Методы инструментального исследования в кардиохирургии.

К ним можно отнести общеизвестные всем, такие как: фонокардиографию, электрокардиографию, ангиокардиографию, зондирование полостей сердца, эхо-допплерографию, сцинтиграфию миокарда в покое и при физической нагрузке, однофотонную компьютерную томографическуюсцинтиграфию миокарда с таллием, электро физиологическое исследование, коронарографию, балоннуюангиопластику и стентирование, чрезпищеводную эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию, сцинтиграфию миокарда, почек, легких, холтеровскоемониторирование ЭКГ, стресс-ЭХО-КГ, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Кроме того может быть назначена кардиологом магнитно-резонансная (МР) ангиография коронарных артерий и электрофизиологическое обследование.

2. Врожденные пороки сердца (показания к хирургическому лечению, методы и сроки оперативных вмешательств, возможности чрескожных транслюминальных методов коррекции, прогнозы, исходы, профилактика).

Осложнения открытого артериального протока:

1. пневмония,

2. легочная гипертензия,

3. бактериальный эндокардит,

4. сердечная недостаточность,

5. аневризма протока с разрывом.

Течение заболевания. Средняя продолжительность жизни без операции - 39 лет. К 30 годам умирает 20% больных. К 45 - 42% больных, к 60 годам - 60% больных.

Показания к хирургическому лечению.

- Сердечная недостаточность, не купирующаяся медикаментозно,

- Гипотрофия,

- Прогрессирующая легочная гипертензия,

- Рецидивирующие пневмонии,

- Дети старше 6-12 мес. с установленным диагнозом ОАП.

Хирургическое лечение

Выполняется левосторонняя торакотомия, перевязка ОАП или наложение клипсы. При широком ОАП производится наложение заплат из синтетического материала на аорту и легочную артерию. Возможна эндоваскулярная баллонная окклюзия протока с помощью боталлоокклюдера при диметре протока до 8 мм.

Дефект межпредсердной перегородки может осложнятся:

1. Сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу - в основном у детей раннего возраста и после 20-30 лет.

2. Мерцательной аритмией.

3. Тромбоэмболией сосудов головного мозга.

Течение. Вторичный ДМПП имеет благоприятное течение. Средняя продолжительность жизни составляет 36-40 лет.

ДМПП может закрываться спонтанно в первые 5 лет жизни в результате относительного уменьшения размеров дефекта с ростом сердца. Оптимальные сроки для операции - 5-10 лет.

Показания к операции:

- неэффективность консервативной терапии возникающей сердечной недостаточности,

- значительный артерио-венозный сброс (когда легочный кровоток по отношению к систолическому составляет 2,5: 1 и более),

- отставание в физическом развитии,

- признаки легочной гипертензии.

Оперативное лечение сопровождается повышенным риском у детей первых лет жизни и взрослых с явлениями сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

Причины летальности у неоперированных:

1. правожелудочковая сердечная недостаточность,

2. тромбоз легочной артерии,

3. аритмии,

4. парадоксальная эмболия сосудов головного мозга,

5. у детей раннего возраста - ОРВИ и пневмонии.

Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.

Техника операции. Доступ к сердцу - срединнаястернотомия. Через ушко правого предсердия производят ревизию для определения положения, размеров дефекта и состояния его краев.

Для устранения ДМПП применяется:

1. Широкое вскрытие ПП, ушивание дефекта - при незначительном диаметре отверстия.

2. При диаметре дефекта 1-2 см - синтетическая заплата или из перикарда.

3. синтетическая заплата + коррекция расщепленной створки митрального клапана.

Летальность 1,4-2,0%.

Послеоперационные осложнения:

1. ОССН, ОДН.

2. Нарушение ритма (результат повреждения области атриовентрикулярного узла).

3. Нарушение проводимости - атриовентрикулярная блокада.

4. Воздушная эмболия в головной мозг.

5. Бактериальный эндокардит.

