Патофизиология желудочной секреции

ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Выделяют три связанные между собой фазы секреции соляной ки­слоты:

» нейрогенную (вагалъную);

» гастрольную, основным медиатором которой является гастрин;

* интестиналъную.

Нейрогенную фазу индуцирует возбуждение рецепторов коры го­ловного мозга в ответ на действие таких раздражителей как вид, запах, вкус пищи, которое активирует нейроны ядра блуждающего нерва. Эф­ферентная импульсация по блуждающему нерву на периферии приводит к высвобождению из постганглионарных парасимпатических нервных окончаний ацетилхолина, оказывающего воздействие на париетальные : клетки слизистой оболочки желудка, повышающее секрецию ими соля­ной кислоты. Кроме того, вагальная стимуляция стенки желудка ведет к высвобождению гастрина клетками его слизистой оболочки в антраль-ном отделе и повышает чувствительность париетальных клеток к сти-•^; муляции гастрином. Вагальная стимуляция также повышает секрецию | главными клетками, что усиливает образование желудочного сока и повышает содержание в нем соляной кислоты и пепсина.

Операция стволовой ваготомии направлена на устранение преобла­дания кислотно-протеолитических и деструктивных относительно слизистой оболочки желудка и всей его стенки свойств желудочного сока над защитной по отношению к ним функцией слизистой оболочки. В результате снижения интенсивности эфферентации по блуждающему нерву вследствие ваготомии падают как объем желудочной секреции, так и концентрация протонов в желудочном соке. Особенно этот эффект ваготомии выражен у больных с язвой двенадцатиперстной кишки, не­обходимым условием возникновения которой является гиперсекреция соляной кислоты париетальными клетками желудка. Следует заметить, что и после ваготомии париетальные клетки желудка сохраняют способ­ность усиливать секрецию СЬляной кислоты в ответ на прямую стимуля­цию гастрином и гистамином. Это во многом обуславливает возмож-

ность повторного возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной

кишки после ваготомии.

Сдвиги внутрицентральных отношений и эмоционального статуса в виде длительных повышенной тревожности, эмоционального эквивален­та вовлеченности в межличностный конфликт (гнев, враждебность) приводят к росту объемной скорости кровотока в слизистой оболочке желудка и усиливают секрецию соляной кислоты париетальными клет­ками слизистой оболочки стенки желудка. Одновременно растет крово­снабжение мышечных элементов стенки желудка. Хроническое повы­шение уровня секреции соляной кислоты при таких патогенных сдвигах внутрицентральных отношений как причин нарушений эмоционального статуса может быть фактором развития пептической язвы. Чаще при этом развивается пептическая язва двенадцатиперстной кишки, и реже -желудка (Фролькис А.В., 1991).

Длительные депрессия и страх ведут к падению кровоснабжения сли­зистой оболочки и угнетают секрецию соляной кислоты ее клетками, а также снижают уровень кровоснабжения мышечных элементов. Снижение кровоснабжения всей стенки желудка и ее слизистой оболочки может быть причиной падения защитной функции слизистой оболочки, что ведет к образованию язвы желудка (чаще) и двенадцатиперстной кишки.

Известно, что раздражение чревных нервов усиливает выделение щелочного секрета с низким содержанием пепсина железами слизистой оболочки стенки желудка в области привратника.

Основным медиатором гастральной фазы желудочной секреции яв­ляется гастрин. Его секреция растет как вследствие нервных регулятор-ных влияний (вагальная стимуляция), так и в результате действия меха­нических стимулов, то есть растяжения желудка при поступлении в него пищи и жидкостей. К росту секреции гастрина приводит воздействие на железы желудка ряда пептидов, некоторых аминокислот, а также цирку­лирующих с кровью адреналина и пептида бомбезина. Тормозят секре­цию гастрина эфферентная импульсация по тормозящим волокнам блу­ждающего нерва, действие некоторых гуморальных факторов, а также падение концентрации протонов в просвете желудка и желудочном соке. Наиболее изученными из гуморальных факторов торможения секреции гастрина (агентов паракринной регуляции, тормозящих секрецию гаст­рина) являются следующие регуляторные пептиды: секретин, вазоактив-ный интестинальный пептид, гастральный тормозящий пептид, сомато-статин, кальцитонин и глюкагон.

