Лекарственная резистентность ВИЧ

Под лекарственной резистентностью понимают устойчивость ВИЧ к АРВпрепаратам.

Причинами формирования резистентности являются: 1) высокая генетическая вариабельность популяции ВИЧ и относительная подвижность этих вариантов в присутствии одного или более АРВ препаратов и 2) присутствие АРВ препаратов в субоптимальной концентрации, создающей селективное давление. Лекарственная резистентность формируется только при сочетании двух этих факторов (репликации вируса при наличии субоптимального лекарственного пресса), что обычно наблюдается в условиях некачественного проведения АРТ при низкой приверженности пациента к лечению.

Резистентность подразделяют на первичную, которая определяется у АРТ-наивных пациентов (т.е. вирус имеет резистентность уже к моменту инфицирования человека), и вторичную, которая развивается в процессе применения АРТ у данного конкретного пациента. Частота первичной резистентности зависит от интенсивности предшествующего применения АРТ в отдельном регионе, в развитых странах в среднем составляя 10-20%. Частота первичной резистентности более 5% считается высокой.

Главная причина формирования резистентности ВИЧ к АРВ препаратам в процессе АРТ – это неадекватная приверженность пациента к лечению.

Клиническими последствиями развития резистентности в процессе АРТ являются констатация вирусологической неэффективности текущей схемы АРТ, появление ограничений в последующем выборе препаратов и возможность передачи резистентных штаммов в популяции.

Развитие резистентности в процессе АРТ зависит от генетического барьера препаратов (числа мутаций, необходимых для развития резистентности) и коэффициента ингибирования ВИЧ препаратами (показателя, отражающего насколько легко при снижении концентрации препарата происходит вхождение в зону селективного давления, где развиваются мутации резистентности). Число мутаций, необходимых для развития резистентности, составляет: для всех ННИОТ и 3TC – единичная мутация (быстрое развитие резистентности), для большинства НИОТ и некоторых ИП – 2-4 мутации (среднее развитие), для многих ИП (LPV/r, ATV, DRV) – 5 и более мутаций (медленное развитие). Низкий генетический барьер имеют препараты ННИОТ, высокий – ИП, очень высокий – бустированные ритонавиром ИП.

Стартовая схема АРТ должна иметь максимальную эффективность, в том числе и с позиций возможного развития резистентности.

При отмене АРВ препарата, к которому развилась резистентность, мутантный штамм ВИЧ перестает быть доминантным, поэтому при лабораторном исследовании может перестать определяться. Но это наблюдаемое «восстановление чувствительности к препарату» является весьма относительным, поскольку при возобновлении приема данного препарата сохраняющиеся в департментах мутантные штаммы могут получить конкурентное преимущество и снова перейти в доминантное состояние. Вероятно поэтому повторное назначение того же АРВ препарата значительно менее эффективно, чем первое назначение.

Тесты для лабораторной диагностики при ВИЧ-инфекции

К тестам для лабораторной диагностики при ВИЧ-инфекции можно отнести:

1) тесты для постановки диагноза ВИЧ-инфекции:

§ скрининговые для определения антител к ВИЧ (антител и антигенов ВИЧ): иммуноферментный анализ (ИФА), быстрые тесты;

§ подтверждающие для определения антител к ВИЧ: иммунный блотинг (ИБ);

§ методы амплификации нуклеиновых кислот ВИЧ: качественная ПЦР (ДНК-ПЦР) в культуре лимфоцитов крови;

2) тесты для слежения за течением ВИЧ-инфекции:

§ методы амплификации нуклеиновых кислот ВИЧ: количественная ПЦР (РНК-ПЦР, вирусная нагрузка) в плазме;

§ определение иммунного статуса: CD4 лимфоциты в плазме крови;

3) тесты для определения лекарственной резистентности.

Выделение культуры вируса в клинической практике практически не используется (применяется обычно в исследовательских целях), поэтому в данную классификацию данный метод не включен.

Ниже будут более подробно рассмотрены указанные тесты для лабораторной диагностики при ВИЧ-инфекции, а затем – их клиническое применение.