6. Остаточный сброс (негерметичностьушивания).

Существует два основных варианта лечения врожденных пороков сердца:

• Эндоваскулярные (внутрисосудистые) лечебные вмешательства с использованием различных катетеров, баллонов, окклюдеров и других приспособлений для восстановления дефекта и нормальной циркуляции крови

• Открытая кардиохирургическая операция для выполнения радикальной хирургической коррекции сердечного порок.

В настоящее время существуют следующие основные варианты хирургических вмешательств при врожденных пороках сердца:

• При наличии дефектов в перегородке их ушивают обвивным швом (при небольших размерах отверстия) или закрывают с использованием заплаты (при крупных дефектах или полном отсутствии перегородки)

• Пластика, замена или имплантация искусственных клапанов сердца

• Протезирование и пластика крупных артерий или вальвулопластика клапанов сердца

• Реконструкция сложных пороков, например патологии, сопровождающейся неправильным расположением и сообщением крупных сосудов по отношению к сердцу

Редко новорожденные имеют настолько сложные пороки, что высокотехнологичная хирургическая операция не приносит хороших результатов. В таких случаях оптимальным вариантом лечения патологии является пересадка сердца.

Дефект межжелудочковой перегородки:

Показаниями к хирургическому лечению у детей первых лет жизни являются:

раннее развитие легочной гипертензии,

рефрактерная сердечная недостаточность,

рецидивирующие пневмонии,

гипотрофия II-III степени.

Хирургическое лечение:

1. Ушивание ДМЖП отдельными П-образными швами при диаметре дефекта до 5 мм.

2. Пластическое закрытие заплатой из синтетической или биологической ткани, которая фиксируется отдельными П-образными швами или непрерывным швом (при диаметре дефекта более 0,5 см).

3. При аортальной недостаточности коррекцию ее производят трансаортальным доступом посредством "пликации" вальвулопластики, укорочения створок и аннулопластики.

Летальность при небольших дефектах около 1%. При высокой легочной гипертензии у детей раннего возраста летальность 2,4-10%.

Причины летальности:

1. Высокая легочная гипертензия.

2. Негерметичность закрытия дефекта.

3. Развитие полной атриовентрикулярной блокады.

4. Недостаточность аортального и трехстворчатого клапанов.

Стеноз легочной артерии:

Показаниями к хирургическому лечению являются:

выраженный цианоз,

кардиомегалия,

сердечная недостаточность,

увеличение градиента давления между правым желудочком и ЛА до 40-50 мм рт. ст. и более,

давление в правом желудочке - до 70-75 мм рт. ст. и выше.

Операция выполняется на открытом сердце в условиях умеренной гипотермии или искусственного кровообращения и заключается в рассечении стеноза по комиссурам. При развившемсяподклапанном стенозе этим доступом производят его иссечение.

В последние годы в лечении больных клапанным стенозом ЛА используется чрескожнаябаллоннаявальвулопластика.

Летальность после хирургического устранения СЛА не превышает 3 %.

Осложнением оперативного вмешательства может быть острая сердечная недостаточность, бактериальный эндокардит.

Стеноз аорты:

Причины смерти неоперированных больных - сердечная недостаточность, бактериальный эндокардит, аритмии, асистолия при физической нагрузке.

Показаниями к хирургическому лечению являются прогрессирующая сердечная недостаточность, синкопе, боли в сердце при нагрузке, электрокардиографические признаки гипертрофии и ишемии миокарда, градиент давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт. ст.

Хирургическое лечение. В настоящее время при коррекции порока применяется искусственное кровообращение в сочетании с гипотермией.

1. При клапанном стенозе операция состоит в рассечении сросшихся створок клапана строго по комиссурам. В тех случаях, когда порок осложняется деформацией, утолщением и кальцинозом створок последние иссекают и на их место имплантируют протез.

