Разгрузка сердца, путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза СН.

Назначают ингибиторы АПФ, препятствующие переходу ангиотензина – I в ангиотензин – II и действующие не только на почечную, но и на локальные тканевые РААС.

Клинические эффекты ингибиторов АПФ:

o снижение преднагрузки за счет расширения венозных сосудов,

· снижение постнагрузки за счет снижения периферического сосудистого сопротивления,

· уменьшение дилатации и гипертрофии левого желудочка

· снижение АД и ЧСС

· блокирование ремоделирования левого желудочка

· диуретическое действие с калийсохраняющим эффектом

· нормализация электролитных нарушений

· антиаритмические эффекты.

Различают ИАПФ

- короткого действия – каптоприл (капотен) – в дозе 12,5– 37,5мг/сутки в 2-4 приема; - пролонгированного действия – эналаприл (энап, ренитек) в дозе 5-10 мг/сутки в 2 приема, рамиприл (тритаце) – 1,25– 2,5мг/сутки в 1– 2 приема, периндоприл(престариум) 4-6 мг/сутки в 1 прием (последний препарат отличается отсутствием эффекта первой дозы – падения АД после 1-го приема, его рекомендуют назначать после ИМ со 2 дня для предупреждения ремоделирования миокарда). Прием ИАПФ повышает выживаемость больных на 10– 40%. При появлении сухого кашля из-за избытка образования брадикинина можно назначить блокаторы рецепторов ангиотензина– II – лазартан (козаар) в дозе 50-100 мг в сутки.

Разгрузка сердца путем снижения периферического сосудистого тонуса с помощью вазодилататоров

Различают вазодилататоры, действующие преимущественно на венозное русло (нитраты), на артериальное русло ( гидралазин, апрессин) и комбинированного действия (нитропруссид натрия, празозин).

Нитропруссид и нитроглицерин обычно вводят внутривенно капельно при острой СН, при резких обострениях ХСН, рефрактерной к другим препаратам.

Чаще используют нитросорбит в дозе 30-40 мг/сутки в 3-4 приема. Эта группа препаратов уменьшает венозный приток крови к сердцу, способствует разгрузке малого круга кровообращения, т.е. уменьшают преднагрузку. Назначают при перегрузке малого круга при сохраненной функции левого желудочка (при митральных пороках без преобладания стеноза, при атеросклеротическом кардиосклерозе).

Препараты, действующие преимущественно на тонус артериол (апрессин, нифедипин) снижают ОПС – это приводит к повышению сердечного выброса. Их применяют при АГ, недостаточности аортального и митрального клапана.

Смешанные вазодилататоры (нитропруссид натрия, празозин) используют при тяжелой НК с застойными явлениями в обеих кругах, перегрузке малого круга и низком сердечном индексе ( дилатационная кардиомиопатия, постинфарктный кардиосклероз, при поздних стадиях недостаточности митрального или аортального клапана).

Периферические вазодилататоры всех групп противопоказаны при резко выраженном митральном или аортальном стенозе, так как снижение притока крови к сердцу и снижение ОПС ухудшает условия работы левого желудочка.

Повышение сократимости сердца с помощью гликозидных и негликозидных инотропных средств.

Сердечные гликозиды – назначают для улучшения сократительной функции миокарда, обычно при СН-II-Б-III на фоне тахисистолической формы мерцательной аритмии. В вену вводят “препараты скорой помощи”- строфантин, корглюкон, дигоксин, действующие через 15-30 минут, в остальных случаях назначают пероральный прием дигоксина в таб. по 0,25– 0,5 мг в день.

Побочные действия – тошнота, рвота, брадикардия, а-в блокада, блокада ножек пучка Гиса, желудочковая экстрасистолия. Ввести унитиол. Добавить препараты калия.

Негликозидные инотропные средства

1. Стимуляторы β-адренорецепторов – предшественник норадреналина допамин (дофамин) – стимулирует α- и β ₁ рецепторы, повышает АД, расширяет почечные сосуды. Добутамин (добутрекс) – селективно стимулирует β₁ рецепторы, меньше повышает АД, не вызывает вазилатации.