Лабораторные тесты

Иммуноферментный анализ

Иммуноферментный анализ (ИФА, англ. – EIA или ELISA) подразумевает определение суммарных антител и/или антигенов ВИЧ в биологических жидкостях.

Биологические жидкости, в которых можно определять антитела к ВИЧ:

§ сыворотка крови, полученная путем центрифугирования цельной крови, – наиболее распространено определение антител именно в сыворотке крови;

§ цельная капиллярная кровь, взятая из пальца;

§ транссудат слизистой полости рта, собранный с помощью специальной пластинки (тесты OraSure, Oral Fluid, OMT-EIA);

§ моча (быстрый тест Calypte HIV-1 Test для постановки врачом);

§ вагинальные выделения (быстрый тест Wellcozyme для определения IgG у жертв изнасилования).

Принцип метода ИФА-диагностики представлен на рис. 3.

Рис. 3. Принцип постановки иммуноферментного анализа (ИФА)

Существуют несколько поколений тестов для ИФА (табл. 1). Тесты всех поколений выявляют общие (суммарные) антитела к ВИЧ, а тесты 4 поколения – еще и р24 антиген ВИЧ («комбинированный тест»).

Таблица 1 – Характеристика тестов для ИФА различных поколений

поколение тестов	определение Ab	определение Ag
первое	основаны на нативном вирусе	нет
второе	основаны на рекомбинантных белках или синтетических пептидах	нет
третье	в качестве конъюгата меченные белки ВИЧ	нет
четвертое	в качестве конъюгата меченные белки ВИЧ	определяют р24 антиген

В Беларуси в последнее время применяются ИФА тесты 3 и 4 поколений. Они обладают высокой чувствительностью – приближающейся к 100% (то есть вероятность получения ложноотрицательного результата практически исключается) и чуть более низкой специфичностью – около 98-99% (то есть у небольшой части обследованных, до 2%, результат будет ложноположительным). Поэтому ИФА считается не диагностическим, а скрининговым тестом, и при получении положительного результата ИФА-теста следует провести подтверждающий тест (иммуноблотинг).

ИФА тесты 4 поколения позволяют выявить кровь ВИЧ-позитивного человека уже вскоре после появления виремии, включая большую часть периода «серологического окна», когда антитела еще не наработаны, но в крови уже имеется р24 антиген (рис. 4). Поэтому в Беларуси ИФА тесты 4 поколения используются при тестировании донорской крови.

Рис. 4. Возможности различных тестов в раннем выявлении ВИЧ-инфекции [цит. по Р.Торстенссону, Шведский институт по контролю за инфекционными заболеваниями, 2005]

Определение р24 антигена ранее (до появления ДНК ПЦР) применяли также для диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями, поскольку у таких детей в первые месяцы жизни (до 18 месяцев) могут циркулировать как собственные, так и материнские антитела, следовательно, определение антител не имеет большой информативности. Также определение р24 антигена использовали в качестве экономичного способа определения вирусной нагрузки в условиях ограниченных ресурсов.

Иммуноблотинг

Иммуноблотинг (ИБ, англ. – western blot, WB) подразумевает определение антител к отдельным белкам ВИЧ в биологических жидкостях.

По своей сути метод ИБ схож с ИФА. Отличие состоит в том, что сыворотку пациента добавляют не в лунку с адсорбированным «общим» антигеном ВИЧ, а вносят на панель с отдельными вирусными белками, которые предварительно были электрофоретически «разогнаны» на отдельные фракции сообразно их молекулярной массе. То есть в результате постановки ИБ мы получаем заключение о наличии в образце не общих антител к ВИЧ, а антител к отдельным белкам ВИЧ-1, в том числе к белкам сердцевины вируса (p17, p24, p55), гликопротеинам оболочки (gp41, gp120, gp160) и ферментам (p31, p51, p66).

Принцип метода ИБ представлен на рис. 5.