2. При подклапанном стенозе применяются две принципиально различные методики операций:

а) Первая из них, предложенная S. Konno и соавт. (1975) и получившая название аорто-вентрикулопластики, заключается в расширении выводного отдела левого желудочка и устья аорты с одновременным протезированием аортального клапана.

б) По второй методике, предложенной W. Wernhard и соавт. (1975) и D. Cooley и соавт. (1976), выполняется обходное шунтирование стеноза вшиванием клапансодержащего трубчатого протеза между верхушкой левого желудочка и восходящей аортой.

3. При надклапанном - рассечение стеноза с вшиванием заплаты из синтетического материала.

Хирургическая летальность колеблется от 4,2 до 18 %. Наибольшая летальность наблюдается у младенцев с критическими стенозами, требующими экстренных операций, и колеблется от 25 до 52 %.15-летняя выживаемость после операции составляет 90 %.

ТетрадаФалло:Осложнения :

1) абсцесс мозга, который образуется путем перехода гнойного процесса из внутреннего уха, придаточных пазух носа на головной мозг.

2) Бактериальный эндокардит. Источником его могут быть гнойные заболевания кожи, кариозные зубы, хронический тонзиллит и гайморит. Место локализации эндокардита - клапаны легочной артерии, выводной тракт правого желудочка (возможно резкое его сужение разросшимися вегетациями), трехстворчатый клапан, реже - края ДМЖП.

Течение, лечение. Средняя продолжительность жизни неоперированных больных - около 12 лет. Однако примерно 10 % из них достигают 20-летнего возраста. Причины смерти неоперированных больных: нарушения гемо-, ликвородинамики, гипоксия, эмболия сосудов мозга, инсульт, абсцессы головного мозга, сердечная недостаточность, бактериальный (септический) эндокардит.

Хирургическое лечение показано всем больным с тетрадойФалло.

Радикальная коррекция заключается в закрытие ДМЖП и устранения стеноза легочной артерии. Для закрытия ДМЖП применяются синтетические и биологические заплаты. Летальность от 5,5% до 15%.

Паллиативные операции: их цель (у детей до 3-х лет) - дополнительная оксигенация крови, поступающей из ПЖ в аорту, чтобы дети пережили опасный период и впоследствии произвести радикальную операцию.

Среди различных типов паллиативных вмешательств наибольшее распространение получили системно-легочные или межартериальные анастомозы Блелока - Тауссиг (подключично-легочный анастомоз), Ватерстоуна - Кули (внутриперикардиальный анастомоз между восходящей аортой и правой легочной артерией), соединение данных сосудов с помощью биологических (анастомоз Вишневского - Донецкого) или синтетических протезов и в меньшей степени анастомоз Поттса - Смита (анастомоз между нисходящей аортой и левой легочной артерией).

Летальность после шунтирующих операций колеблется от 1,6 до 15,6 % в зависимости от вида анастомоза и возраста больных.

Приобретенные заболевания сердца. Методы диагностики приобретенных пороков сердца. Показания к оперативному лечению и виды оперативных вмешательств при приобретенных пороках сердца. Возможности чрезкожных транслюминальных методов лечения. Протезирование клапанов сердца. Пред- и послеоперационный период, исходы.

Коррекция пороков сердца - хирургическая и эндоваскулярная.

Основные виды операций на клапанах сердца при приобретенных пороках:

Реконструктивныеклапаносохраняющие: - открытая вальвулопластика (комиссуротомия, хордопластика, собственно вальвулопластика, аннул о пластика); - баллонная вальвулопластика митрального и аортального клапанов.

Протезирование клапанов сердца механическими и/или биологическими протезами.

Показания к оперативному лечению при приобретенных пороках сердца: результаты хирургического лечения пороков сердца зависят от правильного отбора больных на операцию, хорошей предоперационной подготовки и последующего послеоперационного наблюдения пациентов.

