Препараты, влияющие на прогноз, в определенных клинических ситуациях

Диуретики

ФК 1 не лечить

ФК 2 без застоя – торасемид 2,5 – 5 мг/сут (диувер) – петлевой диуретик – мощный эффект, лучше переносимость, уменьшение фиброза, улучшение диастолич. наполнения.

С застоем – тиазидные диуретики ГХТ + АМКР (верошпирон 100-150 мг/сут.)

ФК 3 при декомпенсации – торасемид + тиазидные диуретики + АМКР + иКАГ (диакарб)

Поддерживающая терапия: торасемид + верошпирон+ диакарб (0,5 мг 3 р.д. 2-3 дня, затем 1 р в 3 недели)

ФК 4 петлевые+тиазидные+АМКР+ иКАГ+ ИУФ

Тригрим – петлевой диуретик со св-вами антаг. Альдостерона.

Ивабрадинпри ЧСС более 70 уд. В мин.

Дигоксин не более 0,25 в сут, у пожилых в 2 раза меньше. При МА

О3ПНЖК ФВ менее 35% ОМАКОР 1 гр в сут.

Антикоагулянты при МАи внутрисердечном тромбозе

При неклапанной ФП – Новые АК

При наличии механических клапанов, митральном стенозе – антагонисты вит К, т.к. новые АК противопоказаны. И при СКФ менее 30 мл/мин. Нельзя.

Гепарин при венозном тромбозе, ТЭЛА, декомпенсации для снижения риска тромбоэмболий с последующим переводом на АВК и ОАКГ.

При первом эпизоде венозного тромбоза терапия 3 мес, при повторных дольше. И при повторном предпочтительнее НОАК. Можно использовать ингибиторы Ха фактора апиксабан 10 мг 2 р.д. 7 дней, затем 5 мг 2 р.д.

при невозможности АКТ – аспирин

Не влияют на прогноз:

Антиаритмики (амиодарн,соталол – при желудочковых нарушениях)

БМКК – для АГ. Верапамил и дилтиаземпротивопоказаны при снижен. ФВ

Препараты железа для анемии

Статины – толкьопри ИБС

Аспирин – при ОКС

ТриметазидинПредуктал МВ Нитраты+ гидралазин,КоэнзимQ

В большинстве случаев ишемии инфаркт находится в миокарде левого желудочка, правосторонняя локализация встречается намного реже. Выделяют поражение передней, боковой и задней поверхности. Они отражаются в разных отведениях ЭКГ:

при переднем инфаркте все характерные признаки проявляются в грудных отведениях V1, V2, V3, 1 и 2 стандартных, в усиленном AVL;

инфаркт боковой стенки изолированно встречается редко, чаще распространяется из передней или задней стенки левого желудочка, характеризуется изменениями в отведениях V3, V4, V5, в сочетании с 1 и 2 стандартными и усиленным AVL;

задний инфаркт подразделяется на:

нижний (диафрагмальный) — патологические изменения обнаруживаются в усиленном отведении AVF, втором и третьем стандартных;

верхний (базальный) — проявляется увеличением зубца R в отведениях слева от грудины, V1, V2, V3, зубец Q бывает редко.

Инфаркты правого желудочка и предсердий встречаются очень редко, обычно они «прикрыты» симптоматикой поражения левого отдела сердца.

О распространенности инфаркта судят по выявлению изменений в отведениях:

мелкоочаговый инфаркт проявляется только отрицательным «коронарным» Т и смещении интервала ST, патологии R и Q не наблюдается;

распространенный инфаркт вызывает изменения во всех отведениях.

V1 – V3 Передняя стенка желудочка и межжелудочковой перегородки.

V3 – V4 Передняя часть желудочка.

I, aVL, V5, V6 Передняя левая сторона левого желудочка.

I, II, aVL, V5, V6 Передняя верхняя часть желудочка.

aVL, V1 – V6 Обширная зона поражения передняя.

II, III, aVF Задняя нижняя часть желудочка.

II, III, aVF, V3 – V6 Верхняя часть левого желудочка.

ФП – суправентрикулярнаятахиаритмия с ЧСС 300-700 уд. В мин., хаотичное сокращение предсердий и желудочков.

На ЭКГ – нет Р и нерегулярные RR.

Нормо-тахи и бради форма

Впервые выявленная

Пароксизмальная до 7 суток

Персистирующая более 7 суток

Длительно персистирующая больше года

Постоянная.

Лечение:

Тактика контроля ЧСС – бессимптомная ФП, с неэффективностью предшествующих попыток антиаритмического лечения и с тяжелым органическим поражением сердца. БАБ, гликозиды (монотерапия СГ только у пожилых с низкой ФН). Целевые ЧСС если нет с-мов – 110 в мин в покое, с-мы: в покое 80, при ФН менее 110 в мин.

· Если впервые выявленная и прошла сама и нет симптомов – не лечить, АК по показаниям ( CHADS 2 и более баллов)

· Если до 48 часов, нет ФР тромбоэмболий, нет структурных поражений сердца, то пропафенон ( вместе с БАБ, чтобы блокировать АВ соединение).

· Если до 48 ч, ЧАДС больше2х, можно провести на гепарине, затем назначить АК на неопределенно долгий срок. Если структурные поражения и ХСН – амиодарон.

· Более 48 часов – сначала АК 3 недели с момента достижения целевого МНО, кардиоверсия, 4 недели после, если ЧАДС 2 и больше – неопределенно долго.

· Если ФП более 3х месяцев, то ААП нужно 1 месяц после кардиоверсии.

Антикоагулянтная терапия:

Женщине в возрасте менее 65 лет и изолированной ФП – 1 балл за счет женского пола – можно не назначать.

У лиц с ЧАДС 2Васк2 – 1 балл – оцениваем риск кровотечения – назначаем АК.

У больных с механическими клапанами – варфарин. МК МНО не менее 2,5 ,АК – не менее 2х.

Рекомендации по НОАК

Варфарин –если нет возможности контролировать МНО – назначаем НОАК.

Дабигатран (прадакса) –если нет пороков сердца, протезов клапана, СКФ менее 30 мл/мин, заболеваний печени,инсультав предыдущие 14 дней, с большим очагом предыдущие 6 мес.

Дозировка 150х 2 р.в сутки.

110 2 раза в сутки:

При СКФ 30-49 мл/мин.

Пожилой возраст старше 80 лет

Высокий риск кровотечения.

Ривароксабан (ксарелто)если нет пороков сердца, протезов клапана, СКФ менее 15 мл/мин, заболеваний печени,инсультав предыдущие 14 дней, ТИА в ближайшие 3 дня, с большим очагом предыдущие 3 мес.

Дозировка 20 мг/сут. 15 мг при СКФ 30-49 мл/мин, высокий риск кровотечения.

Принимать во время еды.

Апиксабан (эликвис)если нет пороков сердца, протезов клапана, СКФ менее 15 мл/мин, заболеваний печени, геморрагического инсульта в анамнезе, или ишемического в ближайшую неделю.

Дозировка 5 мг 2 р.д

2,5 2 р.д. при СКФ 30-49 мл/мин, высокий риск кровотечения.

NB! Оценить функцию почек перед началом терапии!!