1. Электрофоретическое разделение белков ВИЧ-1 (стандартный реагент) по их молекулярной массе 2. Инкубация с добавлением исследуемой сыворотки – специфическое соединение белков ВИЧ с соответствующими отдельными антителами к ВИЧ из добавленной сыворотки 3. Инкубация с добавлением меченных ферментом антител к человеческим Ig 4. Детекция окрашенных полос

Рис. 5. Принцип постановки иммуноблотинга (ИБ) [цит. по Э. Фаучи, К. Лэйн, 2003]

Критериями положительного результата ИБ являются:

§ по ВОЗ: сочетание 2 полос, соответствующих gp41 и gp120/gp160;

§ по CDC/APHL: сочетание 2 полос, соответствующих любым 2 из 3 антигенов ВИЧ – p24, gp41, gp120/gp160.

Критерием отрицательного ИБ является отсутствие полос.

Критерием неопределенного ИБ является наличие любых полос, сочетание которых не удовлетворяет критериям положительного результата.

Трактовку результатов ИБ осуществляет врач-лаборант, который выдает клиницисту заключение «ИБ положительный» или «ИБ отрицательный». Примеры интерпретации результатов ИБ приведены на рис. 6.

1. Положительный ИБ к ВИЧ-1 2. Отрицательный ИБ (у здорового человека, иммунизированного белками внешней оболочки ВИЧ-1) 3. Сомнительный ИБ (у инфицированного ВИЧ-2) 4. Сомнительный ИБ (наличие антител, перекрестно реагирующих с p24 Ag) 5. Отрицательный ИБ

Рис. 6. Трактовка результатов иммуноблотинга (ИБ) [цит. по Э. Фаучи, К. Лэйн, 2003]

Тесты для ИБ более дороги, чем для ИФА, но обладают значительно более высокой специфичностью. Поэтому ИБ не применяется для скрининга, а является подтверждающим тестом при получении положительного результата в ИФА. При проведении обследования пациента, от момента заражения которого прошло >3 месяцев, по стандартной методике с двукратным тестированием в ИФА и подтверждением в ИБ чувствительность составляет 99,5% (95%CI 98-99,9%), а специфичность – 99,994%.

Ложноотрицательные результаты определения антител к ВИЧ в ИФА/ИБ у некоторых пациентов (около 0,3% в популяциях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции и <0,001% в популяциях с низкой распространенностью) обусловлены возможностью затягивания периода «серологического окна» до 6 месяцев, появления серореверсии на поздних стадиях ВИЧ-инфекции или у длительно получающих АРТ пациентов, идиопатической «атипичной иммунной реакцией», агаммаглобулинемией, инфицированием штаммом ВИЧ-2 или ВИЧ-1 О- или N- групп, а также возможностью технической или канцелярской ошибки.

Ложноположительные результаты определения антител к ВИЧ в ИФА/ИБ являются казуистикой (частота встречаемости 0,0004-0,0007%) и могут быть обусловлены появлением аутоантител, обнаружением поствакцинальных антител (у пациентов, участвующих в клинических испытаниях вакцин против ВИЧ), а также возможностью технической или канцелярской ошибки. Ложноположительный результат можно заподозрить, если у пациента отсутствуют факторы риска инфицирования ВИЧ, не определяется вирусная нагрузка и показатели количества CD4 лимфоцитов в пределах нормы. В этом случае серологическое обследование следует провести повторно.

Кроме всего прочего, пациенты могут сообщать врачу ложные сведения о якобы отрицательных результатах теста на ВИЧ (что наблюдается достаточно часто при фиксировании пациента на «стадии отрицания» нормальной реакции принятия диагноза) или о якобы положительных результатах теста (пациенты с синдромом Мюнхгаузена).

Неопределенные результаты ИБ получают достаточно часто – в 4-20% случаев. Неопределенный результат ИБ может быть обусловлен обследованием во время сероконверсии (обычно первыми появляются антитела к р24, затем – другие) или на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (когда обычно исчезают антитела к белкам сердцевины), при наличии перекрестно реагирующих неспецифических антител (при коллагенозах, васкулитах, других аутоиммунных заболеваниях, лимфомах, заболеваниях печени, инъекционном потреблении наркотиков, рассеянном склерозе, во время беременности и после недавней иммунизации), при инфицировании штаммом ВИЧ-2 или ВИЧ-1 О- или N- групп, при обнаружении поствакцинальных антител (у пациентов, участвующих в клинических испытаниях вакцин против ВИЧ), а также возможностью технической или канцелярской ошибки.