2. Миофедрин – катехоламиноподобное средство – стимулятор β₁ рецепторов

3.Ингибиторы фосфодиэстеразы – милринон, амринон, примакор – способствуют накоплению в кардиомиоцитах циклического аденозинмонофосфата. Препараты повышают сродство сократительных белков к кальцию.

Применяются при ХСН редко.

Мочегонные

I стадия ХСН - не назначают

II-А - гипотиазид или нетиазидные( клопамид, бринальдикс) в дозе 50-150 мг в сутки. Их применение может вызвать гипокалиемию и гипонатриемию, целесообразно комбинировать их с калий-сберегающими мочегонными- триамтереном. Триампур –(12,5 мг гипотиазида и 25 мг триампура) по силе действия подходит для II -А. При неэффективности- фуросемид 20-120 мг в сутки или этакриновая кислота( урегит) – 25 мг в сутки.

При ХСН-П-Б – Ш стадиях - сочетание больших доз фуросемида с калий-сберегающими мочегонными (триамтереном, верошпироном).

При рефрактерном отечном синдроме подключают осмотические диуретики ( маннит). Они повышают эффективность фуросемида. Поддерживающая терапия мочегонными – количество выпитой жидкости должно быть равно выделенной.

β-блокаторы – блокируют САС и опосредованно- РААС, уменьшают ЧСС, потребление кислорода миокардом, оказывают антиаритмический эффект. Назначают при стойкой синусовой тахикардии и нарушении ритма сердца (атенолол- 25-50 мг в сутки)

Метаболические препараты

Ретаболил – 50 мг в мышцу 1 раз в неделю. Рибоксин, кокарбоксилаза, панангин, поливитамины. Предуктал.

З. Антикоагулянтная терапия – профилактика тромбозов – аспирин 0,150- 0,075 в день

Рекомендуются следующие ступени лечения:

1 ступень – диуретики и ингибиторы АПФ

2 ступень - + сердечные гликозиды

3 ступень - + в-адреноблокаторы, антагонисты Са, антикоагулянты

При снижении сократительной функции левого желудочка и его дилатации препаратами выбора являются - сердечные гликозиды, диуретики, ИАПФ. К вспомогательным средствам относятся нитраты, гидралазин.

При диастолической дисфункции основными средствами являются диуретики, венодилататоры, однако с осторожностью при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, т.к. могут усилить обструкцию выносящего тракта. Улучшают диастолическую функцию левого желудочка также антагонисты Са, В-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ. Последние препараты особенно показаны при СН у больных ИБС, АГ.

Профилактика.

Лечение доклинических стадий. Для уменьшения ремоделирования левого желудочка после ИМ раннее назначение ИАПФ со 2 -го дня. Ограничение приема препаратов с – инотропным эффектом – в-адреноблокаторы, верапамил

ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНО:

1. Снижение глобальной сократительной сократительной способности сердца

2. Нарастание диастолической дисфункции левого желудочка

3. Появление желудочковой экстрасистолии

4. Исчезновение адекватной реакции на физическую нагрузку (ходьба 6 минут по ровному месту) из-за нарушения нейрогуморальной регуляции – не возникает тахикардия

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

ХГ – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание желудка, сопровождающееся структурной перестройкой его слизистой оболочки с прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушениями секреторной, моторной инкреторной функций желудка.

Эпидемиология: Занимает первое место среди органов пищеварения. Им болеют 30% населения в возрасте 17-29 лет и 90% - в 50-60 лет. Часто предшествует язвенной болезни и раку желудка.

Этиология: ХГ является полиэтиологическим заболеванием. Различают экзогенные факторы:

1. С 1983 года ведущую роль отводят инфекционному фактору - НР, выявленному австралийскими учеными Уорреном и Маршаллом. Инфицирование происходит фекально-оральным и орально-оральным путем. Инфицированность населения зависит от уровня жизни и составляет 50-90 %. НР имеет жгутики для передвижения в желудочном соке и слизи, вырабатывают уреазу, расщепляющую мочевину желудочного сока, и каталазу, подавляют иммунные реакции, в частности фагоцитоз.

2. Нарушения питания (режима, переедание, прием острой, горячей пищи, плохое пережевывание пищи и др.).