Показания к митральнойкомиссуротомии:

аускультативная симптоматика, свидетельствующая о сохранении подвижности митральных створок - хорошо выслушиваемый I тон и тон открытия митрального клапана;

отсутствие митральнойрегургитации;

отсутствие или незначительно выраженныйкальциноз митрального клапана;

отсутствие значительных подклапанных изменений (возможность выполнения реконструктивных операций с восстановлением клапана и подклапанного аппарата) ;

отсутствие комиссуротомии в анамнезе;

наличие тромбов в левом предсердии не является противопоказанием к операции;

иные клапанные поражения и ИБС не являются противопоказанием;

Противопоказания к митральной комиссуротомии:

преобладание в сочетанном митральном пороке митральной недостаточности;

выраженный кальциноз митрального клапана;

сочетание митрального порока с выраженной аортальной недостаточностью;

недостаточность кровообращения, рефрактерная к медикаментозному лечению (IV ФК);

инфекционный эндокардит;

текущий ревмокардит с высокой активностью воспалительного процесса.

Показания к протезированию митрального клапана:

выраженный кальциноз МК по данным ЭхоКГ;

сопутствующая МН (от умеренной до тяжелой);

легочная гипертензия, мерцательная аритмия с выраженной дилатацией левого предсердия (ЛП), признаки тромбоза ЛП, тромбоэмболии;

значительные изменения со стороны подклапанного аппарата по данным ЭхоКГ.

Митральная недостаточность. На митральном клапане у 80% больных стремятся к выполнению пластических реконструктивных операций:

пластика хорд; сохраненные хорды митрального клапана не дают в дальнейшем нарушаться функции ЛЖ;

увеличение площади задней створки ксенозаплатой;

аннулопластика.

Показания к операции при митральной недостаточности:

ФИ 45 мм; р ЛА > 55 мм рт.ст. Класс NYHAII-IV.

Быстрое значительное увеличение левого предсердия, мерцательная аритмия.

НК III - IV ФК (выживаемость в течение 5 лет 66% при консервативном лечении и 86% - при оперативном).

НКI-II ФК, умеренное или выраженное увеличение ЛЖ (имеет место вторичная кардиомиопатия).

Острая митральная недостаточность: отрыв хорд, разрыв папиллярных мышц.

Операция не показана: НК I - IIФК, незначительное увеличение ЛЖ по данным Rg, ЭхоКГ - консервативное лечение.

Показания к операции при аортальном стенозе:

наличие клиники (стенокардия, лево- и правожелудочковая сердечная недостаточность)- показание к ургентному хирургическому вмешательству;

выраженная гипертрофия левого желудочка (ТЗСЛЖ > 15 мм), градиент давления на аортальном клапане > 50 мм рт. ст.;

отсутствие клиники, градиент давления > 75 мм рт. ст. (выживаемость в течение года менее 45%);

отсутствие клиники, градиент не более 50 мм рт. ст., площадь аортального отверстия не менее 1,0 см, значимая или прогрессирующая ГЛЖ, резко выраженный кальциноз аортального клапана - имеет смысл проведение пробы с физической нагрузкой;

Таким образом, основными показаниями являются:

тяжелый аортальный стеноз, проявляющийся клинически;

тяжелый аортальный стеноз (в том числе бессимптомный) с дисфункцией ЛЖ; гипотензией при физической нагрузке; желудочковой тахикардией; ГЛЖ.

Нет единого мнения о том, показано ли хирургическое лечение при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе с нормальной функцией ЛЖ. большинство специалистов рекомендуют в этих случаях тщательной наблюдение.

Операция не показана:

возраст старше 85 лет, тяжелая недостаточность;

кровообращения сопутствующая патология (ИБС, ХОБЛ, неврологические заболевания);

пациенты с градиентом давления на аортальном клапане менее 25 мм рт. ст. - нуждаются в консервативном наблюдении (выживаемость в течение года 97%);

градиент давления 25 - 75 мм рт. Ст - также могут наблюдаться консервативно в течение года

Предоперационная коронароангиография необходима:

возраст старше 45 лет

возраст старше 35 лет, наличие стенокардии

семейная предрасположенность к атеросклерозу

Показания к операции при изолированной аортальной недостаточности:

Больные с клинической симптоматикой с нормальной (>50%) и сниженной (0,49-0,18%) ФВ ЛЖ.