Гастрин представляет собой наиболее изученный гуморальный сти­мулятор секреции соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки стенки желудка. Гастрин содержится в цитоплазматических секреторных гранулах гастриновых клеток (клетки-G), которые в оди-

ночку или небольшими скоплениями залегают между другими эпители­альными клетками, в основном в средних или глубоких частях антраль-ных пилорических желез. Основная форма гастрина - это гастрингепта-декапептид (G-17), состоящий из семнадцати аминокислот. G-17 состав­ляет 90% гастрина, который содержит слизистая оболочка стенки же­лудка в его антральном отделе.

Гастрин оказывает ряд регуляторных эффектов, затрагивающих многие эффекторы функций. На уровне желудка этот ряд включает зна­чительный рост секреции срляной кислоты париетальными клетками, слабое или умеренное повышение секреции пепсина, усиление секреции внутреннего фактора Кастла, рост кровоснабжения стенки желудка, интенсификацию моторики желудка и действие в качестве фактора кле­точного роста на эпителий слизистой оболочки дна желудка. К систем­ным эффектам гастрина в первую очередь следует отнести стимуляцию секреции ионов и воды поджелудочной железой, печенью, а также уси­ление секреции в просвет кишечника панкреатических ферментов. Гаст­рин стимулирует секрецию инсулина и калыштонина, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает моторику кишечника и вызывает сокращения гладкомышечных элементов стенок желчного пузыря. Кроме того, гастрин угнетает всасывание глюкозы, ионов и воды из просвета кишечника. Гастрин расслабляет пилорический сфинк­тер желудка, илеоцекальный сфинктер и сфинктер Одди. Высвобождая гастрин, желудок функционирует как орган-эффектор системы регуля­ции пищеварения.

У больных с язвой двенадцатиперстной кишки концентрация гаст­рина в циркулирующей крови утром натощак не отличается от его со­держания в крови здоровых людей. У пациентов с язвой желудка утром и натощак фиксируют умеренный подъем концентрации гастрина в кро­ви. У больных с низким уровнем секреции соляной кислоты в просвет желудка (меньше 10 мэкв/ч) выявляют обратную связь между концен­трацией гастрина в циркулирующей крови и уровнем секреции соляной кислоты. Это связано с отсутствием торможения высвобождения гаст­рина слизистой оболочкой антрального отдела желудка под влиянием роста концентрации протонов в его просвете.

Рост содержания в плазме крови гастрина до уровня более высокого, чем 1 пг /л, характеризует ряд патологических состояний. При синдроме Золлингера-Эллисона гипергастринемия (патологически высокая кон­центрация гастрина в циркулирующей крови) связана не с гиперсекре­цией гастрина, а выступает результатом повышенного образования гаст­рина клетками опухоли поджелудочной железы (гастринома). У части больных с язвенной болезнью и язвой двенадцатиперстной кишки при­чиной как гипергастринемии, так и роста секреции соляной кислоты в

просвет желудка является гиперплазия антральных G-клеток. Перерас­тяжение желудка при его заполнении пищей и жидкостью также обу­славливает рост уровня секреции гастрина. У небольшой части хирурги­ческих больных после резекции желудка по способу Бильрот II в резуль­тате дефекта операции оставляют часть антрального отдела, которая в результате гастроэнтеростомии оказывается соединенной с афферент­ной дуоденальной петлей. Растяжение оставшей части антрального от­дела вследствие поступления в него щелочных желчи и секрета подже­лудочной железы ведет к гипергастринемии. При введении секретина больным с гиперплазией G-клеток в антральном отделе, а также пациен­там с гипергастринемией вследствие дефекта резекции желудка по спо­собу Бильрот II секреция гастрина падает. У больных с гастриномой введение секретина повышает образование гастрина ее клетками.

У пациентов с пернициозной анемией, обусловленной аутоиммун­ным поражением слизистой оболочки желудка, гипергастринемия пред­ставляет собой результат низкого содержания в желудочном соке про­тонов как стимула повышенной секреции гастрина G-клетками антраль­ного отдела и их гиперплазии. У больных с атрофическим аутоиммун­ным гастритом и нормальным всасыванием витамина В]2 из просвета кишки механизм развития гипергастринемии аналогичен, то есть гипер­гастринемия связана с ахлоргидрией (см. ниже).