При получении неопределенного результата ИБ рекомендуется оценить риск инфицирования ВИЧ у данного пациента, провести повторное серологическое тестирование (у не имеющих риска инфицирования пациентов – через 3 месяца, у имеющих риск инфицирования пациентов – через 1, 2 и 6 месяцев) и предложить пациенту принимать меры по профилактике передачи вируса вплоть до подтверждения его отсутствия. В спорных случаях возможно тестирование на наличие ДНК ВИЧ в качественной ПЦР (см. ниже).

Быстрые тесты

Быстрые тесты (или экспресс тесты) позволяют выявлять антитела к ВИЧ быстро (за 10-30 минут) и без использования специальной лабораторной техники.

Быстрые тесты выявляют антитела к ВИЧ, методики их постановки разнятся.

В табл. 2 приведена информация об экспресс-тестах на ВИЧ, на рис. 7 – пример использования наиболее распространенного теста OraQuick.

Таблица 2 – Экспресс-тесты на ВИЧ, одобренные FDA [цит. по Дж. Бартлетту, 2006]

тест	производитель	образец	требования к лаборатории (CILA)	чувствительность, %	специфичность, %	что определяет	время постановки
OraQuick	OraSure Technologies	Кровь * Плазма Транссудат слизистой ротовой полости	Простые (не требуют сертификации) **	99,6 99,6 99,6	99,8 99,8 99,7	ВИЧ-1 и 2	20 мин 20-40 мин
UniGold Recombigen	Trinity Biotech	Кровь * Плазма Сыворотка	Простые (не требуют сертификации) **		99,7 99,8 99,8	ВИЧ-1	10 мин
Reveal G2	MedMira Inc.	Плазма Сыворотка	Средней сложности	99,8 99,8	99,1 98,6	ВИЧ-1	5 мин
Multispot HIV-1/HIV-2 HIV-2	Bio-Rad Labs	Сыворотка Сыворотка	Средней сложности		99,9	Различает ВИЧ-1 и ВИЧ-2	15 мин

* при исследовании образца крови не требуется проводить центрифугирование или использовать другое лабораторное оборудование

** не требуется наличия специального образования у медицинского персонала, контроля качества проведения тестов и профессионального уровня персонала, могут проводиться в лабораториях, клиниках, машинах медслужб, кабинетах врачей и т. п.

Тестполоска OraQuick® методика использования: § специальным скарификатором взять из пальца каплю цельной капиллярной крови, § перенести во флакон c буфером и перемешать, § через 20 минут в окошке можно считывать результат.

Рис. 7. Принцип постановки быстрого теста OraQuick [цит. по A.M. Khalsa, Pacific AIDS Education and Training Center KECK School of Medicine, 2003]

Чувствительность и специфичность быстрых тестов составляют 99-100%, то есть эти показатели сопоставимы с получаемыми в ИФА. Отрицательный результат тестирования свидетельствует об отсутствии антител к ВИЧ и не нуждается в подтверждении другими тестами. При положительном результате быстрого теста диагноз ВИЧ-инфекции должен быть обязательно подтвержден по стандартной методике (с использованием ИФА и ИБ). При получении неопределенного результата тестирование следует провести повторно через месяц.

Быстрые тесты применяют:

§ для экстренного уточнения ВИЧ-статуса в медучреждениях (обследование беременных, поступивших рожать с неизвестным ВИЧ-статусом, и обследование биоматериала при профессиональных контактах);

§ для обследования пациентов, которые с малой вероятностью придут за результатами тестирования, в том числе посетителей венерологических клиник и пациентов, которым оказывается неотложная помощь;

§ для домашнего использования (неоднозначное отношение в мире).

Методикой постановки быстрого теста должен владеть любой медработник, оказывающий экстренную помощь, работающий с беременными или вступающий в контакт с кровью пациента – например, акушер дежурной бригады или врач приемного покоя.

В комплект теста для домашнего использования входит информационный буклет для пациентов, где разъяснена техника постановки теста.

Полимеразная цепная реакция

Полимеразная цепная реакция (ПЦР, англ. – PCR) подразумевает определение нуклеиновых кислот (РНК или ДНК) ВИЧ в биологических жидкостях.