Больные без клинической симптоматики со сниженной ФВ ЛЖ.

Больные без клинической симптоматики с нормальной систолической функцией ЛЖ: - при наличии ИБС или другой клапанной патологии требующей операции; - при тяжелой дилатации ЛЖ (КДР ЛЖ> 70 мм или КСР ЛЖ > 55 мм.

Протезирование клапанов сердца.

хирургическая операция замены протезом одного или нескольких клапанов сердца, функция которых необратимо нарушена.

Необходимость замены пораженного клапана протезом возникает у больных с приобретенными или врожденными изменениями структуры и функции клапанного аппарата сердца, не подлежащими пластической коррекции . Наиболее часто выполняют протезирование митрального и (или) аортального клапанов.

При относительной сохранности клапанного аппарата (отсутствии грубых фиброзных изменений и кальцификации створок) хирурги стремятся выполнить клапаносохраняющую операцию. Протезирование клапанов сердца проводят с использованием механических (искусственных) или биологических (тканевых) протезов.

Механические клапаны сердца имеют запирательный элемент вентильного или лепесткового типа, изготовленный из искусственного материала (силикон, соединения графита) помещенный в металлический каркас. Широкое клиническое применение имеют шаровые клапаны, отличающиеся высокой надежностью. У ряда больных использование шаровых клапанов невозможно из-за относительно больших размеров каркаса протеза. В этих ситуациях предпочтительны низкопрофильные дисковые или створчатые протезы, имеющие небольшие габариты и массу, меньшую инерционность запирательного элемента и обеспечивающие близкий к центральному поток крови. Общим недостатком механических протезов клапанов сердца является необходимость для пациента пожизненного приема антикоагулянтов и ежемесячного контроля за показателями свертывающей системы крови из-за опасности тромбоэмболических осложнений.

У больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений (тромбоз левого предсердия, тромбоэмболии в анамнезе, значительные размеры полостей сердца и мерцательная аритмия, склонность к ускоренному тромбообразованию), при противопоказаниях к проведению антикоагулянтной терапии (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,гипертоническая болезнь IIБ стадии, мочекаменная болезнь, метроррагии), а также у лиц пожилого возраста предпочтительнее использовать биологические протезы клапанов сердца. Эти протезы имеют естественный трехстворчатый запирательный элемент биологической природы (ксенаортальный клапан, ксеноклапан из перикарда, аллоклапан из твердой мозговой оболочки, консервированные в растворе глутаральдегида), фиксированный на полимерном или металлическом опорном каркасе. Для биологических протезов клапанов сердца характерны близкие к естественным гемодинамические свойства, небольшие размеры и вес, отсутствие гемолиза. Однако в отдаленные периоды отмечается биодегенерация клапанов в виде кальциноза и разрыва створок. Основным преимуществом биологических протезов перед механическими клапанами является отсутствие или небольшой риск тромбоза и тромбоэмболий.

Операции по протезированию клапанов сердца выполняют на остановленном сердце в условиях искусственного кровообращения (Искусственное кровообращение) и холодовойкардиоплегии.

При определении лечебной тактики (хирургической или терапевтической) у пациента с пороком сердца необходимо оценить выраженность клапанной дисфункции и состояние сократительной функции миокарда, что в большинстве случаев можно сделать на основании результатов неинвазивных методов исследованияния — электрокардиографии, фонокардиографии, рентгенографии, эхокардиографии.

