Заболевания и травмы пищевода

66. Дивертикулы пищевода:

причины возникновения - дефект мышц глотки, дискоординация сокращения констриктора глотки с открытием устья пищевода;-вследствие хронического лимфааденита, периэзофагеита;- зона слабых мест в супрафренальном отделе под влиянием повышенного внутрипищеводного давления.Классификация: 1.по происхождению-врождённые, приобретённые. 2.-по локализации: фаринго-эзофагеальные(ценкера), бифуркационные, эпифренальные. 3.-по механизму оброзования: пульсионные,тракционные,смешанные. 4. по клиническому течению- компенсация, субкоменсация, декомпенсация.Клиника:-бифуркационные дивертикулы сопровождаются, прежде всего, различными медиастинальными явлениями: чувство тяжести в груди, загрудинные боли, усиливающиеся при прохождении пищевого камка по пищеводу; может возникать упорный кашель, боли в груди при глубоком вдохе, могут быть приступы по типу бронхиальной астмы и различные сердечные расстройства. -наддиафрагмальный в основном отмечаются пищеводные симптомы в виде дисфагии за счет сдавления пищевода дивертикулярным мешком и за счет сопутствующегоспазма пищевода. Длительное и постоянное сдавление, спазм и воспаление иногда способствуют развитию рубцового стеноза пищевода. Отмечается срыгивание и рвота старой пищей со зловонным запахом. Во время сна возможнарегургитация содержимым дивертикулярного мешка (симптом «мокрой подушки»). Нередко отмечаются сердечные симптомы из-замеханического воздействия переполненным дивертикулом на сердце. Лечение зависит от размеров и осложнений дивертикулов. При малых дивертикулах показано только наблюдение, а больные обязаны питаться мягкой пищей, избегая проглатывания каких либо инородных тел. Дивертикулы, в которых задерживается пища, особенно с признаками её разложения, необходимо ликвидировать хирургическим методом. После иссечения дивертикула слизистая оболочки сшивается поперек, а мышцы — продольно так, чтобы швы как можно меньше соприкасались. Кроме того необходима дополнительная пластика области операции местными тканями (фиброзной тканью, плеврой, лоскутом диафрагмы, сальником, аллотканью и т. д.). Осложнения дивертикулов: дивертикулит, эзофагит, изъязвление, кровотечения, перфорация, флегмона шеи или средостения, пищеводно-трахеобронхиальный свищ, стеноз пищевода, развитие рака пищевода.Диагностика: клинический диагноз подтверждается, прежде всего, рентгенологическим методом, который позволяет установить величину, форму и точное положение дивертикула, При эзофагоскопии видно только устье дивертикула в виде поперечной щели, подобно розетке или воронке. Слизистая вокруг устья часто гиперемирована из-за присутствующего воспаления.

67.Кардиоспазм и ахалазиякардии:

это стойкое нарушение рефлекса раскрытия кардии при прохождении пищевого комка в начале функционального, а затем и органического характера. Этиология и патогенез данного заболевания во многом неясны. В числе возможных этиологических факторов рассматриваются: наследственный, врождённый, инфекционный, интоксикационный, психогенный и др. ,эти факторы вызывают дистрофические изменения интрамуральной сети вегетативной нервной системы дистального отдела пищевода и кардии. Клиника и диагностика. выделяют 4 стадии течения заболевания 1-я стадия — функциональная —иногда неприятное чувство прохождения пищевого комка за грудиной при глотании. Эти симптомы весьма кратковременны. Потери массы тела нет. Эндоскопически и рентгенологически со стороны пищевода изменений не выявляется. 2-я стадия — стойкого спазма. Больные отмечают дисфагию с постепенным увеличением ее длительности, вплоть до 2–3-х минут. Появляется склонность к запорам. Эндоскопически отмечается гиперемия и небольшая отечность слизистой оболочки нижней трети пищевода, концентрическое сужение просвета кардии. Рентгенологически обнаруживается небольшое, равномерное цилиндрической формы расширение пищевода до 3 см с эвакуацией с задержкой. 3-я стадия — рубцовых изменений кардии- тяжесть за грудиной после еды в течение нескольких часов, появляются сердечная аритмия, одышка после еды. Эндоскопически выявляются резкая гиперемия и отек слизистой оболочки всего пищевода. В средней и нижней трети пищевода видны эрозии и поверхностные язвы. Рентгенологически пищевод значительно расширен (до 5 см) и удлинен, поэтому принимает S-образную формую. 4-я стадия — полной непроходимости кардии — клинически больные отмечают тупую постоянную боль за грудиной, срыгивание содержимым пищевода, неприятный запах изо рта, регургитацию, сон в полусидящем состоянии больного, общую слабость, сердцебиение, одышку, значительное похудение, постоянные запоры. Эндоскопически выявляются по всему пищеводу эрозии, язвы разной глубины, слизистая отечная, гиперемированная с участками некроза. Просвет кардии отсутствует. Рентгенологически пищевод значительно расширен (более 5 см), удлинен, имеет мешковидную форму и как бы лежит на диафрагме. Лечение. Консервантивное: витамины, особенно группы B, седативные препараты, иглорефлексотерапию, психотерапию, гипноз, вагосимпатическую новокаиновую блокаду. Показания к операции при чрезмерном разрастании соединительной ткани на фоне значительной дегенерации мышечных волокон (начиная со 2-й стадии) при применении консервативных мер 1-й степени, требуется механическое воздействие на кардиальный отдел пищевода. Производится насильственное растяжение мышц и разрыв соединительнотканного кольца кардии с помощью дилятатора.