Простой (неаутоиммунный) атрофический гастрит не приводит к росту содержания гастрина в циркулирующей крови. Отсутствие реак­ции на ахлоргидрию в виде гипергастринемии у таких больных связано с патологическим изменением слизистой оболочки желудка по типу атро­фии со снижением числа G-клеток в его антральном отделе.

Почки и тощая кишка - это основные органы-эффекторы системы инактивации и элиминации гастрина. Поэтому хроническая почечная недостаточность и состояние после резекции тонкой кишки могут обу­славливать гипергастринемию и быть причиной роста деструктивной активности желудочного содержимого.

При аномально повышенной секреции гормона паращитовидных желез в крови растет концентрация кальция, что служит стимулом для секреции гастрина слизистой оболочкой антрального отдела и может быть причиной гипергастринемии. Феохромоцитома как причина гипе-радреналинемии через стимуляцию секреции G-клетками приводит к росту содержания гастрина в циркулирующей крови.

Роль гистамина как стимулятора секреции соляной кислоты парие­тальными клетками была переосмыслена после синтеза антагонистов гистаминовых Н₂-рецепторов, находящихся в зоне париетальных клеток желудка. Эти препараты (циметидин, ранитидин и др.) подавляют как исходную (базальную, то есть до приема пищи и в условиях относи-

тельного покоя) секрецию соляной кислоты, так и ее интенсификацию в ответ на воздействие гастрина, гистамина, а также вследствие гипогли­кемии и раздражения блуждающего нерва. Гистамин представляет собой основной медиатор желудочной секреции, который действует на парие­тальные клетки вместе с гастрином и холинергическими веществами.

Полагают, что наружная поверхность париетальных клеток содер­жит рецепторы к ацетилхолину, гастрину, а также гистамину. Вероятно, блокада Н₂-гистаминовых рецепторов их антагонистами нарушает взаи­модействие между всеми данными рецепторами, что понижает секре­цию соляной кислоты париетальными клетками через снижение чувст­вительности обкладочной клетки ко всему спектру стимуляторов выве­дения в просвет желудка протонов и хлоридных анионов.

Уровень секреции соляной кислоты обкладочными клетками желуд­ка связан с концентрацией в циркулирующей крови гипофизарных, над-почечниковых гормонов и гормонов щитовидной и паращитовидных желез. При полном прекращении или недостаточном уровне их высво­бождения в циркулирующую кровь падает уровень желудочной секре­ции. Нормальная регенерация эпителиоцитов желудка предположитель­но зависит от секреции гормона роста аденогипофизом, который, кроме того, во многом детерминирует секреторные функции слизистой обо­лочки желудка. Интестинальная фаза желудочной секреции вызывается прохождением частично гидролизированной пищи в тонкую кишку, которое ведет к высвобождению ее стенкой гастрина и других гормонов. Патогенно интенсивное высвобождение гастрина слизистой оболочки тонкой кишки в начальный период интестинальной фазы секреции мож­но считать одним из механизмов возникновения язвы двенадцатиперст­ной кишки. После операции по поводу язвы желудка по способу Биль­рот I секреция гастрина G-клетками желудка уже не может быть причи­ной избыточной секреции соляной кислоты, и гипергастринемия как фактор рецидива язвы представляет собой результат извращения инте­стинальной фазы желудочной секреции.

Сдвиги внутрицентральных отношений в виде эмоционального эк­вивалента отчаяния, подавленности, невротические расстройства по типу депрессии угнетают желудочную секрецию через эфферентную импульсацию по волокнам блуждающего и чревных нервов.

Выделяют два главных механизма местной регуляции секреции га­стрина:

« Действие всех стимуляторов секреции гастрина тормозится в ре­зультате роста концентрации протонов непосредственно в меж­клеточных пространствах вокруг G-клетки. Угнетение секреции гастрина G-клеткой происходит при снижении рН желудочного сока до уровня 1,0.

» Попадание в просвет тонкой кишки кислого и с высоким содержа­нием липидов содержимого желудка приводит к высвобождению его стенкой энтерогастронов, которые тормозят как секрецию га-стрина G-клетками, так и снижают стимулирующее действие гаст-рина на париетальные клетки. Наиболее изученным из энтерогас­тронов является секретин.