Принцип метода ПЦР-диагностики представлен на рис. 8.

Рис. 8. Принцип постановки полимеразной цепной реакции (ПЦР)

При ВИЧ-инфекции используются два варианта ПЦР: качественная и количественная, или вирусная нагрузка (табл.3).

Таблица 3 – Характеристики качественной и количественной ПЦР, используемых для диагностики ВИЧ

	что определяет	материал для исследования	клиническое использование
качественная	«ДНК-ПЦР»: наличие ДНК ВИЧ, интегрированного в геном клетки-мишени (лимфоцита) – резервуара инфекции	культура лимфоцитов крови	- определение ВИЧ-статуса в случаях, когда использование для этих целей ИФА/ИБ некорректно
количественная (вирусная нагрузка)	«РНК-ПЦР»: наличие РНК свободных вирионов ВИЧ, находящихся в плазме	плазма крови	- прогнозирование течения ВИЧ-инфекции у пациентов без терапии; - контроль эффективности АРТ (стартовая VL и в динамике); - выбор тактики ведения ВИЧ-позитивных беременных

Качественная ПЦР проводится с целью определения ДНК ВИЧ в лимфоцитах крови для установления ВИЧ-статуса пациента.

Порог чувствительности выявления ДНК ВИЧ методом качественной ПЦР составляет около 5 копий на 10⁶ клеток. Метод тем не менее считается несколько менее точным для диагностики ВИЧ-инфекции, чем ИФА/ИБ, и используется в следующих случаях:

1) когда использование ИФА/ИБ для установления ВИЧ-статуса некорректно:

§ у ВИЧ-экспонированных детей (если у ребенка первых 18 месяцев жизни выявляются антитела к ВИЧ, то неясно чьи они – собственные или материнские);

§ в период «серологического окна» (т.е. когда у инфицированного ВИЧ пациента антитела еще отсутствуют или субопределяемы – см. рис. 4): после профессиональных контактов, при наличии клиники острого ретровирусного синдрома, при тестировании донорской крови (исследование пулированных образцов);

2) для уточнения неопределенных результатов тестирования в ИФА/ИБ.

Для постановки качественной ПЦР с целью установления ВИЧ-статуса ребенка, рожденного ВИЧ-позитивной матерью, не используют пуповинную кровь, так как она может содержать материнскую кровь, а исследуют только кровь ребенка.

Положительный результат ПЦР-определения ДНК ВИЧ в первые 48 часов жизни ребенка позволяет предположить внутриутробное заражение. Вероятность обнаружения ДНК ВИЧ в первые 48 часов жизни ребенка составляет всего 17-38%. Если на первой неделе жизни ПЦР-определение ДНК ВИЧ дает отрицательный результат, а впоследствии – положительный, то считается, что заражение ребенка произошло во время родов. К возрасту 1 месяца ДНК ВИЧ обнаруживается практически у всех инфицированных детей: чувствительность составляет 98%, а специфичность – 99%.

Для постановки диагноза ВИЧ-инфекции ребенку, рожденному ВИЧ-позитивной матерью, обычно проводится двукратное ПЦР-исследование с интервалом 2-3 месяца. Получение отрицательного результата свидетельствует об отсутствии ВИЧ-инфекции, но требует подтверждения путем параллельного получения отрицательного результата в ИФА/ ИБ.

Вирусная нагрузка (ВН, англ. – VL), или количественная ПЦР, проводится с целью определения количества вирусов (РНК ВИЧ) в плазме крови пациента.

Определение вирусной нагрузки имеет значение для:

§ прогноза течения ВИЧ-инфекции (вирусная нагрузка позволяет предсказать скорость снижения количества CD4 лимфоцитов);

§ контроля эффективности проводимой АРТ в динамике (вирусологическая эффективность), вирусная нагрузка – самый важный тест для оценки эффективности терапии;

§ прогноза вероятности передачи ВИЧ (она выше при высокой вирусной нагрузке) как при профессиональных и половых контактах, так и при передаче ВИЧ от матери ребенку, и, соответственно, для выбора схемы медикаментозной постконтактной профилактики и выбора тактики ведения ВИЧ-позитивных беременных;

§ для постановки предварительного диагноза ВИЧ-инфекции пациенту, имеющему симптомы острой ВИЧ-инфекции (диагноз можно предполагать только при обнаружении высокой вирусной нагрузки – выше 100 тысяч копий/мл, и в последующем диагноз следует подтвердить стандартными методами – ИФА/ИБ).

