Катетеризация легочной артерии

975 Каковы наиболее частые показания к катетеризации легочной артерии у больных в критическом состоянии? Какие гемодинамические параметры можно оценить с помощью этой мето­дики?

Q Измерение давления заклинивания — наиболее частая цель установки катетера в легочную артерию. Давление заклинивания легочной артерии используется как косвенный показатель преднагрузки левого желудочка. Для точных из­мерений давление заклинивания легочной артерии кончик катетера нужно локализовать в зависимой области легкого (в зоне 3), где давление в артерии выше, чем легочное венозное давление, а последнее выше, чем альвеолярное давление. Из-за заметных изменений внутригрудного давле­ния во время самостоятельного дыхания и искусственной вентиляции легких уровень давления, показанный на циф­ровом мониторе, может вводить в заблуждение, и оценку следует делать на основании кривой давления в конце вы­доха. Кроме того, катетеризация легочной артерии может быть сделана с целью определения сердечного выброса и получения пробы смешанной венозной крови для измере­ния ее газового состава.

976 Какая информация нужна для мониторинга гемодинамики у больных со значительными дыхательными колебаниями уров­ня давления в легочной артерии?

□ На кривой давления в легочной артерии у больных с респираторным дистрессом или находящихся на искусст­венной вентиляции могут выявляться значительные изме­нения уровня давления, связанные с дыханием. Заметные изменения происходят под влиянием больших колебаний внутригрудного давления, связанных с самостоятельной или искусственной вентиляцией легких, в сочетании с тем об­стоятельством, что сосудистое давление измеряется относи­тельно атмосферного уровня. Однако следует признать, что функция гемодинамики зависит от трансмуральных давле­ний, которые получают, вычитая внутригрудное давление из полученного с помощью измерения внутрисосудистого дав­ления. В большинстве приборов для регистрации, исполь­зуемых для клинических целей, не предусмотрена коррек­ция влияния внутригрудного давления на уровень внутри-сосудистого давления, поэтому результаты измерения, ин­дуцируемые на цифровом табло и полученные с помощью катетера Суона-Ганца, могут быть весьма ошибочными. Циркуляторное давление, зафиксированное на кривой в конце выдоха (самостоятельного или при ИВЛ), в целом менее подвержено подобному влиянию, так как в конце выдоха внутригрудное давление закономерно близко к ат­мосферному.

977 Как катетеризация легочной артерии у больных с дыхательной недостаточностью помогает выявить регургитацию крови при недостаточности митрального клапана, тампонаду сердца и стенозирующий перикардит? В чем заключается "признак квадратного корня" при мониторинге легочной артерии?

□ Установка катетера в легочной артерии помогает диа­гностике в следующих состояниях: 1) при митральной регургитации, когда могут быть обнаружены гигантские V-волны, особенно на кривой заклинивания; 2) при тампонаде сердца, при которой может наблюдаться уравнивание дав­лений в правой стороне системы кровообращения (правое предсердное, конечно-диастолическое правожелудочковое, диастолическое в легочной артерии и давление заклинива­ния легочной артерии) при значении приблизительно 20 мм рт.ст.; 3) при стенозирующем перикардите, который вызы­вает характерное западение в начале диастолы и плато в конце ее ("признак квадратного корня") на записи кривой давления в правом желудочке.

978 Какие бывают ошибки в интерпретации данных, полученных при катетеризации легочной артерии?

□ Для получения необходимой информации раздутый бал­лончик катетера должен полностью обтурировать и закли­нить легочную артерию малого калибра. Чтобы давление заклинивания легочной артерии отражало давление в левом предсердии, сосудистая система, дистальная к кончику ка­тетера (т.е. легочные капилляры и вены), должна быть сво­бодно проходимой, при этом прямое сосудистое соединение между кончиком катетера и левым предсердием должно быть заполнено кровью. Обструкция легочных вен приведет к тому, что давление заклинивания легочной артерии будет значительно выше, чем давление в левом предсердии. Вы­сокое альвеолярное давление мешает измерению давления заклинивания легочной артерии, потому что альвеолярные сосуды весьма сжимаемы, и в этих условиях имеется боль­шая разница в кровотоке между различными участками лег­кого. Следует отметить, что зона 3 в основании легких, в которой артериальное давление выше венозного, а послед­нее выше альвеолярного, является единственной областью, где давление заклинивания легочной артерии может отра­жать давление в левом предсердии. К счастью, большинство катетеров с баллончиком на конце направляются потоком и стремятся занять положение в зависимых частях легкого, обычно на уровне середины предсердия или ниже его и, таким образом, размещаются в зоне 3. Однако гиповолемия, ПДКВ и задержка воздуха в легких, вызванная обструкцией дыхательных путей, предрасполагают к развитию в зоне 3 условий зоны 1 или 2. Дополнительная проблема интерпре­тации данных, полученных с помощью катетера в легочной артерии, связана со значительными различиями в кривых, записанных по ходу дыхательного цикла (см. ответ на соот­ветствующий вопрос).