Показанием к протезированию служат грубые изменения клапанного аппарата сердца с выраженным кальцинозом и фиброзом створок, приводящие к нарушению кровообращения. При бактериальном септическом эндокардите показаниями к П. к. с. являются прогрессирующая сердечная недостаточность, неэффективность антибактериальной терапии, эмболические осложнения, эхокардиографические признаки наличия вегетаций и разрушения клапанов.

Противопоказания к операции связаны общим тяжелым состоянием пациента и в значительной степени зависят от поражений легких, печени и почек, развившихся в результате застойной сердечной недостаточности и сопутствующей патологии этих органов. Искусственное кровообращение при сердечной недостаточности нередко приводит к развитию необратимой дыхательной и печеночно-почечной недостаточности. Поэтому своевременность направления больных с клапанными пороками в кардиохирургический стационар приобретает первостепенное значение в достижении хороших ближайших и отдаленных результатов протезирования. Протезирование клапанов сердца противопоказано также при наличии в организме очага инфекции любой локализации (гайморит, тонзиллит, холецистит, пиелонефрит, эндометрит, кариес зубов и т.д.) из-за опасности развития инфекционных эндокардитов после операции. Поэтому при отборе больных для хирургического лечения порока сердца необходимо провести всестороннее обследование с целью выявления очагов инфекции и санацию полости рта, лечение всех хронических заболеваний. Госпитализация в кардиохирургический стационар должна проводиться не ранее чем через месяц после экстракции зуба и через три месяца к любой полостной операции. В первые 6 мес. после П. к. с. все пациенты нуждаются в ограничении физической нагрузки и соблюдении водно-солевого режима с уменьшением употребления поваренной соли и жидкости и достаточным содержанием солей калия и магния в пище. В этот период показано применение небольших доз сердечных гликозидов (Сердечные гликозиды), калийсберегающих препаратов (см. Мочегонные средства), анаболических средств. Более тщательный контроль за водно-солевым режимом, дополнительное назначение вазодилататоров, гепатопротекторов следует рекомендовать пациентам с недостаточностью кровообращения IIБ стадии.

Пациенты с ревматическими пороками и различной степенью активности ревматизма должны получать противовоспалительную терапию с учетом степени активности ревматического процесса (по данным клинического течения и гистологического исследования удаленного на операции клапана). Длительность противоревматической терапии определяется при динамическом наблюдении за больными и условиях терапевтического отделения. Пациентам, имеющим хронические очаги стрептококковой инфекции в носоглотке, при отсутствии дисбактериоза и аллергии на пенициллин показано назначение бициллина круглогодично. Наиболее грозным осложнением П. к. с. является Тромбоэмболия, возникновению которой способствует Мерцательная аритмия, неадекватная антикоагулянтная терапия или ее внезапная отмена, обострениеревматического процесса, поздний септический Эндокардит, дисфункция протеза клапана.

Профилактика тромбоэмболии требует жизненной антикоагулянтной терапии у больных с искусственными клапанами сердца. При неосложненном течении операции начиная со вторых суток послеоперационного периода пациентам назначают гепарин 4—6 раз в сутки. Разовую дозу препарата подбирают индивидуально под контролем тромбоэластограммы с целью достижения умеренной гипокоагуляции, препятствующей тромбообразованию. С 5-х суток после операции назначают непрямые антикоагулянты на фоне постепенного снижения дозы гепарина, который отменяют при достижении необходимого уровня протромбинового индекса. В дальнейшем пациент получает непрямые антикоагулянты постоянно, с еженедельным контролем уровня протромбинового индекса.

Грозным послеоперационным осложнением как в ранний, так и в отдаленный период после операции является инфекционный протезный эндокардит. При его возникновении пациентов следует незамедлительно госпитализировать в кардиохирургический стационар.

