Катетеризация легочной артерии
Катетеризация легочной артерии широко применяется в различных экстренных ситуациях: при отеке легких, шоке, ОПН, ацидозе неясной этиологии, у тяжелых больных в послеоперационном периоде. Катетеризация позволяет измерить давление в легочной артерии и правых отделах сердца, оценить давление в левом предсердии по ДЗЛА, определить сердечный выброс и насыщение смешанной венозной крови кислородом.
XVIII. Методика катетеризации. Используют катетер Свана—Ганца, он снабжен баллончиком и термистором. Катетер вводят через одну из центральных вен в полую вену и правое предсердие. Здесь баллончик раздувают и катетер проводят в правый желудочек, а затем в легочную артерию, где продвигают до точки заклинивания. Положение катетера определяют по форме кривой давления, а если это не удается, то рентгенологически. Продвижение катетера за точку заклинивания грозит разрывом легочной артерии. Заподозрить эту техническую погрешность можно по резкому смещению кривой давления вверх. Баллончик немедленно сдувают и смещают катетер на 2—3 см назад, после чего баллончик снова надувают, следя за кривой давления.
XIX. Признаки правильной установки катетера в точке заклинивания: 1) характерная форма кривой давления, наличие волн A и V, 2) форма кривой давления меняется в такт с дыханием, 3) среднее ДЗЛА в конце выдоха меньше среднего давления в легочной артерии, 4) высокое насыщение крови кислородом у дистального конца катетера.
XX. Влияние внутригрудного давления. ДЗЛА зависит не только от заполнения левого предсердия, но и от давления в грудной полости. Если давление в грудной полости существенно увеличено (например, при ИВЛ с ПДКВ), то ДЗЛА также увеличивается и дает завышенную оценку заполнения левого предсердия. В таких случаях, чтобы получить «истинное» значение, из ДЗЛА вычитают половину ПДКВ (или треть при сниженной податливости легких, например при РДСВ).
XXI. Значение ДЗЛА в разных ситуациях. ДЗЛА приблизительно равно давлению в левом предсердии, поэтому может служить как для оценки давления наполнения левого желудочка (что важно при падении сердечного выброса), так и для предупреждения отека легких и выяснения его причины.
А. Падение сердечного выброса. Инотропные средства увеличивают потребность миокарда в кислороде, а вазодилататоры снижают АД, поэтому, прежде чем прибегнуть к этим средствам, следует выяснить, не вызвано ли падение сердечного выброса недостаточным наполнением левого желудочка, и при необходимости увеличить его. Следя за ДЗЛА и сердечным выбросом, в/в вводят некоторое количество жидкости. Если сердечный выброс и ДЗЛА не повышаются, введение повторяют, пока ДЗЛА не повысится по крайней мере на 5 мм рт. ст. При этом сердечный выброс либо нормализуется, либо останется низким, но дальнейшая терапия инотропными средствами и вазодилататорами будет более эффективной.
Б. Предупреждение отека легких. Когда давление в левом предсердии достигает определенного критического уровня, создается угроза отека легких. Чтобы избежать его, ДЗЛА поддерживают на как можно более низком уровне, который, однако, должен быть достаточным для поддержания сердечного выброса (см. гл. 9, п. XXI.А).
В. Отек легких может быть кардиогенным и некардиогенным. Кардиогенный отек развивается из-за повышения гидростатического давления в легочных сосудах при левожелудочковой недостаточности (например, вследствие снижения сократимости желудочка, митрального стеноза, гиперволемии), а некардиогенный — из-за повышения капиллярной проницаемости (например, при РДСВ). Определить причину отека по клиническим и рентгенологическим данным удается не всегда, в таких случаях помогает измерение ДЗЛА: если оно выше 18 мм рт. ст., то отек кардиогенный, если ниже — скорее всего некардиогенный.
XXII. Сердечный выброс определяют методом термодилюции. Измерение проводят дважды в одну и ту же фазу дыхательного цикла; результаты должны отличаться не больше чем на 15%. Метод дает неправильные результаты при очень низком (< 1,5 л/мин) и очень высоком (> 7 л/мин) сердечном выбросе, при трикуспидальной недостаточности и внутрисердечном сбросе крови. В таких случаях используют метод Фика (см. приложение Г).
XXIII. Насыщение смешанной венозной крови кислородом — еще один важный показатель, который можно определить при катетеризации легочной артерии. Насыщение смешанной венозной крови кислородом снижается при анемии, дыхательной недостаточности, низком сердечном выбросе, повышенном потреблении кислорода. Нужно учитывать, что при артериовенозных шунтах, перераспределении крови (например, при сепсисе) и отравлении цианидами насыщение смешанной венозной крови кислородом повышается, создавая ложное впечатление высокой оксигенации тканей.