3. Курение и алкоголь.

4. Прием лекарственных средств – НПВС, глюкокортикоидов и др.

5. Профессиональные вредности –пары щелочей, кислот, воздействие ядохимикатов и др.).

эндогенные факторы:

1. Повреждающее действие желчных кислот при дуоденогастральном рефлюксе желчи.

2. Генетическая предрасположенность к ХГ аутоиммунному и ХГ типа В в виде особенностей конституции нервно-регуляторных механизмов и структуры железистого аппарата желудка.

3. Заболевания других органов и систем – ЖКТ, эндокринные болезни, нарушения обмена веществ, сердечная и легочная недостаточность, аутоинтоксикации

Указанные факторы вызывают как дистрофические изменения, так и воспалительные (НР) и аутоиммунные в слизистой оболочке желудка.

Патогенез: В результате воздействия различных этиологических факторов происходит –

1) повреждение защитного слизистого барьера и слизистой оболочки - возникает воспаление. При заражении НР играет роль выделение аммиака под воздействием уреазы и цитотоксинов НР, повреждающих СО, появление клеточной инфильтрации СО. Нарушается физиологическая регенерация железистого эпителия – процессы пролиферации преобладают над процессами дифференциации. Эпителий теряет свойственные ему морфологические и функциональные признаки. Происходит перстройка желез – появляются железы, аналогичные кишечным (кишечная метаплазия СО). Все это приводит к постепенному снижению секреции соляной кислоты,

2) нарушения микроциркуляциив СО желудка,

3) нарушение регуляции желудочной секреции -из-за воспалительного процесса нарушается антродуоденальный кислотный тормоз, т.к. не тормозится выделение гастрина,

4) нарушение моторно-эвакуаторнойфункция желудка- наблюдается дуоденогастральный рефлюкс желчи при атонии привратника и задержка эвакуации и удлинение пептического действия желудочного сока на СО при спазме привратника,

5) развитие аутоиммунных процессов – вырабатываются аутоантитела к обкладочным клеткам СО и внутреннему фактору Кастла, приводящие к атрофическим процессам (при аутоиммунном ХГ),

6) торможение синтеза простагландинов на фоне приема НПВС.

Классификация:

Используют классификации Рабочей группы немецкого общества патологов (1989), подразделяющей ХГ на типы А.В и С и так называемой Сиднейской системы (1990).

Различают: 1. Аутоиммунный ХГ (ХГ типа А), фундальный (их 15-18%)

2. Ассоциированный с НР (ХГ типа В), антральный (их – 70%)

3.Химико-токсически индуцированный, в том числе рефлюкс гастрит (ХГ типа С), ассоциированный с желчью и ХГ, ассоциированный с НПВС.

4.Смешанный гастрит (ХГ А+ В + С).

5.Идиопатический гастрит с невыясненной этиологией и патогенезом.

Особые редкие формы

ХГ (эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный, гиперпластический) (их около 1%).

Описывают степень выраженности морфологических проявлений – воспаления, атрофии, кишечной метаплазии, эрозий.

Главный гастроэнтеролог России Григорьев П.Я. рекомендует указывать состояние кислотообразующей функции желудка – ХГ с сохраненной секреторной функцией и ХГ с секреторной недостаточностью. В зарубежных классификациях о секреторной функции судят косвенно по морфологической картине болезни.

Клиника: Зависит от типа ХГ и состояния секреторной функции желудка.

Аутоиммуный ХГ (типа А).В патогенезеосновную роль играют аутоиммунные механизмы. Поражается фундальный отдел желудка. Вырабатываются специфические аутоантитела к париетальным клеткам СОжелудка и внутреннему фактору Кастла. Поражение париетальных клеток аутоантителами приводит к их гибели, первичной атрофии фундальных желез (без предшествующего воспаления) и ахлоргидрии. Гипоацидность сочетается с высоким уровнем гастринемии, что может привести к развитию карциноидов. Малигнизация ХГ редка, так как избыточной пролиферации клеток не происходит – молодые клетки поражаются антителами и погибают.

ХГ типа А встречается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, нередко выявляется у ближайших родственников, часто сочетается с тиреоидитом, витилиго или другими аутоиммунными механизмами.

