Неклассифицированное аномальное маточное кровотечение

Существуют нарушения, вызывающие аномальные маточные кровотечения, еще не охарактеризованные, которые могут быть выявлены лишь специфическими биохимическими или молекулярно-биологическими методами. Кровотечения, взаимосвязанные с этими нарушениями, отнесены к категории "неклассифицированные". По мере получения новых доказательств они могут быть выделены в отдельную категорию или отнесены в уже существующие категории данной классификационной системы.

Для выбора рациональной тактики ведения необходимо установить причину аномальных маточных кровотечений и отнести его к одной из указанных выше категорий. Обследование пациентки с маточным кровотечением начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Уточняют характер менструального цикла, его становление, наличие гинекологических заболеваний, факторов риска гипотиреоза, нарушений свертывающей системы крови (по специальному опроснику скрининга патологии гемостаза), получают сведения о приеме лекарственных препаратов (комбинированных оральных контрацептивов, прогестагенов, нестероидных противовоспалительных средств, антикоагулянтов и др.), использовании внутриматочных систем. Оценка величины кровопотери проводится по балльной шкале (пиктограмма менструальной кровопотери).

Лабораторная диагностика включает:

• исключение возможной беременности (определение уровня хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови);
• обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты);
• исключение нарушений свертывающей системы крови:
• при положительных результатах скрининга - коагулограмма;
• при подозрении на патологию гемостаза - консультация гематолога и специальное обследование (при болезни Виллебранда - определение фактора VIII, кофактораристоцетина, антигена фактора Виллебранда);
• гормональное обследование проводится при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня тиреотропного гормона, прогестерона);
• исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске);
• исключение патологии шейки матки (тест Паппаниколау).

Диагностика с использованием методов визуализации включает:

• ультразвуковое исследование органов малого таза (трансвагинальное и (или) абдоминальное) рассматривается как диагностическая процедура 1 линии для оценки состояния эндо- и миометрия (более высокая информативность в постменопаузе). Убедительных данных о преимуществах 3D ультразвукового исследования при выявлении причин аномальных маточных кровотечений нет;
• допплерометрия дает дополнительную информацию о характере патологии эндометрия и миометрия;
• соногистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинальногоультразвукового исследования и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений. Метод имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с трансвагинальнойэхографией для диагностики внутриматочной патологии.
• магнитно-резонансная томография не рекомендуется в качестве диагностической процедуры 1 линии прианомальных маточных кровотечениях (следует взвешивать пользу и стоимость процедуры). Магнитно-резонансную томографию целесообразно проводить:
• при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией;
• перед эмболизацией маточных артерий;
• перед фокусированной ультразвуковой абляцией;
• при подозрении на аденомиоз;
• в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия;
• диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия - золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии, проводится в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (при чрезмерном воздействии эстрогенов - синдром поликистозных яичников, ожирение) и у всех пациенток саномальными маточными кровотечениями после 45 лет.

Для диагностики причин аномальных маточных кровотечений отдают предпочтение офисной гистероскопии и аспирационной биопсии как менее травматичным процедурам. Биопсия эндометрия информативна при диффузных поражениях и адекватном заборе материала.

В зависимости от выявленной причины аномальных маточных кровотечений их относят к той или иной категории в соответствии с классификационной системой PALM-COEIN.

Аномальные маточные кровотечения могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настоящее время - как обильные менструальные кровотечения (heavymenstrualbleeding). Частые причины этих кровотечений - аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. Аномальные маточные кровотечения могут проявляться в виде межменструальных выделений (ранее называемых метроррагиями) на фоне регулярного цикла. Это более характерно для полипов эндометрия, хронического эндометрита, очаговой гиперплазии эндометрия. Аномальные маточные кровотеченияклинически также проявляются нерегулярными длительными и (или) обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений менструального цикла более характерен для гиперплазии, предрака и рака эндометрия.

Аномальные маточные кровотечения классифицируют на: хронические и острые (Международная федерация акушеров-гинекологов, 2009 г.). Хроническое кровотечение - это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более, как правило, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства. Острое кровотечение - эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое аномальное маточное кровотечение может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического аномального маточного кровотечения. Маточные кровотечения - одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий.

ечение маточных кровотечений проводится дифференцированно, в зависимости от выявленной причины. При выборе терапии следует учитывать:

• ее эффективность;
• возможные побочные эффекты;
• возраст женщины;
• заинтересованность в беременности или контрацепции.