Профилактика инфекционного эндокардита после П. кс. представляет собой одну из актуальнейших проблем современной кардиохирургии. В настоящее время наибольшее внимание уделяется ликвидации источников бактериемии путем санации любых очагов инфекции в организме больного. Важное значение имеет назначение антибактериальных препаратов с лечебной целью при острых гнойных и воспалительных заболеваниях, сопровождающихся преходящей бактериемией; профилактическое назначение антибиотиков на период бактериемии, связанной с оперативными вмешательствами (в т.ч. экстракцией зуба) и манипуляциями (зондированием сердца, цистоскопией). Профилактическое введение антибактериальных препаратов начинают за час до операции или манипуляции и продолжают не более 3 суток.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения воспалительных и гнойных заболеваний должен основываться на индивидуальной чувствительности выделенного микроорганизма к имеющимся средствам. При невозможности провести идентификацию возбудителя инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия или препараты, подавляющие наиболее часто выделяемые виды микроорганизмов с учетом их видовой чувствительности.

Длительная лихорадка, возникающая у пациента с искусственным клапаном сердца, должна служить сигналом к интенсивной антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, перед началом которой проводят повторные (не менее 3 раз в сутки) посевы крови. Одновременно уточняют возможную локализацию внесердечного очага инфекции и проводят его санацию на фоне продолжающейся интенсивной антибактериальной терапии. Выделение гемокультуры заканчивают определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам для подбора адекватной антибактериальной терапии. Длительная немотивированная лихорадка у больного с искусственным клапаном сердца является показанием для лечения в стационаре с тщательным бактериологическим обследованием в связи с подозрением на инфекционный эндокардит.

Одним из редких, но типичных осложнений после протезирования клапана сердца является развитие парапротезной фистулы. При этом возникают патологические шумы (диастолический на аортальном и систолический на митральном клапанном протезе) и в зависимости от степени регургитации крови нарушение гемодинамики. Если сброс крови через парапротезную фистулу приводит к стойким нарушениям центрального и периферического кровообращения, необходимо ставить вопрос о повторной операции — ушивании фистулы или репротезировании. Наиболее частыми причинами возникновения парапротезных фистул являются грубый кальциноз при замене клапана, а также активность ревматического процесса или инфекционный эндокардит, приводящие к прорезыванию швов, фиксирующих клапанный протез.

При благоприятном течении послеоперационного периода первый и обязательный осмотр кардиохирургом должен быть проведен через 6 мес. При отчетливом положительном результате (уменьшение размеров сердца, компенсированноекровообращение, (отсутствие признаков текущего ревматического процесса и инфекционного эндокардита) следует решить вопрос о расширении уровня физических нагрузок, а при возможности о восстановлении синусового ритма у больных с мерцательной аритмией при пороках митрального клапана.

Примерно у 1/3 беременных женщин с искусственными механическими клапанами сердца наблюдаются тромбогеморрагические осложнения, самопроизвольные аборты, а также эмбриопатии. Наименее опасными в этом отношении являются биологические клапаны сердца.

Б. Эндосонография

В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании панкреатобилиарной зоны. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации дистальных желчных протоков и головки поджелудочной железы. Однако необходимо специальное оборудование, исследование занимает много времени.

Возможности эндосонографии при механической желтухе:

• Точно диагностировать холедохолитиаз у больных с отрицательными данными традиционного УЗИ (желчные протоки не расширены, камней в просвете нет), а также обоснованно отвергать предположение о наличии камней в желчных протоках. Это позволяет либо избежать ненужных, дорогостоящих ЭРХПГ, либо, наоборот, обоснованно выполнять малоинвазивные эндоскопические вмешательства на желчных протоках при эндосонографически диагностированных заболеваниях.

• Точно диагностировать такие патологические изменения поджелудочной железы при хроническом панкреатите как кисты (особенно менее 3 см), камни панкреатического протока, дилятацию панкреатического протока, не прибегая к рентгеноконтрастным методам обследования (КТ и ЭРХПГ), и, соответственно, обоснованно формулировать показания к выполнению эндоскопических или хирургических вмешательств на поджелудочной железе или же определять необходимость исключительно консервативного лечения.