Клиника определяется выраженной гипацидностью из-за атрофии СО желудка. Характерны - снижение аппетита, отрыжка пищей и воздухом, тяжесть в эпигастрии после еды, неприятный вкус во рту, метеоризм, неустойчивый стул или поносы из-за нарушения пищеварения. Возможны неинтенсивные боли в эпигастрии. При пальпации умеренная болезненность в эпигастрии. При ФГС выявляется атрофия СО. По специальной визуально-аналоговой шкале можно определить стадию атрофии СО при изучении не менее 5 биоптатов (из угла, антрального и фундального отделов желудка). НР не выявляется. Рентгенологически можно увидеть сглаженность складок СО, нарушения эвакуаторной и моторной функций - обычно ускорение эвакуации бария из желудка. При рН-метрии желудка – 5,0-6,0. В ОАК- часто выявляется В-12 дефицитная анемия.

Ассоциированный с НР (ХГ типа В) -по локализации антральный гастрит, в 98-100% случаев ассоциирован с НР, часто предшествует ЯБ 12 –перстной кишки, характерен частой малигнизацией, так как процессы пролиферации преобладают над процессами дифференциации клеток. Встречается в молодом возрасте. Секреторная функция желудка не нарушена или даже повышена в начале заболевания из-за нарушения регуляторных механизмов секреции, в частности повышении тонуса Х. В патогенезе важна наследственнная предрасположенность (количество обкладочных клеток и их функция), инфицированность НР.

В клинике – повышенный аппетит, изжога, отрыжка кислым, голодные и ночные боли в желудке, поздние после приема пищи с локализацией в пилородуоденальной области. Боли умеренные, по интенсивности слабее язвенных. Склонность к запорам с овечьим калом из-за гипертонуса блуждающего нерва. При забросе кислого содержимого в пищевод – жжение за грудиной. При пальпации болезненность в зоне Шоффара. Как правило, выражены признаки усиления парасимпатической н/с – красный дермографизм, холодные влажные кисти и стопы, гипергидроз.

При ФГС – слизистая гиперемирована, отечна, складки утолщены, извитые, эрозии, со временем развивается пангастрит, а затем вторичная сначала очаговая, потом диффузная атрофия слизистой без гипергастринемии. При рН-метрии выявляется 1,5 и ниже. Является важным выявление НР – биохимическим уреазным тестом, цитологическим методом (мазки-отпечатки СО желудка окрашивают по Граму), гистологическим методом (золотой стандарт выявления НР) при окраске срезов по Романовскому-Гимзе и Уортину-Старри. Оценка обсемененности – о – бактерии в препарате отсутствуют, 1 – слабая обсемененность – до 20 микробных тел в роле зрения, умеренная – 20-50 микробов в поле зрения, более 50 микробов – выраженная обсемененность. Применяются также иммуногистохимический метод, ПЦР- диагностика, определяются антитела к НР в крови, дыхательный тест. Рентгенологически определяют ригидные складки желудка, спазм привратника.

Химически обусловленный (ХГ типа С) -связан чаще с рефлюксом желчи и длительным приемом НПВС. Рефлюкс желчи наблюдается при недостаточности привратника, часто при сниженной секреторной функции желудка, дуоденостазе, в культе резецированного желудка, после ваготомии. В желудок попадают желчные кислоты и панкреатические ферменты, повреждающие СО. При приеме НПВС нарушается синтез простагландинов в желудке, а значит снижаются защитные свойства СО. Встречается как у молодых, так пожилых больных.

В клинике – горечь во рту, рвота с примесью желчи, боли в эпигастрии после приема пищи. При ФГС – желчь в желудке, часты эрозии, привратник не смыкается, складки слизистой часто сглажены, воспалены.

Особые формы ХГ– Гипертрофический (болезнь Менетрие) – проявляется гигантскими складками желудка (“как мешок, наполненный крупными дождевыми червями”). Характеризуется снижением секреции из-за уменьшения числа обкладочных клеток вследствие замещения их слизепродуцирующими. В слизи 45% белка. Важный признак болезни – безбелковые отеки из-за потери белка с желудочным соком. Возможно аутоиммунная этиология. Часто сочетается с экссудативной энтеропатией.