979 На чем основан мониторинг сердечного выброса с использо­ванием катетера легочной артерии у больных в критическом состоянии?

□ Катетер может быть введен в легочную артерию, чтобы измерить сердечный выброс в связи с режимом лечения, направленным на оптимизацию доставки кислорода. Значи­тельное увеличение транспорта кислорода с целью увели­чить поглощение кислорода тканями пропагандировалось исходя из того, что больные в критическом состоянии име­ют патологическую зависимость потребления кислорода от его доставки и что поглощение кислорода непосредственно связано с его доставкой. Однако от этого подхода отказа­лись, так как исследования, на которых была основана эта концепция, имели серьезные недостатки.

980 Выделите наиболее важные возможные проблемы катетериза­ции легочной артерии.

□ Главные потенциальные проблемы катетеризации ле­гочной артерии бывают связаны с: 1) недостатками обору­дования; 2) осложнениями, возникающими во время уста­новки катетера и в то время, когда катетер находится на месте; 3) неадекватной интерпретацией полученных данных. Недостатки оборудования включают ошибки, связанные с калибровкой, установкой нуля, частотной характеристикой и раздуванием баллончика; на всех этих этапах возникает риск получения недостоверных данных. Осложнения, яв­ляющиеся результатом установки катетера в легочную арте­рию, обусловлены венозной воздушной эмболией, пневмо­тораксом, кровотечением, неправильным расположением катетера, его перегибанием и разрывом, аритмиями и нару­шениями сердечной проводимости. Осложнения, которые могут встречаться, в то время как катетер находится на месте, — это венозный тромбоз, образование инфаркта лег­ких, повреждение эндокарда, разрыв баллончика, перфора­ция легочной артерии, гемоторакс, кровоизлияние в средо­стение и инфекция. Проблемы интерпретации рассмотрены в ответах на другие вопросы.

КАПНОГРАФИЯ

981 Какие методы для мониторинга РСО₂ можно использовать в дополнение к определению газов артериальной крови?

□ Уровень РСО₂ у пациента можно непрерывно контро­лировать неинвазивными методами, которые измеряют РСО₂ через кожу или в дыхательных путях. Чрескожное (транскутантное) определение РСО₂ намного более надежно у новорожденных, чем у других пациентов. В дыхательных путях РСО₂ измеряют инфракрасной спектрофотометрией или масс-спектрометрией. В то время как определяемые чрескожно уровень РСО₂ выше, чем РаСО₂, величина РСО₂ в конце выдоха ниже РаСО₂. В нормальном состоянии РСО₂ в конце выдоха ниже, чем РаСО₂, на 1—4 мм рт.ст., но при легочных заболеваниях это различие может увели­чиваться до 10 мм рт.ст. или даже больше.

982 Что такое капнография и как этот метод применяется для дыхательного мониторинга?

□ Измерение парциального давления двуокиси углерода в выдыхаемом воздухе представляет собой неинвазивный ме­тод непрерывного контроля альвеолярного и артериального РСО₂. Капнометр — это устройство, которое измеряет и по­казывает в каждом дыхательном цикле числовые значения концентрации двуокиси углерода, в то время как капнограф показывает еще и форму кривой, демонстрирующей изме­нения ее концентрации. В лабораториях, изучающих легоч­ные функции и сон, и в отделениях интенсивной терапии для измерения выдыхаемой двуокиси углерода обычно ис­пользуется метод инфракрасного поглощения, основанный на свойстве двуокиси углерода поглощать инфракрасный свет в узком диапазоне длины волн. Инфракрасное погло­щение выдыхаемого газа может быть измерено датчиками, расположенными в основном потоке или в его ответвлении.

В мониторах с частичным потоком используется насос, со­здающий низкое отрицательное давление, который всасы­вает небольшую часть выдыхаемого газа через капиллярную трубку и направляет ее в камеру инфракрасного поглоще­ния. Серьезная проблема при использовании таких систем — конденсация воды и слизи, которые могут перекрыть про­свет трубки, приводя к ошибочным результатам измерения. Датчики для основного потока, которые включены в дыха­тельный контур, содержат специальный адаптер, позволяю­щий инфракрасному свету проходить через поток газа. Та­кие датчики нагревают примерно до 40 "С, чтобы предот­вратить конденсацию на окошке датчика, которая может привести к завышению показателя двуокиси углерода. Дат­чики для основного потока устанавливают между эндотрахеальной трубкой и дыхательным контуром респиратора. В датчики ответвленного потока проба газа всасывается из дыхательных путей, поступая затем в удаленную камеру инфракрасного поглощения через трубку малого диаметра.

983 Насколько достоверна и целесообразна капнография при рес­пираторном мониторинге?

□ Результат неинвазивного измерения парциального дав­ления двуокиси углерода в конце выдоха (Р_ЕТСО₂), за ко­торое принимают значение на почти горизонтальном участ­ке кривой, отражающей уровень выдыхаемого газа, прибли­жается у здоровых людей к значению РаСО₂ (разница в пределах 1 мм рт.ст.). Однако у пациентов с заболеваниями легких между РаСО₂ и Р_ЕтСО₂ встречаются большие и не­предсказуемые различия (от 10 до 20 мм рт.ст.) из-за нерав­номерного распределения вентиляции относительно пер­фузии легких, и в таких случаях Р_ЕТСО₂ вводит в заблуж­дение.

984 Какова причина невозможности измерить P_EТCO₂ после ин­тубации трахеи? Какие клинические состояния могут вызы­вать внезапные или постепенные уменьшения этого пара­метра?

Невозможность измерить P_EТCO₂ после интубации тра­хеи указывает на ошибочное введение трубки в пищевод (на эзофагеальную интубацию). Следовательно, эта ситуация облегчает немедленное распознавание и исправление потен­циально смертельной ошибки при интубации дыхательных путей. Состояния, вызывающие внезапное уменьшение Ре_ТСО₂, включают внезапную гипервентиляцию, резкое снижение сердечного выброса, массивную легочную эмбо­лию, воздушную эмболию, отсоединение респиратора, об­струкцию эндотрахеальной трубки и утечку в дыхательном контуре. Постепенное уменьшение Р_ЕТСО₂ наблюдается при гипервентиляции, уменьшении потребления кислорода и сниженной перфузии легких.

ПАРАМЕТРЫ ГЕМОДИНАМИКИ

985 Каковы стандартные цели или желательные уровни различных параметров гемодинамики (т.е. давление заклинивания легоч­ной артерии, общепериферическое сосудистое сопротивление, давление в правом предсердии, систолическое артериальное давление) при мониторинге реакции на терапию внутривен­ными сосудорасширяющими средствами и диуретиками у больных с сердечно-дыхательной недостаточностью?

□ Во время лечения сердечно-дыхательной недостаточ­ности сосудорасширяющими средствами (например, нитропруссидом) и диуретиками преследуются следующие гемодинамические цели: 1) давление заклинивания 15 мм рт.ст. или ниже; 2) общепериферическое сосудистое сопротивле­ние 1200 дин-с-см~⁵ или ниже; 3) давление в правом пред­сердии 8 мм рт.ст. или ниже; 4) систолическое артериальное давление 80 мм рт.ст. или выше; 5) сердечный выброс 2,3 л/мин на 1 м² поверхности тела¹ или более.

986 Опишите обычно используемый подход к оценке работы правого и левого желудочков в отделении интенсивной те­рапии.

□ Изучение реакций сердечного выброса, артериального давления и давления заклинивания легочной артерии на быстрое увеличение объема циркулирующей крови у боль­ных с низким сердечным выбросом или гипотонией обес­печивает информацию о работе миокарда. Если патологи­ческий статус гемодинамики возник из-за гиповолемии, по­вышенная преднагрузка увеличит сердечный выброс, работу сердца (т.е. произведение величины сердечного выброса на разность между артериальным и предсердным давлениями) и наклон кривой, отражающей связь между работой сердца и давлением заполнения. Ни одно из этих изменений не будет наблюдаться, если патологическое состояние гемоди­намики пациента обусловлено уменьшенной сократимостью миокарда.

987 Какие меры помогут больным, которым проводят искусствен­ную вентиляцию легких и у которых развилась тяжелая гипоксемия и нарушился гемодинамический статус?