Характеристика используемых для измерения уровня вирусной нагрузки тест-систем представлена в табл. 4.

Таблица 4 – Тест-системы для измерения уровня вирусной нагрузки, одобренные FDA [цит. по Дж. Бартлетту, 2006]

Торговое название	Amplicor HIV Monitor 1.5	Versant HIV-1 RNA3.0	NucliSens HIV-1 QT
Производитель	Roche	Bayer	bioMerieux
Техника	ОТ-ПЦР	рДНК	NASBA
Сравнение результатов	Результаты, получаемые методом ОТ-ПЦР, сравнимы с результатами, получаемыми методом рДНК (Versant) с использованием тест-систем 2.0 и 3.0	Результаты, получаемые методом рДНК, сравнимы с результатами, получаемыми методом ОТ-ПЦР (Amplicor)	Результаты, по-видимому, сравнимы с результатами, получаемыми методами ОТ-ПЦР и рДНК, но пока не получе­но достаточно данных
Преимущества / недостатки	• Меньше ложноположительных результатов у ВИЧ-отрицательных пациентов по сравнению с тест-системами фирмы Bayer.	• Занимает меньше времени. • Хороший динамический диапазон, но выше порог неопределяемой вирусной нагрузки.	• Может применяться для обнару­жения вируса в тканях и биологи­ческих жидкостях, например, выделениях половых путей. • Самый большой динамический диапазон.
Динамический диапазон	• Стандартный: (Amplicor 1.5) 400-750 000 копий/мл • Суперчувствительный: (Ultra-Direct 1.5) 50-100 000 копий/мл	рДНК 3.0: 75-500 000 копий/мл*	Количественный тест на ВИЧ-1 NucliSens: 176-3 500 000 копий/мл; динами­ческий диапазон зависит от объема
Подтип вируса	Тест-система 1.5: от А до G	от А до G	от А до G
Необходимый объем материала для исследования	• Amplicor: 0,2 мл • Суперчувствительный: 0,5 мл	1 мл	От 10 мкл до 2 мл
Пробирки	ЭДТА (пробирка с сиреневой крышкой)	ЭДТА (пробирка с сиреневой крышкой)	ЭДТА, гепарин, цельная кровь, лю­бая биологическая жидкость, МКПК, семенная жидкость, ткани и т. д.
Требования	Отделить плазму не позже чем через 6 часов после забора крови, перед транспорти­ровкой заморозить при температуре -20°С или -70°С.	Отделить плазму не позже чем через 4 часа после забора крови, перед транспортировкой заморозить при темпера­туре -20°С или -70°С.	Отделить сыворотку или плазму не позже чем через 4 часа после забора крови, перед транспорти­ровкой заморозить при температуре -20°С или -70°С.

* нижний порог измерений, установленный FDA, равен 50 копий/мл

Используемые для определения вирусной нагрузки тесты обычно определяют наличие РНК ВИЧ-1 субтипов В или А-G (группа М). Тесты недостаточно точны для выявления ВИЧ-1 групп N или О, а также ВИЧ-2.

Вирусная нагрузка определяется обычно в плазме крови, но некоторыми тестами ее можно определять и в других биологических жидкостях, например, в семенной жидкости, вагинальных выделениях, спинномозговой жидкости, грудном молоке, слюне.

Диапазон определяемых значений вирусной нагрузки различен для разных тест-систем. Минимальный порог определения для используемых в настоящее время в Беларуси тестов составляет 1 500 копий/мл, то есть термин «неопределяемая вирусная нагрузка» не означает отсутствия вируса в крови, а говорит о том, что его количество составляет менее порога определения для данной тест-системы (в нашем случае < 1 500 копий/мл).

Чувствительность теста составляет около 100% при острой ВИЧ-инфекции; специфичность в среднем 97%, но при вирусной нагрузке >10 000 копий/мл приближается к 100%.