Гранулематозный– характерен для саркоидоза, туберкулеза, микозов, сифилиса и др.

Эозинофильный – характерны эозинофильные инфильтраты в кишечнике и антральном отделе желудка в связи с аалергическими процессами.

Лимфоцитарный –характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией СО, возможно развивается в результате пищевой аллергии.

Диагностика:

1. ФГС с биопсией СО. Диагноз гастрита – морфологический! Оценка тяжести ХГ не по выраженности жалоб, а по морфологическим изменениям. Атрофия – процесс необратимый.

2. Рентгеноскопия желудка

3. рН-метрия желудка в норме базальная секреция – 1,6-2, стимулированная – 1,2 – 2.

4. Фракционное исследование желудочного сока тонким зондом с гистаминовой стимуляцией секреции.

5. Выявление НР в биоптатах СО.

Лечение:

1. Стол № 1 в стадии обострения (химические, механическое и термическое щажение). При секреторной недостаточности – № 2 (механическое щажение с химической стимуляцией).

При ремиссии общий стол с ограническием при повышенной секреции маринадов, специй, при пониженной – молока, винограда, свежих изделий из теста, сметаны, баранины.

2. Медикаментозное лечение ХГ типа А:

Заместительная терапия – соляная кислота, ацидин – пепсин, пепсидил, абомин, желудочный сок, панзинорм (содержит пепсин) – эти препараты стимулируют запирательный рефлекс привратника, улучшают желудочное пищеварение. При снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы – холензим, фестал, мезим-форте, панкреатин.

Стимулирующая терапия – настойка травы горькой полыни, настой корня одуванчика, рибоксин по 0,2 3 раза в день, никотиновая кислота в мышцу по 3-5 мл 20 дней, витамины В1, В2, фолиевая кислота, эуфиллин по 0,25 3 раза в день, метилурацил по 0,5 3 раза в день, актовегин, солкосерил – для репарации и улучшения микроциркуляции СО.

Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений – спазмолитики при болях (но не холинолитики), церукал, реглан, мотилиум.

С противовоспалительной целью – вентер по 1,0 3 раза в день( он не снижает кислотность), плантаглюцид, настой из листье подорожника, зверобоя.

Витамин В12 – при анемии В-12-дефицитной или препараты железа при ЖДА.

3. Лечение ХГ типа В: почти не отличается от лечения ЯБ 12 перстной кишки.

Эрадикационная терапия - используют схемы из 3 ил 4 препаратов – де-нол + трихопол + антибиотик – 7-10 дней.

Подавление агрессивности кислотно-пептического фактора – с помощью периферических холинолитиков (атропин, платифиллин), селективных М-холинолитиков (гастроцепин), Н-2 блокаторов гистамина, Блокаторов протонового насоса, антацидов обвалакивающего действия (маалокс, викалин, алмагель).

3. Лечение ХГ типа С –

Предотвращение рефлюкс- процесса – метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день, мотилиум, перинорм.

Нейтрализация желчных кислот – холестирамин.

Защита СО от желчных кислот – смекта, антациды (алмагель).

Физиолечение:

Электрофорез с новокаином, платифиллином, магнитотерапия, парафинотерапия, СМТ и ДДТ для стимуляции секреции желудка. При пониженной секреции желудка – показаны хлоридные, натриевые минеральные воды – Ессентуки № 4, Арзни, Славяновская, Джермук. При повышенной секреции показаны гидрокарбонатные воды – Боржоми, Краинка.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ)

Язвенная болезнь – хроническое, рецидивирующее, склонное к прогрессированию и развитию осложнений заболе­вание, при котором в периоды обострения образуются язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Различают две основные клинические формы болезни:

ЯБ желудка

ЯБ двенадцатиперстной кишки

Эпидемиология: Данные мировой статистики свидетельствуют о том, что ЯБ является наиболее распространенным после ХГ заболеванием ЖКТ. ЯБ страдают 5-8% взрослого населения. Соотношение желудочных и дуоденальных язв составляет в среднем 1:4. ЯБ двенадцатиперстной кишки встречается чаще у молодых лиц до 40 лет, а в последнее время даже у детей, ЯБ желудка - в возрасте 40-60 лет. Молодые мужчины болеют в 6-7 раз чаще женщин, после менопаузы риск ЯБ у женщин возрастает. Горожане болеют чаще, чем сельчане из-за большего психоэмоционального напряжения. В последние годы отмечена высокая заболеваемость ЯБ среди врачей-эндоскопистов (в 6-8 раз больше, чем в популяции) из-за контакта с желудочной слизью с НР.