Уровень максимальной секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка при ее стимуляции пентагастрином зависит от общего числа обкладочных клеток в слизистой оболочке желудка, которое у здоровых мужчин находится на уровне одного миллиарда. У больных с язвой двенадцатиперстной кишки это число возрастает в 1,5-2 раза. Причина такого различия точно не известна. Представляется, что ее можно связать с полигенным наследованием предрасположенности к

язвенной болезни.

Патологические сдвиги желудочной секреции обычно составляют изменения ее объема и (или) концентрации протонов в желудочном соке. Показателем секреции соляной кислоты слизистой оболочкой же­лудка в его просвет является количество миллиграмэквивалентов прото­нов, которое поступает за единицу времени в просвет желудка. Этот показатель представляет собой произведение объема секрета, посту­пающего в просвет желудка, и концентрации в нем свободных ионов водорода. У больных язвенной болезнью желудка обычно нет достовер­ной связи между интенсивностью секреции протонов и выраженностью патологических изменений стенки полого органа. Известно только то, что сниженная секреция протонов может быть одним из признаков ат-рофического гастрита. У здоровых людей концентрация свободных ионов водорода в желудочном соке варьирует весьма значительно, от ахлоргидрии (состояние крайне сниженной секреции соляной кислоты в просвет желудка при рН желудочного сока на уровне 8,0) до высоких значений содержания протонов в желудочном соке (рН = 1,0). Клиниче­ское обследование больных обычно не выявляет достоверной связи между уровнем активной секреции протонов и выраженностью симпто­мов болезни. Можно только считать, что при постоянной ахлоргидрии вероятность длительного существования не закрывающихся язв желудка невелика. Полное отсутствие секреции в просвет желудка (achylia gastrica) встречается редко. У больных почти всегда выявляют секрецию того или иного компонента желудочного сока в просвет органа. В этой связи становится ясным, что предпочтительней использовать термины «ахлоргидрия» и «анацидность».

Анацидность - рН содержимого желудка на уровне более высоком, чем 6,0, во время наибольшей интенсивности стимуляции пентагаст­рином секреции соляной кислоты париетальными клетками.

Анацидность - это признак сугубо патологических изменений функ­ций желудка, который свидетельствует о значительной потере его сли­зистой оболочкой париетальных клеток, секретирующих соляную ки­слоту. Анацидность могут обусловить рак желудка, аутоиммунный ат-рофический гастрит, при котором иммунная система больного образует аутоантитела к аутоантигенам париетальных клеток. Атрофический аутоиммунный гастрит характеризует последовательная потеря содер­жимым желудка сначала соляной кислоты, затем пепсина и, наконец, внутреннего фактора Кастда. Поэтому анацидность всегда означает высокую вероятность развития у больного пернициозной анемии.

Следует заметить, что в течение последних десятилетий были пе­ресмотрены первоначальные представления о нормах желудочной кислотности. При этом было установлено, что «разнообразие показа­телей секреции нельзя втиснуть в узкие рамки границ нормы и дея­тельность секреторного аппарата желудка соответствует определен­ным типологическим особенностям» (Фролькис А.В., 1995). Среди здоровых людей, у которых не выявляют признаков гастрита и язвен­ной болезни, уровень секреции соляной кислоты в просвет желудка варьирует от состояния идиопатической желудочной гиперсекреции, при котором часовой дебит базальной секреции в 5 раз превышает средние показатели у представителей основной части популяции, до другой крайности, ахлоргидрии.

Стойкое повышение уровня секреции соляной кислоты в просвет желудка характеризует такие заболевания как язвенная болезнь с лока­лизацией язвы в двенадцатиперстной кишке, синдром Золлингера-Эллисона, гиперплазия G-клеток в антральном отделе желудка, а также патологическое состояние желудочной секреции в результате дефекта резекции желудка в виде оставленной части антрального отдела, пере­полняемой секретом из просвета приводящей дуоденальной петли.

Образование язвы желудка и двенадцатиперстной кишки пред­ставляет собой результат полиэтиологичного преобладания кислотно-протеолитической деструктивной относительно слизистой оболочки желудка и его стенки активности желудочного сока над защитной относительно такой активности функцией слизистой оболочки.

Выделяют три уровня защиты слизистой оболочки желудка и всей его стенки от деструктивных влияний со стороны желудочного сока:

« Эпителиоциты поверхностного слоя слизистой оболочки секрети-'.<•, руют слизь и бикарбонатные анионы, тем самым создавая гради­ент концентрации протонов между желудочным соком и поверх-«у ностью эпителиальной клетки, непосредственно над которой рН слизи почти не отличается от рН внеклеточной жидкости и жид­кой части плазмы.

