);

ü при клещевом энцефалите — иммуноглобулин против клещевого энцефалита (6 – 9 мл в сутки внутримышечно в течение 3 дней) (A, 2+).

3. Дезинтоксикационная терапия:

ü управляемая гемодилюция (A, 1++);

ü энтеросорбция (D, 3)

4. Интенсивная терапия (A, 1++):

при развитии ИТШ, отека-набухания головного мозга — терапия в соответствии с протоколом в условиях ОРИТ.

5. Симптоматическая терапия:

ü жаропонижающие средства (A, 1+);

ü физические методы охлаждения (D, 3).

Особенности оказания скорой медицинской помощи на стационарном этапе при менингококковой инфекции, чуме и дифтерии

Ø При неосложненной генерализованной форме менингококковой инфекции (кроме менингококкемии):

- бензилпенициллин 200-500 тыс. ЕД/кг (3 млн ЕД 8 раз в сутки внутримышечно;

или цефтриаксон 1 – 2 г в сутки внутривенно, внутримышечно) (B, 2++);

- профилактика развития отека-набухания головного мозга (A, 1++):

- преднизолон 5-20 мг/кг в сутки внутримышечно;

- фуросемид 40-80 мг внутримышечно.

Ø При менигококкемии (менингококковом сепсисе):

хлорамфеникол 50 - 100 мг/кг в сутки внутривенноили внутримышечно 4 раза в день (для предотвращения реакции Яриша-Герксгеймера);

затем бензилпенициллин 500 тыс. ЕД/кг сутки (внутримышечно 8 раз в сутки) (B, 1++);

При позднем поступлении (более 1 суток), гнойном менингоэнцефалите, эпендиматите:

- бензилпенициллин калиевая соль 800-1200 тыс. ЕД/кг в сутки внутривенно или внутримышечно 8 раз в сутки (B, 1++);

- при ИТШ — противошоковая терапия в необходимом объеме в условиях ОРИТ (A, 1++);

Ø При острой недостаточности надпочечников противошоковые мероприятия дополняют введением гормонов с заместительной целью (A, 1++):

- гидрокортизона гемисукцинат 100 – 150 мг внутривенно струйно;

- гидрокортизона гемисукцинат 100 – 150 мг в 500 мл в равных количествах натрия хлорида 0,9% раствора и 5% раствора декстрозы внутривенно капельно в течение 3 – 4 часов со скоростью 40 – 100 капель в мин;

- гидрокортизона ацетат (суспензия) 50 – 75 мг внутримышечно 4 – 6 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу и увеличивая интервал введения в течение 5 – 7 дней;

- дезоксикортон (5 мг) 1 мл внутримышечно 2 – 3 раза в первые сутки, 1 – 2 раза на второй день, постепенно снижая дозу в последующие дни.

Гидрокортизон вводят внутривенно до купирования коллапса и повышения артериального давления выше 100 мм рт.ст., затем продолжают внутримышечное его введение. В дальнейшем больного переводят на пероральное лечение преднизолоном и кортизоном.

Ø При дифтерии:

· антитоксин дифтерийный (противодифтерийная сыворотка) (A, 1++)

- при локализованной форме вводят только при отрицательных результатах кожной пробы;

- при среднетяжелой и тяжелой формах дифтерии ротоглотки, при дифтерии дыхательных путей вводят обязательно:

при положительной кожной пробе сыворотку вводят в условиях ОРИТ после предварительного введения глюкокортикостероидов и антигистаминных средств.

Доза сыворотки и способ введения (внутримышечно или внутривенно) зависит от клинической формы и тяжести течения заболевания.

· антибиотики широкого спектра действия:

- бензилпенициллин – 100 тыс. ЕД/кг в сутки (1–2 млн. ЕД 6 раз в

сутки внутримышечно) (A, 1+);

- амоксициллин/клавунат 50 мг/кг в сутки за 3 приема внутрь;

или внутривенно 1 г (по амоксициллину) 3 – 4 раза в сутки (A, 1+).

· при ИТШ — противошоковая терапия в необходимом объеме в условиях ОРИТ (A, 1++);

• при острой дыхательной недостаточности (B, 2+):

- лечение в условиях ОРИТ;

- ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры;

- при стенозе гортани и признаках ОДН II–III степени — интубация трахеи, трахеостомия (предпочтительна при нисходящем крупе), по показаниям — перевод на ИВЛ.

- при тяжелых полирадикулоневритах — ИВЛ.

Ø При чуме:

Лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза (антибактериальная терапия после забора материала для бактериологического исследования):

· бубонная форма (B, 2+)

- стрептомицин 30 мг/кг в сутки, (2 раза в день внутримышечно);

или

- гентамицин 5 мг/кг в сутки (3 раза в день внутримышечно);

- цефтриаксон 2 г 1 раз внутримышечно;

- доксициклин 0,2 г 2 раза в 1-й день, затем 0,1 г 2 раза в день внутрь или внутривенно

· генерализованная форма (легочная и септическая) (B, 2+)

- цефтриаксон 1 г и гентамицин 0,08 г 2 раза в день внутримышечно или

внутривенно;

или ципрофлоксацин 0,2 г и цефтриаксон 1г 2 раза в день внутривенно.

При ИТШ – противошоковая терапия (A, 1++).

При острой дыхательной недостаточности (B, 2+):

- ингаляция кислородно-воздушной смеси;

- при ОДН II–III степени — назо- или оротрахеальная интубация, трахеостомия, по показаниям – ИВЛ.

Что нельзя делать

– Вводить бактерицидные средства при менингококковом сепсисе (опасность развития/прогрессирования инфекционно-токсического шока).

– Транспортировать больного брюшным тифом пешком, расширять двигательный режим (опасность прободения кишечной стенки).

– Проводить глубокую пальпацию живота больному брюшным тифом (опасность прободения кишечной стенки).

– Применять анальгин и аспирин при тяжелом течении гриппа (усугубление геморрагического синдрома).

– Назначать подросткам аспирин при подозрении на ОРВИ (риск развития синдрома Рейе).

– Требует осторожности назначение жаропонижающих средств при гриппе (риск развития коллапса при высокой фебрильной лихорадке и гиперпирексии).

– Применять при дифтерии сердечные гликозиды.

– Назначать глюкокортикостероиды больному чумой без признаков ИТШ (угнетение фагоцитоза и замедление санации организма).

Дальнейшее ведение пациента

При выявлении инфекционного заболевания на госпитальном этапе необходимо временно поместить больного в инфекционный изолятор, осуществить забор материала от больного для специфической диагностики, начать терапию в соответствии с нозологией и, при наличии показаний для лечения в условиях стационара, направить больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

Показания к переводу больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильной больницы

1. Клинические:

- подозрение на лептоспироз, ГЛПС, малярию, дифтерию, менингококковую инфекцию, брюшной тиф, клещевой энцефалит, сыпной тиф или болезнь Брилла-Цинссера;

- среднетяжелые и тяжелые формы инфекционного заболевания;

- осложненные формы инфекционного заболевания;

- инфекционные заболевания у лиц с тяжелой сопутствующей патологией;

- инфекционные заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

1. Эпидемиологические:

- инфекции, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (с соблюдением всех необходимых мероприятий для ограничения распространения этих инфекций с момента их выявления) — чума, желтая лихорадка, контагиозные геморрагические вирусные лихорадки;

- антропонозы с риском распространения инфекции (менингококковая инфекция, брюшной тиф, сыпной тиф);

- невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (грипп).

При выявлении инфекций, подпадающих под действие Международных медико-санитарных правил тактика оказания помощи больному строится согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям.

При чуме (выявление или подозрение) стационар, принимающий больного (или больных), перестраивает свою работу на строгий противоэпидемический режим. Медицинские работники переводятся на казарменное положение, вакцинируются, получают химиопрофилактику (доксициклин), работают в противочумных костюмах.

Больному дифтерией в период пребывания в стационарном отделении скорой медицинской помощи необходимо провести внутрикожную пробу с разведенной противодифтерийной сывороткой (документально зафиксировать время постановки пробы, серию сыворотки). В случае промедления с переводом больного в инфекционное отделение/стационар — оценить результат внутрикожной пробы, ввести первые дозы противодифтерийной сыворотки (в/в, в/м) в условиях СтОСМП.

Больные лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом при развитии острой почечной недостаточности могут получать лечение в неинфекционном стационаре, имеющем возможность проводить гемодиализ.

Больных тяжелыми формами клещевого энцефалита при наличии показаний допустимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара.

Прогноз

Развитие инфекционно-токсического шока и других осложнений при лихорадках инфекционного генеза значительно ухудшает прогноз, а несвоевременная и/или проводимая не в полном объеме терапия делает прогноз неблагоприятным.

СЕМЕСТР

ЛЕКЦИЯ 17-18.