Этиология:

Это полиэтиологическое заболевание.

Экзогенные факторы:

1. Инфекционный фактор. После открытия в 1983 г. уреазообразующей бактерии НР (Маршалл, Уоррен) ЯБ стала считаться инфекционным заболеванием. НР попадает в просвет желудка с пищей, со слюной, недостаточно обработанным эндоскопом. В результате продукции уреазы НР разлагает мочевину, проникающую в желудок через стенку капилляров, на аммиак и углекислый газ, которые нейтрализуют соляную кислоту и создают вокруг бактерии локальное защелачивание, обеспечивая благоприятные условия для существования. Благодаря спиралеобразной форме и высокой подвижности из просвета желудка НР проникает в слой защитной слизи и адгезируется на покровно-ямочном эпителии. Интенсивное размножение НР приводит к сплошной колонизации НР на СО антрального отдела желудка. Под действием аммиака, фосфолипаз происходит повреждение эпителия, усиливается секреция гастрина и подавляется секреция соматостатина, что приводит к усилению секреции соляной кислоты и формированию повышенной кислотности желудочного сока- фактора агрессии. Гипергастринемия ускоряет сброс кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.

В подслизистом слое формируется воспалительный инфильтрат (хронический гастрит тип В). На антигены бактерии вырабатываются антитела, которые способствуют гибели НР. При снижении защитных сил макроорганизма воспаление принимает хроническое течение.

Под влиянием цитотоксинов НР в СО образуются эрозии и язвы. Избыток соляной кислоты, поступая в 12 п.к., способствует метаплазии кишечного эпителия с последующим обсеменением НР.

При ЯБ желудка НР выявляется в 70%, при ЯБ двенадцатиперстной кишки – почти в 100% (82-95%).

Точка зрения на ЯБ как инфекционное заболевание не во всем бесспорная. Одни авторы (П.Я.Григорьев главный гастроэнтеролог России) считают, что большинство случаев ЯБ НР-зависимы. Другие рассматривают НР как фактор риска ЯБ, считая заболевание все же гастроэнтерологическим, а не инфекционным.

Не вполне объяснимы с позиции ведущей роли НР:

· ограниченность язвенного дефекта

· сезонность обострений,

· преимущественная локализация в В.d. при тропизме НР к пилорическому отделу желудка.

2. Психоэмоциональное перенапряжение- длительные травмирующие ситуации, острые психические травмы, что определяет частоту ЯБ у диспетчеров, рабочих горячих цехов, водителей городского транспорта, врачей семейно-неустроенных людей. ЯБ страдает только человек, что подтверждает роль психоэмоциональных факторов. Пик ЯБ приходится на периоды социальных потрясений. Длительное или чрезмерное перераздражение центральной нервной системы приводит к нарушению корково-подкорковых взаимоотношений, вегетативной дистонии и гормональным нарушениям. Для психоэмоционального статуса больных ЯБ характерна астеноневротическая симптоматика.

3.Нарушение режима питания (еда всухомятку, острая пища, нерегулярное питание) вызывают нарушения секреторной функции желудка, способствуют хроническому гастриту, а значит снижению защитных свойств СОЖ.

4. Курение и употребление крепких спиртных напитков- 93% больных ЯБ курят. Никотин, повышая тонус Х, способствует гиперацидности желудочного сока, угнетает выработку бикарбонатов в желудке и поджелудочной железе за счет торможения продукции секретина, уменьшает регионарный кровоток и оксигенацию крови, ускоряет эвакуацию из желудка. Алкоголь повреждает слизисто-бикарбонатный барьер желудка, вызывая острые повреждения типа эрозий, язв.