• Неинвазивно диагностировать интраампулярные доброкачественные и злокачественные опухоли БДС и уже на ранних стадиях заболевания определять показания к радикальному оперативному лечению.

РЕНТГЕНКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ

Методы, позволяющие визуализировать желчные протоки с помощью их контрастирования. Сюда относятся два основных метода: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ)

Диагностическая ЭРХПГ представляет собой ретроградное контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Наряду с возможностью контрастирования желчных протоков метод позволяет визуально оценить состояние желудка и 12-типерстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишки. Кроме того, при проведении ЭРХПГ есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Инвазивные методы исследования, связанные с прямым или ретроградным контрастированием желчевыводящих путей, позволяют определить уровень обтурации, но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию.

Методика ЭРХПГ

Для проведения ЭРХПГ требуется дуоденоскоп — эндоскоп, оснащенный боковой оптикой для создания оптимальных условий для манипуляции на БДС (находится на задне-внутренней стенке нисходящего отдела 12-перстной кишки, поэтому трудно визуализируется торцевыми эндоскопами) и канюля для введения контраста через БДС в желчные и панкреатические протоки.

ЭРХПГ является процедурой непростой, инвазивной, требует специальных навыков эндоскописта, может занимать продолжительное время и часто плохо переносится пациентами. Поэтому перед проведением ЭРХПГ больным необходимо провести медикаментозную подготовку, от которой во многом зависит успех исследования. Цель премедикации — снижение болевых ощущений, уменьшение секреции, расслабление сфинктера Одди и создание гипотонии 12-перстной кишки. Для этого используются наркотические (промедол), спазмолитические и антисекреторные (атропин, метацин), седативные (седуксен, реланиум) препараты. В последнее время появились сведения о применении препарата Дицетел,селективно блокирующий кальциевые каналы клеток гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей. Он обладает комплексным воздействием: снимает спазм, уменьшает двигательную активность, оказывает обезболивающее действие, избирательно расслабляет сфинктер Одди.

ЭРХПГ выполняется в рентген-кабинете. Врач вводит дуоденоскоп в 12-перстную кишку и визуализирует БДС. После этого осуществляет канюляцию БДС и введение рентгеноконтрастного вещества в протоки. При этом осуществляется рентгеноскопия и визуализация на экране электронно-оптического преобразователя состояния контрастированных протоков.

Осложнения ЭРХПГ

Инвазивные диагностические методы, связанные с контрастированием желчевыводящих путей, обладают операционным риском и небезопасны в плане развития осложнений, которые встречаются в 3–10% наблюдений. Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются развитие острого панкреатита (2–7%) и холангит (1–2%). Кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки редко возникают при диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ при выполнении папиллотомии (около 1%).

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ)

Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеченочные желчные протоки, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии более чем в 90% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев.

При помощи ЧЧХГ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяженность обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0,7 мм позволяет пунктировать расширенные печеночные протоки и получать информацию о состоянии вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда неинвазивные методы не дают четких диагностических критериев. Иногда ЧЧХГ дополняет ЭРХПГ.

Для пункции оптимальной является точка в 8–9 межреберье по среднеаксилярной линии. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI–XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40–60 мл) и выполняют рентгеноскопию.

Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ).

Показания к ЧЧХГ:

• Дифференциальный диагноз холестаза при расширенных желчных протоках и неэффективности ЭРХПГ (чаще всего при «низком» блоке холедоха);

• Подозрение на аномалию желчных протоков в детском возрасте;

• Экстрапеченочный холестаз при билиодигестивных анастомозах.

Противопоказания:

• Аллергия к контрастным веществам;

• Общее тяжелое состояние;

• Нарушение свертывающей системы (ПТИ менее 50% тромбоциты менее 50х10⁹/л);

• Печеночно-почечная недостаточность, асцит;

• Гемангиомы правой доли печени;

• Интерпозиция кишки между печенью и передней брюшной стенкой.

Осложнения: