Гепатотоксичность.(повышение трансаминаз менее 3х норм – продолжлечение,Контроль через 4-6 нед; более 3х норм – отмена или снижение дозы – контроль чз 3-4 недени – возобновить.
3. Миалгии ( повышение КФК более чем в 5 раз – отмена, функция почек, контроль каждые 2 недели; менее 5 Норм – контроль регулярно).
4. Рабдомиолиз
5. Печеночная нед-ть.
NB! Повышают новые случаи СД, катаракты, когнитивных нарушений.
Тактика:
1. Оценить риск ССО для выбора целевого уровня ЛПНП (это уровень, при котором наименьщая смертность и осложнения)
· Очень высокий – ЦУ менее 1,8 ммоль/л
· Высокий - менее 2,5 ммоль/л
· Умеренный- менее 3, 0 ммоль
2. Рассчитать процент снижения до ЦУ либо на 50% от исходного (Розувастатин 20 мг 52%; 10 мг 46%)
Высокая интенсивность(более 50%) аторвастатин 40-80 мг; розувастатин 20-40 мг
Средняя (30-50%)Ат 10-20 мг, Роз 5-10 мг
Низкая - левастатин 20 мг.
Обязательно: при СД, ХС больше 5 ммоль/л, Клиника атеросклероза.
Гипертриглицеридемия повышает риск развития панкреонекроза. Лечить: фибраты, никотиновая к-та, ПНЖК. Трайкор 145 мг /сут. Выше 2,3 моль/л –медикаментозно.
ИАПФКардионефропротекторы. Назначать в полной дозе. Титровать.
Класс 1 липофильные лекарства – капотен
Класс 2А липофильныепролекарства – выводятся почками - периндоприл, эналаприл
2В имеют два пути элиминации
Класс 3 гидрофильные лекарства – лизиноприл.
Положительные св-ва: снижают ГЛЖ, МАУ, ХСН..
Недостатки:
Повышение дозы не дает эффекта
Нельзя при ангионеврот. Отеке в анамнезе, двустороннем почечном стенозе, беременности. Гиперкалиемии. сухой кашель, эффект первой дозы, снижение эффект при приеме НПВС, у пожилых. 70% АТ2 синтезируется без АПФ – поэтому «ускользание» эффекта. Брадикинин- кашель, АНО
Симптоматическая терапия:
Нитраты - расслабляют гладкомышечные клетки – дилатация сосудов, снижение потребления кислорода. Длительный прием приводит к повреждению эндотелия и его дисфункции. Побочка: толерантность, головные боли.
Для снижения вероятности развития толерантности – 8-10 ч безнитратный период. Прием утром и днем.
Противопоказания:
Аортальный стеноз
ГКМП
Закрытоугольная глаукома
Ортостатическая гипотензия
Прием силденафила.
Препараты: нитроглицерин, изосорбидамононитрат и изосорбидадинитрат.
БАБэффективность оценивают по ЧСС 55-60 в мин.а при нагрузке на 20% меньше, чем та ЧСС, которая провоцирует приступы. Улучшают прогноз у больных после ОИМ, при ХСН. Липофильные (пропранолол, метопролол) проникают через ГЭБ – активир. Парасимпатическую НС. Снижают риск смерти?
Терапия БАБ должна проводиться года после ОИМ, ОКС, у больных с ФВ менее 40%
При непереносимости – верапамил.
БКК можно только амлодипин с БАБ при неэффектмонотерапии). Назначают при вазоспастической стеенокардии. Побочка: отеки,запоры.
Плюсы: можно при ХОБЛ, ЛГ, СД.
2ая линия терапии (в комбинации с БАБ ):
Кораксан (ивабрадин)действует на F каналы СУ, снижает ЧСС. 7,5мг/сут.
Побочка: зрительные фобии (на сетчатке глаза тоже есть F каналы, их блокада вызывает ПЭ)
Позволяет титровать дозу БАБ.
Никорандил блокатор К каналов. Органичесеские нитраты + никотинамид. Нитратоподобное д-е.
Не влияет на ЧСС, АД, липиды, СД. Нет гемодинамического эффекта. Снижает риск смерти от ССЗ.
Ранолазин Антидиабетический, антиаритмический эффекты. Селективно ингибирует поздние натриевые каналы, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием ─ негативным фактором при ишемии миокарда,снижает сократимость и жесткость миокарда, оказывает антиишемический эффект, улучшает перфузию миокарда, снижает потребность миокарда в кислороде. Не влияет на сердечный ритм и АД..
Ранолазин внутрь 500 мг 2 р/сут. При необходимости через 2—4 нед доза может быть увеличена до 1000 мг 2 р/сут.
Триметазидин.Препарат является антиишемическим метаболическим модулятором. Улучшает метаболизм и энергообеспечение миокарда, уменьшает гипоксию миокарда, не оказывая влияния на показатели гемодинамики. Хорошо переносится и может назначаться с любыми другими антиангинальными препаратами. Препарат противопоказан при двигательных расстройствах (болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, мышечная ригидность и «синдром беспокойных ног»). Не изучался в длительных клинических исследованиях у больных с хронической ИБС.