5. Прием ульцерогенных лекарственных средств -стероидных и нестероидных противовоспалительных средств. В большинстве случаев происходит образование острых эрозий и язв из-за торможения синтеза местных простагландинов группы Е с ослаблением их цитопротективного действия на СО. Гормоны оказывают так же стимулирующее действие на кислотобразующую функцию желудка.

Эндогенные факторы:

1. Наследственно-конституциональный фактор.Генетики считают ЯБ мультифакторным заболеванием с полигенным типом наследования, что означает предрасположенность к ЯБ, которая реализуется при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды. Заболевание наследуется чаще по мужской линии и при ЯБ двенадцатиперстной кишки. Доказательством служат:

· риск ЯБ у кровных родственников в 3-4 раза выше, чем в популяции

· ЯБ часто развивается у однояйцевых близнецов.

Генетическими маркерами ЯБ являются:

· 0 ( I ) группа крови,

· врожденный дефицит а-антитрипсина и в-2 макроглобулина, которые обеспечивают защиту СО от агрессивного фактора,

· повышение в крови фракции пепсиногена-1,

· увеличенное количество обкладочных клеток, обуславливающее повышение кислотной продукции,

· снижение выработки секреторного иммуноглобулина А,

· дефицит фукогликопротеинов и гликозоаминогликанов в желудочной слизи,

· дерматоглифические признаки (особенности кожных узоров пальцев рук и ладоней),

· по системе HLA- антигены В5, В14 и В15

· расстройства моторики гастродуоденальной зоны из-за конституциональных особенностей ее регуляции (ваготония - избыточное выделение гастрина).

Таким образом, имеет место генетическая неоднородность ЯБ. Ряд наследственных механизмов направлен на повышение активности агрессивных факторов, другие – на снижение защитных механизмов.

Патогенез ЯБ

Развитие ЯБ рассматривается как результат нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты СО желудка и двенадцатиперстной кишки с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты. К агрессивным факторам относятся:

· гиперпродукция соляной кислоты и пепсина (“ Нет кислоты – нет и язвы” Шварц,1911),

· пилорический хеликобактериоз - сейчас надо говорить: “ Нет кислоты и НР – нет язвы “,

· повышенное выделение глюкокортикоидов, вызывающих нарушение местного кровообращения и гиперпродукцию желудочного сока,

· гастродуоденальная дисмоторика с регургитацией желчных кислот.

Защитные механизмы:

· защитный слизистый барьер,

· покровный эпителий, вырабатывающий щелочной секрет,

· активная регенерация покровно-ямочного эпителия (в норме в течение 4-6 дней),

· долстаточный кровоток,

· иммунная защита( иммуноглобулин А, локальный синтез простагландинов типа Е),

· антродуоденальный кислотный рефлекс.

При ЯБ с локализацией язв в теле желудка большую роль играет ослабление факторов защиты, а при локализации в антральном отделе или в двенадцатиперстной кишке – усиление факторов агрессии.

Под воздействием этиологических факторов происходит нарушение нейроэндокринной регуляции секреторной, моторной, инкреторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, с повышением активности парасимпатического отдела нервной системы.

В настоящее время большее внимание уделяется местному взаимодействию факторов агрессии и защиты. Кортико-висцеральная теория К.М.Быкова и И.Т.Курцина (1952) подчеркивала ведущую роль ЦНС и подкорковых центров в патогенезе ЯБ.

Под влиянием Х усиливается перистальтика и тонус желудка, увеличивается секреция и соляной кислоты, что приводит к хаотичному сбрасыванию кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, недостаточному ощелачиванию и риску ЯБДК. Под влиянием АКТГ и повышенной секреции надпочечниками кортизола увеличивается уровень гастрина (а, значит, и соляной кислоты), снижается сопротивляемость СО действию кислотно-пептического фактора.

Риск ЯБ более реален:

o при генетических предпосылках к ЯБ,

o при предшествующем хроническом гастрите из-за снижения активности местных защитных механизмов,

o при инфицировании НР.

При повышении тонуса симпатической н/с тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, создаются условия для заброса дуоденального содержимого с желчными кислотами и изолецитинами в желудок, разрушающих слизистый барьер и способствующих развитию ЯБ желудка.