Медикаментозное лечение

Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено:

• при выявлении субмукозной миомы матки и полипов эндометрия производится гистерорезектоскопия;
• при аденомиозе, гиперплазии или предраковых изменениях эндометрия в репродуктивном возрасте проводится гормонотерапия прогестагенами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона или комбинированными оральными контрацептивами. У женщин старшей возрастной группы, не заинтересованных в беременности, а также при отсутствии эффекта от гормонотерапии проводится хирургическое лечение;
• при аномальных маточных кровотечениях, не связанных с органической патологией, в качестве терапии 1 линии рассматривается медикаментозное лечение, позволяющее женщинам сохранить репродуктивную функцию.

Наличие аномальных маточных кровотечений предусматривает использование негормональных (нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы фибринолиза, препараты, уменьшающие ломкость сосудов и увеличивающие образование фибриновых тромбов) и гормональных (прогестагены, комбинированные оральные контрацептивы, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона) лекарственных средств.

В качестве негормональных препаратов 1 линии применяются антифибринолитики, в частности транексамовая кислота в дозе 1,5-4,5 г/сут. Согласно рекомендациям Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, оптимальная суточная доза составляет 3,9-4,0 г, длительность приема - до 5 дней. Снижение кровопотери составляет 40-60%. Механизм действия транексамовой кислоты - уменьшение активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибирование превращения плазминогена в плазмин, снижение фибринолиза. Эффективность транексамовой кислоты сопоставима с КГК, выше, чем этамзилата, нестероидных противовоспалительных средств, циклического приема прогестагенов.

Для негормональной гемостатической терапии используются нестероидные противовоспалительные средства. К их числу относят мефенамовую кислоту (1500 мг в сутки), ибупрофен (600-1200 мг в сутки), напроксен (500-1000 мг в сутки) и др. Основанием для клинического применения этой группы препаратов явились данные о взаимосвязи повышенного уровня простагландинов в эндометрии с избыточной менструальной кровопотерей. По сводным данным, кровопотеря уменьшается на 20-40%.

В качестве кровоостанавливающего средства в России широко используется этамзилат. Препарат эффективен преимущественно при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях, а также при кровотечениях, связанных с нарушениями функции и уменьшением количества тромбоцитов. Согласно международным рекомендациям, при маточных кровотечениях этамзилат малоэффективен (кровопотеря снижается на 0-20%), в связи с этим препарат не рекомендуется для клинического применения.

Для остановки маточных кровотечений используют комбинированные оральные контрацептивы, их действие опосредуется подавлением секреции гонадотропинов, функции яичников, ингибированием роста железистого эпителия эндометрия. Накоплен богатый клинический опыт применения низкодозированных контрацептивов, содержащих левоноргестрел, дезогестрел и гестоден для гемостаза при маточных кровотечениях (однако следует учитывать, что данное показание не зарегистрировано), и затем для профилактики аномальных маточных кровотечений (в течение 6 мес по контрацептивной схеме). Данная схема гормональной коррекции при маточных кровотечениях - минимально необходимая по длительности. Для женщин, страдающих нарушением менструального цикла, применение левоноргестрела, дезогестрела и гестодена по контрацептивной схеме в течение длительного времени служит профилактикой гиперпластических процессов эндометрия.

Эффективность комбинированных оральных контрацептивов при меноррагиях составляет 40-50%. Снижение кровопотери при применении комбинированного орального контрацептива клайра^♠ с динамическим режимом дозирования, в состав которого входят эстроген, идентичный натуральному, эстрадиолвалерат, и гибридный прогестаген диеногест, достигает 70-80%. Это единственный комбинированный оральный контрацептив с эстрогеном идентичным натуральному, зарегистрированный во многих странах мира, включая Россию для лечения обильных менструальных кровотечений без органической патологии. Результатами многоцентровых исследований доказано, что клайра^♠ высокоэффективна для лечения обильных менструальных кровотечений без органической патологии, обеспечивает хороший контроль цикла и переносимость.

Из числа гормональных препаратов для лечения аномальных маточных кровотечений применяют прогестагены в циклическом и непрерывном режимах. На фоне приема оральных прогестагенов во 2 фазу цикла снижение кровопотери составляет 0-20%. Ввиду низкой эффективности оральные прогестагены, назначаемые в лютеиновую фазу цикла, не следует использовать для лечения маточных кровотечений. Наиболее эффективно применение прогестагенов в непрерывном режиме, системно или в виде внутриматочной системы, выделяющей левоноргестрел. При этом снижение кровопотери составляет 80-97%, а побочные эффекты минимальны, поэтому внутриматочное воздействие левоноргестрела рассматривается как терапия 1 линии для лечения аномальных маточных кровотечений без органической патологии у женщин, не заинтересованных в беременности. Идиопатическая меноррагия относится к одному из 3 основных показаний к использованию внутриматочной системы слевоноргестрелом. Достоверных различий по величине менструальной кровопотери между внутриматочной системой, выделяющей левоноргестрел, и абляцией эндометрия как через 12 мес, так и через 3 года не выявлено.