□ Значительную помощь в оценке состояния и лечении таких больных может оказать введение в правые отделы сердца направляемого потоком катетера с баллончиком на конце (катетера Суона- Ганца) для мониторинга давления заклинивания легочной артерии и капилляров и измерения сердечного выброса методом термодилюции.

988 Каковы оптимальные значения давления заклинивания легоч­ной артерии при лечении ОРДС?

□ Учитывая, что при ОРДС альвеолярно-капиллярная мембрана имеет повышенную проницаемость, желательно принять меры, чтобы поддержать давление заклинивания легочной артерии на самом низком уровне. Это необходимо, чтобы обеспечить адекватное артериальное давление, сер­дечный выброс и объем мочи. Разумное назначение инотропных и вазоактивных средств (например, допамина) мо­жет помочь в поддержании адекватной гемодинамики и относительно низкого давления заклинивания.

989 Можно ли считать нормальный сердечный выброс в покое (например, в отделении интенсивной терапии) доказательст­вом нормальной функции сердца?

□ Нет. У многих больных с заболеваниями сердца, при­ведшими к сердечной недостаточности, которая проявляет­ся в низком сердечном выбросе, особенно на ранней стадии заболевания, развиваются эффективные компенсаторные механизмы, так что сердечный выброс в покое остается нормальным. Увеличенный вследствие задержки натрия и жидкости объем плазмы повышает конечно-диастолическое давление в желудочке, сохраняя почти нормальной величи­ну ударного объема и сердечного выброса. Тем не менее при такой недостаточности сердце производит меньший выброс крови при данном объеме желудочка в конце диастолы. Другими словами, сердечный выброс поддерживается на нормальном уровне благодаря увеличенным значениям объ­ема и конечно-диастолического давления в желудочке. Кро­ме того, сердечная недостаточность делает невозможным увеличение сердечного выброса под влиянием физической нагрузки, даже если в покое он нормален.

990 У 32-летней женщины возникли желудочно-кишечное крово­течение, осложненное аспирационной пневмонией, и шок, не поддающийся обычному лечению. В легочную артерию был введен катетер и были получены следующие показатели:

Сердечный выброс (Qt) 3,2 л/мин

Систолическое артериальное давление

(АД_СИСТ) 88 мм рт.ст.

Диастолическое артериальное давление

(АДдиаст) 64 мм рт.ст.

Среднее артериальное давление (АД_ср) 72 мм рт.ст.

Среднее давление в легочной артерии

(МРАР) 32 мм рт.ст.

Давление заклинивания легочной артерии

(PCWP) 19 мм рт.ст.

Давление в правом предсердии (RAP) 10 мм рт.ст.

990 Каковы общепериферическое сосудистое сопротивление и общее легочное сосудистое сопротивление у этой больной?

□ Измерение общепериферического сосудистого сопро­тивления (ОПСС) облегчает дифференциальную диагности­ку и лечение больных с циркуляторным коллапсом (также называемым глубокой циркуляторной недостаточностью или шоком). Сосудистое сопротивление рассчитывается делени­ем разности средних давлений между двумя точками сосу­дистой системы на величину кровотока между ними (т.е. на среднее количество крови, проходящей от одной точки до другой за единицу времени). Подсчет сосудистого сопротив­ления в единицах R (также называемых единицами Вуда) требует выражения градиента давлений в мм рт.ст., а кро­вотока в л/мин. Эту единицу можно преобразовать в еди­ницы CGS (см-г-с) умножением ее величины на 80, чтобы привести ее к сосудистому сопротивлению, выраженному в размерности дин-с-см"⁵. Таким образом,

ОПСС = (АД_СР - RAP)/Qt = = (72-10)/3,2 = = 19,4 ЕД R (единицы Вуда) = = 19,4 х 80 = 1552 дин-с-см~⁵.

Так как нормальное ОПСС составляет от 770 до 1500 динс-см"⁵, то значение данного показателя у этой больной было слегка выше верхней границы нормального уровня. Общелегочное сосудистое сопротивление (ОЛСС) рассчитано по данным гемодинамического мониторинга следующим образом:

ОЛСС = (МРАР - PCWP)/Qt = = (32—19)/3,2 =

= 4,1 ЕД R (единицы Вуда) = = 4,1 х 80 = 328 дин-с-см~⁵.

Учитывая, что нормальное ОЛСС равно от 20 до 120 дин-с-см~⁵, этот показатель у данной больной был сильно увеличен в связи с аспирационной пневмонией и, возможно, с другими факторами.