NB!!!Антиишемический эффект – снижение частоты приступов в 2 раза, повышение толерантности к ФН. Если на двух препаратах ФК II, добавляем третий.
АГ – с-м повышения артериального давления.
Патогенез:В повышении АД доказана ведущая роль гемодинамических факторов – минутного объема и общего периферического сопротивления. К основным факторам, влияющим на эти параметры относят:катехоламины, величину сердечного выброса, объем внеклетоной жидкости, функционирование почек и генетические факторы. Важную роль играют изменения ф-ции почек и изменение соотношения вазопрессорных (ренин,ангиотензин, вазопрессин (АДГ), эндотелин) и вазодепрессорных (натрийуретические пептиды, калликреин-кининовая с-ма, простагландины, оксид азота) гормонов.
· РААС : в условиях ишемии – ренин – воздейств на ангиотензиноген, превращая его в ангиотензинI, а затем из ангиотензина 1 в ангиотензин2 – важный сосудосуживающий фактор. Ангиотензин способствует выделению альдостерона корой надпочечников – задержка натрия и воды.
· Простагландины – локально влияют на сосуды, расширяя, снижая периферическое сопротивление.
· Генетические факторы: Мутации аенгиотензиновогогена,гена, код. трансмембранные перемещение ионов натрия, накопление кальция в клетка х – склонность гладкомышесных клеток к сокращению и возникновению сосудистого спазма.
· Механическое сужение просвета артериол в результате отека – вызывает прессорные стимулы
Целевые уровни: Общая популяция 140/90, СД 130-140/80-85, пожилые 150-140/90 мм.рт.ст.
Степени:
1 степень 140-159/90-99 мм.рт.ст.
2 степень 160-179/100-109 мм.рт.ст.
3степень более 180/110 мм.рт.ст.
Стадии: 1 – нет ПОМ 2 ПОМ 3 АКС
Риск см. ниже.
NB! ИБС + АГ = очень высокий риск.
Факторы риска
1. Мужской пол
2. Возраст старше 55 у мужчин, 65 у женщин.
3. Курение
4. Дислипидемия ОХ больше 4,9; ЛПНП больше 3,0; ЛПВП менее 1,муж, менее 1,2 жен. ТГ более 1,7 ммоль/л
5. НТГ 7,8-11,1; натощак5,6-6,9 ммоль/л
6. Ожирение ИМТ более 30; АО у жен больше 88 см ,муж более 102 см
7. Семейный анамнез
ПОМ
1. Пульсовое АД у пожилых больше 60 мм.рт.ст.
2. ГЛЖ (Соколова ЛайонаSV1 + RV5-6 более 35 мм. Корнельский показатель( Ravl + SV3 более 20 мм у жен, более 28 мм у муж; Корнельское произведение- КПок х QRSмс более 2440 ммхмс) ЭХО: индекс ММЛЖ более 115 у муж, 95 у жен.
3. Утолщение стенки сонных артерий (ИМ более 0,9)
4. Скорость пульсовой волны более 10 м/сек
5. ЛПИ сист. АД менее 0,9
6. ХБП 3 СКФ 30-60 мл/мин, МАУ
7. СД?
АКС: ЦВБ, ИБС, ХБП 5, ретинопатия (отек соска зрительного нерва)
Стратификация риска:
Низкий риск - нет ФР , АГ 1 степени
Средний риск
· нет ФР,АГ 2 степени
· 1-2 ФР АГ 1 степени
Высокий риск
· АГ3 степени
· 1-2 ФР и АГ 2 -3 степени
· 3 и более ФР и АГ 1-2-3
· Субклиническое ПОМ, СД или ХБП 3 и АГ 1-2
Очень высокий риск
· Субклиническое ПОМ, СД, ХБП3 + АГ 3
· АКС при любом АГ
Лабораторные методы:
Обязательно!
· ОАК,ОАМ, определение МАУ
· Глюкоза натощак
· Липидный спектр, креатинин
· СКФ
· ЭКГ
Дополнительно:
Мочевая к-та, Калий
ЭХО, Глазное дно, УЗИ ОБП почек, РГ ОГП, УЗИ брахиоцеф. артерий, СКМ, ЛПИ САД, Пероральный тест толер. к глюкозе, протеинурия.
Лечение:
Основная цель лечения -снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальныхССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели требуется снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний.
Факторы, определяющие индивидуальный выбор:
можно начать с монотерапиии любым из 5 основных групп.
Показания к комбинированной терапии:
· АД 160/100 мм.рт.ст.
· ПОМ
· Осложнения АГ
· Протеинурия
· СД
· ХПН
Диуретики с иАПФ, БКК или сартанами.
Три препарата: между собой, можно добавить БАБ