» Известно, что апикальная часть плазматической мембраны эпите-лиоцита поверхностного слоя слизистой оболочки желудка мало проницаема для протонов, что предотвращает их обратную диф­фузию в цитозоль эпителиоцитов. Защитная реакция снижения электропроводимости апикальной мембраны предотвращает ее де­струкцию, несмотря на снижение рН среды, непосредственно кон­тактирующей с мембраной, до 2,0.

* Кроме того, эпителиоциты слизистой оболочки стенки желудка обладают способностью выводить протоны через свою базолате-ральную мембрану в обмен на катионы натрия и бикарбонатные

анионы.

Нормальная репликация эпителиоцитов слизистой желудка пред­ставляет собой необходимое условие ее нормальной защитной функции. Ненарушенная микроциркуляция - это необходимое условие эффектив­ности такого защитного механизма как выведение протонов из стенки желудка, после того, как они в патогенно высокой концентрации пре­одолевают защитный барьер слизистой в местах нарушения его целост­ности. При этом нарушения целостности слизистой оболочки могут быть результатами недостаточно быстрой репликации эпителиоцитов.

Некоторые простагландины, образуемые в стенке желудка, повы­шают ее защитную функцию через рост объемной скорости тока крови по микрососудам, а также как стимуляторы секреции слизи и бикарбо-натного аниона эпителиоцитами.

Патогенез гастритов

Острый гастрит как патологическое изменение слизистой оболоч­ки желудка и его стенки — это в первую очередь воспаление слизистой оболочки, которое может быть распространенным в пределах всего органа или захватывать какой-либо из его отделов.

Наиболее частой причиной гастрита является побочное действие лекарственных средств и ядов (нестероидные противовоспалительные средства, алкоголь), которые, снижая защитную функцию слизистой оболочки, ведут к обратному поступлению пепсина и протонов из состава желудочного содержимого в слизистую оболочку желудка и

его стенку.

Поступление в желудок сильных кислот (серной, соляной) и щело­чей, а также растворов таких веществ как формальдегид и тринитрофе-нол через некробиотические изменения стенки желудка приводят к ее воспалению, происходящему и в слизистой оболочке (коррозивный га­стрит).

Патологическая централизация кровообращения в остром периоде после тяжелых ранений, травм, ожогов, которую усиливает и поддержи­вает длительная патогенная боль, через юкстакапиллярное шунтирова­ние (прохождение крови мимо обменных капилляров) в желудке снижа­ет защитную функцию слизистой оболочки, что также может быть при­чиной острого гастрита.

Редкая причина острого гастрита - это бактериальная инвазия в стенку желудка (флегмонозный гастрит). Чаще всего стенку желудка инфицирует стрептококк, реже - стафилококки, Escherichia coli и неко­торые из видов Proteus.

Лишь у 30% больных острый гастрит проявляет себя такими симпто­мами как ощущение жжения и боль в эпигастральной области, тошнота и рвота. У небольшой части пациентов острый гастрит приводит к кровоте­чениям из поврежденных первичной альтерацией и самим воспалением сосудов стенки желудка (геморрагический эрозивный гастрит).

Эндоскопическое исследование у больных с острым гастритом вы­являет петехиальные кровоизлияния в слизистую оболочку, ее отеч­ность, а также различные степени деструкции вплоть до поверхностных изъязвлений. Эндоскопия — это окончательный этап выявления острого гастрита у больных.

Патогенетические принципы терапии острого гастрита включают: » устранение воздействия, снижающего защитную функцию слизи-1 стой оболочки (прекращение приема или введения нестероидных ? противовоспалительных средств, отказ от спиртного) или прямо повреждающего стенку желудка (промывание желудка щелочны­ми растворами при отравлении сильными кислотами и т.д.); _; « применение антацидных средств, и в частности блокаторов Н₂--,.-;• гистаминовых рецепторов, для снижения деструктивных относи­тельно слизистой оболочки желудка и всей его стенки свойств же-(( лудочного содержимого.

При геморрагическом гастрите в связи с гиповолемией и патологи­ческими реакциями на кровопотерю может возникнуть необходимость инфузий и трансфузий. При этом для прекращения кровотечения из стенки желудка в его просвет рН желудочного содержимого необходимо поддерживать на уровне более высоком, чем 3,5. Кровотечение в связи с геморрагическим гастритом иногда может служить показанием к опера­тивному вмешательству с высокой послеоперационной летальностью.

Хронический гастрит в морфопатогенетическом отношении ха­рактеризует лимфоцитарная инфильтрация мышечного слоя слизи­стой оболочки желудка. При этом лимфоциты в основном инфильтри­руют часть мышечного слоя, непосредственно контактирующую со слизистой оболочкой желудка.

Наиболее частыми причинами хронического гастрита являются по­стоянное угнетение алкоголем защитной функции слизистой оболочки желудка, ее повреждения ионизирующим излучением, а также аутоим­мунное поражение через образование аутоантител к антигенам поверх­ности эпителиоцитов желудка.

При хроническом гастрите типа А аутоантитела образуются к ан­тигенам поверхности париетальных клеток слизистой оболочки. Данный вид гастрита характеризует высокий уровень секреции гастрина и его концентрации в циркулирующей крови в результате постоянного дейст­вия такого стимула секреции G-клетками как ахлоргидрия, возникающая вследствие аутоиммунного поражения обкладочных клеток. При хрони­ческом гастрите типа А поражения слизистой оболочки желудка в ос­новном локализованы в области дна и тела желудка. Пернициозная ане­мия при данном типе хронического гастрита связана с недостаточным образованием в слизистой оболочке желудка внутреннего фактора Каст-ла, которое падает из-за ее аутоиммунного поражения.

Патологические изменения слизистой оболочки желудка при хрони­ческом гастрите типа В происходят преимущественно в антральном отделе, то есть в меньшей степени затрагивают секретирующие соляную кислоту клетки слизистой оболочки желудка. У некоторых пациентов с данным типом хронического гастрита в крови выявляют аутоантитела к G-клеткам. Поражение секретирующих гастрин клеток слизистой обо­лочки при хроническом гастрите типа В снижает уровень его секреции. Поэтому у пациентов с таким типом гастрита уровень высвобождения соляной кислоты в просвет желудка обычно не повышен, и чаще нахо­дится на нормальном уровне.

Хронический гастрит того и другого типов нередко протекает бес­симптомно. Как и многие аутоимммунные болезни хронический гастрит типа А сочетается с другими заболеваниями аутоиммунной природы, гипотиреозом, связанным с аутоиммунным поражением щитовидной железы, инсулинзависимым сахарным диабетом и др.

За 10-20 лет своего течения и тот и другой типы гастрита приводят к тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка и пернициозной анемии. Оба типа гастрита - это факторы риска язв желудка и двенадцатиперст­ной кишки, полипов и рака желудка, но рак чаще возникает у больных с гастритом типа В.

Под эозинофильным гастроэнтеритом понимают инфильтрацию эозинофилами антралъного отдела желудка и (или) тонкого кишечни­ка. Такая инфильтрация, которую считают следствием неясных иммуно­патологических сдвигов, приводит к утолщению стенок желудка в ан­тральном отделе, что приводит к обструкции вхождению пищи в желу­док из пищевода. У больных с таким редким видом гастрита часто вы-

являют рост содержания эозинофилов в циркулирующей крови. Под влиянием терапии кортикостероидами эозинофильный гастроэнтерит может подвергнуться обратному развитию через апоптоз эозинофилов.

Гиперплазию желудка в морфопатогенетическом отношении харак­теризует, прежде всего, значительное увеличение складок слизистой оболочки желудка. Исследование биоптата выявляет гиперплазию , (увеличение числа клеток до величины большей, чем обычная) клеток слизистой оболочки желудка, а также (у некоторых больных) ее ин­фильтрацию активированными клеточными эффекторами воспаления со свойствами фагоцитов и лимфоцитами. Гиперплазию желудка вызывают:

« болезнь Менетрие;

« гиперсекреторная гастропатия;

« гастринома (синдром Золлингера—Эллисона).

Для болезни Менетрие типичны грубые извитые складки слизистой оболочки с гиперплазией слизистых клеток и уменьшением числа па­риетальных и главных клеток (зимогенные клетки, секретирующие пеп­син). Гиперплазия эпителиоцитов желудка сопровождается образовани­ем зазоров между ними, что обуславливает потери альбумина через патологически измененную слизистую оболочку в просвет желудка. Снижение протеолитической активности желудочного сока как причина недостаточного частичного переваривание пищи в желудке, а также рост коллоидно-осмотического давления содержимого желудка, поступаю­щего в двенадцатиперстную кишку, из-за миграции в просвет желудка альбумина вызывают осмотическую диарею у пациентов с болезнью Менетрие. Часто единственным симптомом болезни является боль, ло­кализованная в эпигастральной области. Гипоальбуминемия как следст­вие болезни может обусловить интерстициальные отеки.

•'}• Этиология и патогенез язвенной болезни

•' Язвенная болезнь (болезнь пептической язвы) — совокупность забо­леваний, которые в морфопатогенетическом отношении объединяет образование под влиянием высокой концентрации свободных ионов водорода в просвете полых органов желудочно-кишечного тракта и протеолитической активности их содержимого (пепсин) язв слизистой оболочки и подслизистого слоя (пептические язвы), которые способны обуславливать ряд вторичных изменений макроструктуры органов, определенные дисфункции в системе пищеварения, а также сдвиги регуляции и гомеостазиса на уровне всего организма.

Чаще всего пептические язвы возникают в желудке и проксималь­ной части двенадцатиперстной кишки. Реже они поражают слизистую

оболочку нижней трети пищевода и тонкой кишки. Язвы нижней трети пищевода, как правило, представляют собой следствие рефлюксэзофа-гита. В тонкой кишке пептическое изъязвление слизистой оболочки может происходить в дивертикуле Меккеля, слизистая оболочка Которо­го содержит клетки гастрального эпителия способные к секреции соля­ной кислоты и пепсина.

Пептические язвы реже выявляют у женщин, чем у мужчин. Язвы двенадцатиперстной кишки возникают в десять раз чаще, чем язвы желудка и гораздо раньше по ходу онтогенеза (в среднем на 10 лет). Максимума риск трансформации предрасположенности к язвенной бо­лезни в образование язвы двенадцатиперстной кишки достигает в 40 лет (50 лет при язвенной болезни с пептической язвой в желудке). Риск по­вторного развития язвы двенадцатиперстной кишки после ее закрытия под влиянием терапии составляет 80%. Вероятность возникновения язвы две­надцатиперстной кишки у больных с пептической язвой желудка - 33%.

Хроническая интоксикация ядами, которые содержит табачный дым, ведет к образованию пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки через действие ряда патогенетических механизмов:

» снижение экзокринной функции поджелудочной железы как при­чина падения выведения ее щелочного секрета в двенадцатиперст­ную кишку и относительно низкой концентрации бикарбонатных анионов в ее просвете;

» увеличение выброса кислого желудочного содержимого в двена­дцатиперстную кишку вследствие падения тонуса пилорического сфинктера;

« рост секреции главными клетками пепсиногена I, о котором сви­детельствует рост его концентрации в сыворотке крови.

Известно, что риск возникновения пептической язвы у больных ревматоидным артритом, регулярно принимающих нестероидные про­тивовоспалительные средства, составляет 20-30%. Нестероидные проти­вовоспалительные средства (аспирин, ибупрофен, вольтарен и др.) угне­тают синтез простагландинов в стенке желудка, тормозя в ней актив­ность цикпооксигеназы и липооксигеназы. В результате падает защитная функция слизистой оболочки стенки желудка, во многом определяемая образованием и функционированием в ней простагландинов вазодилята-торов с функциями факторов клеточного роста.

Кортикостероиды, используемые для длительной фармакотерапии, как блокаторы анаболизма и катаболические гормоны антагонисты ин­сулина тормозят репаративные процессы в желудочном эпителии, что снижает его защитную функцию. Предположительно через рост чувст­вительности адренорецепторов сосудистого русла к эндогенным катехо-ламинам кортикостероиды усиливают спазм резистивных сосудов и

прекапиллярных сфинктеров в стенке желудка, что увеличивает объем юкстакапиллярного шунтирования и снижает защитную функцию сли­зистой оболочки желудка.

Если у больных язвенной болезнью с локализацией язвы 9 двенадца­типерстной кишке уровень базальной секреции соляной кислоты обкла-дочными клетками и интенсивность ее выброса париетальными клетка­ми после стимуляции пентагастрином обычно умеренно или значитель­но повышены, то у пациентов с пептической язвой желудка эти показа­тели находятся на нормальном уровне или даже несколько снижены. Это заставляет предположить более значимую роль в патогенезе пептиче­ской язвы желудка падения защитной функции слизистой оболочки.

Концентрация гастрина в сыворотке крови у больных с пептической язвой желудка как натощак, так и после приема пищи несколько повы­шена. При пептической язве двенадцатиперстной кишки она аномально возрастает после приема пищи, а натощак находится на нормальном уровне.

Язвенная болезнь с пептическими язвами желудка и двенадцатипер­стной кишки - это полигенное заболевание. Поэтому для родственников пробанда первой степени вероятность страдать от пептической язвы в три раза выше, чем у представителей основной группы популяции.

Гастринома как фактор роста кислотно-деструктивной активности желудочного сока ведет к образованию пептических язв. При этом син­дром Золлингера-Эллисона может быть элементом синдрома множест­венной эндокринной неотазии. Хронический гастрит типа В может при­вести к язве желудка, так как снижает защитную функцию его слизистой оболочки.

Образование в ходе раннего органогенеза легких и органов системы пищеварения из одного источника, кишки, а также прямая связь систем внешнего дыхания и пищеварения с внешней средой возможно предо­пределяют частое одновременное возникновение у больных хроническо­го обструктивного бронхита (бронхиальной астмы) и пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Как явствует из содержащегося в данной главе краткого очерка фи­зиологии и патофизологиии желудочной секреции патогенные сдвиги психофизиологического профиля личности могут обусловить возникно­вение пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Характерной боли эпигастральной локализации, которую обуслав­ливает действие протонов в высокой концентрации на лишенную за­щитной функции слизистой оболочки стенку желудка в области язвы, нет у 25% больных с язвенной болезнью. Так как у пациентов с пептиче­ской язвой двенадцатиперстной кишки ее образование — это прежде всего результат повышенного уровня секреции протонов париетальными

клетками, то прием пищи у таких больных снижает интенсивность боли. Дело в том, что пища экранирует открытый подслизистый слой в облас­ти язвы от действия протонов, содержание которых в желудочном соке при пептических язвах двенадцатиперстной кишки обычно повышено.

Полагают, что свою роль в образовании пептической язвы желудка может играть инфицирование просвета желудка спиралевидными гра-мотрицателънъши бактериями, обитающими в области привратника (пилорический геликобактер). Данные бактерии часто обнаруживают в биоптате слизистой оболочки желудка при гастрите, язвенной болезни желудка и при не связанной с пептической язвой диспепсии. Доказана роль данной инфекции в развитии хронического гастрита. Роль спирале­видных бактерий в развитии пептической язвы желудка до сих пор не выяснена. Считают, что препараты висмута в сочетании с амоксиллином и метронидазолом у части больных могут подавлять рост данных бакте­рий как причину хронического гастрита.

Инфицирование просвета желудка Helicobacter pylori (Hp) и контакт данного микроорганизма с клеточными элементами иммунной системы, локализованными в слизистой оболочке желудка и его стенке, в настоя­щее время признают этиологическими факторами, причиной пептиче­ских язв желудка и двенадцатиперстной кишки или звеньями патогенеза данных заболеваний. Наличие в просвете желудка Нр достоверно связа­но с развитием хронического гастрита, пептических язв, аденокарцино-мы желудка, а также лимфоидной тканевой лимфомы желудка. При этом нет достоверной связи между инфицированием просвета желудка опре­деленным клоном Нр и развитием определенного заболевания желудка. Так у членов одной семьи при нахождении в желудке представителей одной линии Нр развиваются различные заболевания желудка. В данном случае мы имеем дело с реализацией одной из нозологических законо­мерностей, которую представляется возможным сформулировать сле­дующим образом: индукция развития определенной болезни в силу дей­ствия ее причины, взаимодействия этиологического фактора с орга­низмом, не всегда находится в жесткой связи с этиологическим фак­тором и часто преимущественно определяется системной реактивно­стью и характером реагирования на определенном уровне структурно-функциональной организации. Иными словами, результат взаимодейст­вия Нр с клеточными элементами слизистой оболочки желудка всегда непредсказуем, но всегда приводи