Специфичность теста составляет 91-98%, поэтому тест не используется для диагностики ВИЧ-инфекции. Ложноположительные результаты у неинфицированных пациентов регистрируются в 2-9%, обычно показывая низкую концентрацию вируса (<10 000 копий/мл). Диагноз ВИЧ-инфекции, выставленный при обнаружении РНК ВИЧ в крови, должен быть подтвержден стандартными тестами – постановкой качественной ПЦР (определение ДНК ВИЧ) или постановкой ИБ (с повтором ИБ спустя 2-4 месяца после начального сомнительного или отрицательного теста).

Приведенная в табл. 5 градация уровней вирусной нагрузки является в определенной степени условной, но позволяет выделять порог возможного старта прогрессирования ВИЧ-инфекции, при регистрации которого требуется дополнительная оценка клинического статуса и количества CD4 лимфоцитов для решения вопроса о начале АРТ. Вирусная нагрузка в пределах до 5 тысяч копий/мл говорит о низком риске прогрессирования ВИЧ, порог возможного старта прогрессирования составляет > 55 тысяч копий/мл для подростков и взрослых и > 100 тысяч копий/мл (или даже более высокие значения) для детей.

Таблица 5 – Условная градация уровней вирусной нагрузки

градация уровней	VL, копий/мл (методом RT-PCR)
порог определения	< 50 * < 1 500 **
очень низкий уровень	1 500 - 7 тысяч
низкий уровень	7 - 20 тысяч
умеренный уровень	20 - 55 тысяч
порог возможного старта прогрессирования ВИЧ-инфекции	> 55 тысяч у подростков и взрослых > 100 тысяч у детей
высокая вирусная нагрузка	> 80 - 100 тысяч

* порог определения, достигаемый при использовании некоторых тест-систем и принятый в клинических рекомендациях по оценке эффективности АРТ

** порог определения для используемых в настоящее время в Беларуси тест-систем

Вирусная нагрузка у мужчин на фоне сохранного иммунитета может быть несколько выше, чем у женщин (до 2 раз), но при снижении количества CD4 лимфоцитов (<300 клеток/мкл) эти различия исчезают. Поэтому при оценке уровня вирусной нагрузки при принятии лечения о начале АРТ пол пациента не учитывают.

Клиническая трактовка результатов определения вирусной нагрузки сложна, так как:

§ возможны естественные колебания VL в условиях полного благополучия;

§ транзиторное повышение уровня VL могут вызвать появление острого эпизода оппортунистической инфекции или вакцинация;

§ определяемый уровень вирусной нагрузки в крови может не отражать уровень вирусной нагрузки в других тканях (например, в эпителии и выделениях из половых путей, в лимфатических узлах, в ЦНС, в ЖКТ).

Поэтому при трактовке результатов определения вирусной нагрузки следует учитывать следующее:

§ забор крови на VL следует проводить не ранее чем через 2-4 недели после исчезновения симптомов острой инфекции (если невозможно – то все заборы проводить в примерно схожем клиническом состоянии пациента) или вакцинации;

§ исследование крови следует проводить всегда одним и тем же методом в одной и той же лаборатории;

§ значимыми колебаниями VL следует считать колебания более чем в 2-3 раза (поскольку 95%CI для результатов теста составляет 0,3-0,5 lg) – например, повышение с 20 тысяч до более чем 40-60 тысяч копий/мл; при сомнениях, выросла ли VL или осталась на прежнем уровне, следует повторить анализ;

§ результаты определения VL должны заново перепроверяться перед стартом или изменением АРТ.

Существуют особенности вирусной нагрузки у детей:

§ в целом дети имеют более высокие уровни VL, высокой считается VL > 100 тысяч копий/мл;

§ при перинатальной ВИЧ-инфекции: при рождении VL обычно не определяется или низкая (до 10 тысяч копий/мл), ко 2 месяцу жизни достигает высоких значений (более 100 тысяч копий/мл), а затем в течение нескольких лет медленно снижается (в течение первых 2 лет в среднем на 0,6 lg в год, в течение следующих 4-5 лет – на 0,3 lg в год).

На основании уровня вирусной нагрузки нельзя судить о степени повреждения функции иммунной системы и о чувствительности вируса к АРВ препаратам.