Применение внутриматочной системы, выделяющей левоноргестрел:

• дает возможность сохранить реализацию репродуктивной функции;
• обеспечивает контрацептивный эффект;
• сопряжено с меньшим количеством осложнений;
• более экономически выгодно.

Результаты целого ряда систематических обзоров и метаанализов согласуются с основными положениями клинического гайдлайна Национального института здравоохранения и клинического мастерства (2007 г.) по медикаментозной и немедикаментозной терапии обильных менструальных кровотечений без органической патологии.

Таким образом, с уровнем доказательности А в качестве препаратов 1 линии терапии для длительного использования рекомендуются:

• внутриматочная система, выделяющая левоноргестрел;
• прогестагены длительного действия;
• комбинированные оральные контрацептивы.
• транексамовая кислота;
• нестероидные противовоспалительные средства;

Для лечения маточных кровотечений не следует использовать даназол, короткую схему прогестагенов, этамзилат.

Показано проведение антианемической и витаминотерапии:

• железа III гидроксид олигоизомальтозат, 100 мг/мл, однократно 11-20 мг/кг в течение 60 мин или 1-2-3 раза в неделю внутривенно по 200-1000 мг в 0,9% раствора натрия хлорида;
• железа III гидроксид декстран, 50 мг/мл, 2-3 раза в неделю внутривенно по 2-4 мл (100-200 мг) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
• пиридоксин + цианокобаламин + фолиевая кислота, раствор для внутривенного и внутримышечного введения.

Хирургическое лечение

При рецидивирующих маточных кровотечениях, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественной патологии половых органов возможно проведение абляции эндометрия 1 и 2 генераций.

К первой категории относят:

• гистероскопическую лазерную абляцию (HLA);
• трансцервикальную резекцию эндометрия (TCRE);
• абляцию с применением шарового регулятора.

Методы абляции 2 поколения включают:

• термобаллоннуюабляцию ;
• лазерную термоабляцию (ELITT);
• гидротермическую абляцию (HTA);
• микроволновую абляцию (MEA);
• абляцию с регулируемым биполярным импедансом.

Проведение абляции эндометрия приводит к уменьшению кровопотери примерно в 90% случаев, в 20-70% -отмечается аменорея, необходимость в проведении гистерэктомии отпадает в 70-80% случаев (по данным 4-6-летнего наблюдения), частота повторных абляций - 11-27%.

Показания для гистерэктомии:

• рецидивы кровотечений;
• неэффективность или невозможность проведения гормонотерапии или малоинвазивных методов лечения.

Пациентки с аномальными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном наблюдении у гинеколога не менее 2 лет после нормализации менструального цикла или прекращения менструаций (у пациенток пременопаузального периода). Пациенткам рекомендуют ведение менструальных календарей и пикториальных карт менструальной кровопотери для оценки эффективности проводимой терапии. Гинекологическое обследование и ультразвуковое исследование органов малого таза проводятся каждые 6 мес, а также по показаниям - соногистерография, вакуум-аспирация эндометрия или гистероскопия с биопсией эндометрия.

Большинство пациенток репродуктивного периода благоприятно реагирует на комплексное лечение. В течение последующих месяцев у них обычно происходит формирование полноценных регулярных менструальных циклов, с нормальной кровопотерей. После прекращения гормонотерапии повышается вероятность наступления беременности. Своевременная диагностика причин маточного кровотечения, адекватно проведенная терапия служат профилактикой рецидивов маточных кровотечений, обусловленных различной патологией эндо- и миометрия, и развития онкологических заболеваний.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА 1

Пациентка, 24 года, пришла на прием к гинекологу с жалобами на длительные обильные менструации. Менструальный цикл нерегулярный, 23-68 дней. При проведении ультразвукового исследования органов малого таза на 7-й день менструального цикла тело матки: расположение anteflexio, размер 4,3×4,8×3,9 см, структура миометрия однородная, М-эхо - 5 мм, структура однородная, шейка матки без особенностей, цервикальный канал не расширен, яичники расположены в типичном месте, объем правого - 16,1 см³, левого - 14,3 см³, структура поликистозная. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост - 163 см, масса тела - 89 кг, индекс массы тела - 33,5.