68.Халазия кардии:— это недостаточность кардии из-за снижения мышечного тонуса и нарушения замыкательной её функции. Этиология и патогенезхалазии до сих пор не выявлены.В числе возможных этиологических факторов рассматриваются: наследственный, врождённый, инфекционный, интоксикационный, психогенный,прихалазии в симпатической части вегетативной нервной системы отмечается эндогенное внутриклеточное увеличение монооксида азота (NO).. Клиника: В начале частая и обильная отрыжка воздухом, к которой присоединяется изжога. В начале они беспокоят после еды, а потом при наклонном положении, при физической нагрузке. Появление регургитации,. При регургитации появляется кашель, дисфания, может развиться пневмония. Развивающийся эрозивно-язвенный эзофагит сопровождается болью за грудиной или высоко в эпигастральной области. Присоединяется дисфагия на густую пищу. Появившиеся язвы пищевода могут осложняться кровотечением, прободением, пенетрацией, стриктурой и малигнизацией. Диагностика. Наиболее ценна эндоскопия, во время которой в первое время видна только лёгкая гиперемия в дистальной его части и зияние кардии с забросом через неё содержимого желудка. При рентгенологической диагностике можно выявить неравномерную инфильтрацию стенки дистальной части пищевода, редкость и вялость перистальтики пищевода из-за чего контрастная масса проваливается в желудок и трудно определить функцию сфинктеров. Лечение На первом этапе основное лечение прекращение курения и употребление алкоголя, ограничение пряной и жирной пищи, снижение употребления кофеина, прием пищи не менее как за 2 часа до сна. Во время сна головной конец кровати должен быть приподнятым, а в поздние стадии болезни следует спать в положении Фовлера или приближенному к этому. Необходимо исключить тесные сдавливающие пояса и одежду, что повышает внутрибрюшное давление. Из лекарственных средств рекомендуется прием антацидов при наличии изжоги или отрыжки кислым. На втором этапе, при недостаточной эффективности указанных мер, назначается шестинедельный курс кислотно-супрессивной терапии. Для блокирования выработки соляной кислоты применяют блокаторы Н2-рцепторов гистамина или прокинетики. На третьем этапе применяют блокаторы протонного насоса. В особо тяжелых случаях — комбинация блокаторов протонного насоса и прокинетиков, а иногда добавляют блокаторы Н2-рецепторов гистамина.. На четвертом этапе при отсутствии положительного эффекта кон сервативного лечения показана операция.

69.Инородные тела:

куски непрожеванной пищи, кости рыбы, птицы или животных, иглы, гвозди, булавки, нередко зубные протезы и другие предметы Некоторые пациенты с суицидальной целью глотают различные предметы- в анатомо-физиологических сужениях пищевода, наиболее часто в нижнем участке шейного его отдела — на уровне яремной вырезки грудины либо повредив слизистую оболочку пищевода, опускаются в желудок. Клиническая картина зависит: в шейном отделе- больные часто не могут точно определить место болевых ощущений, а при наличии такого тела в грудном отделе пищевода больные всегда точно локализуют болевые ощущения. Поэтому в подобных случаях следует обследовать весь пищевод. Жалобы больного на неприятные ощущения и боли по ходу пищевода могут наблюдаться и при отсутствии инородного тела в пищеводе, однако всё равно необходимо соответствующее обследование. Диагностика- современная эндоскопия пищевода, которая позволяет конкретно установить наличие или отсутствие инородного тела, точную его локализацию и тяжесть повреждения стенки пищевода. До сих пор широко с успехом применяются рентгенологические исследования с контрастированием и без него.Лечение: при выявлении инородного тела в пищеводе необходимо в экстренном порядке приступить к его удалению с целью профилактики осложнений. Нельзя применять различные методы удаления вслепую. В настоящее время общепризнанным является эзофагоскопия с инструментальным извлечением инородного тела, как наиболее щадящий, безопасный и надёжный метод. Показанием к эзофаготомии являются: безрезультатность лечебной эзофагоскопии, наличие срочных и жизненных показаний (кровотечение, асфиксия, перфорация, эмфизема средостения, быстро прогрессирующая параэзофагеальная флегмона).

Химические ожоги

при случайном или суицидальном приёме химически активных веществ — концентрированных растворов кислот и щелочей. Классификация по глубине повреждения :I степень — повреждается эпителий с его отслоением и образованием эрозий и развития поверхностного эзофагита. II степень — повреждается слизистая оболочка с образованием поверхностных язв и развитием эрозивно-язвенного эзофагита.III степень — повреждается слизистая и мышечный слой с образованием глубоких язв и развитием тяжелого язвенного эзофагита.IVстепень — повреждаются все слои стенки пищевода,наступает ожоговая перфорация пищевода. В патогенезе : 1Острый период ограничивается первыми 3–4 днями и характеризуется гиперемией, отеком, некрозом тканей и сужением просвета пищевода, за счет отека. 2Период мнимого благополучия ограничивается 1-2 нед. с момента травмы, когда наступает отторжение некротических тканей с образованием язв стенки пищевода, при этом увеличивается просвет.3 Период нестабильной дисфагии связан с разрастания грануляций и развитием нестойких сужений просвета пищевода, что проявляется к 3 недели со времени травмы. 4Период стабильной дисфагии начинается с недели, формируется рубец с развитием стойкой непроходимости пищевода. Клиническая картина зависит от периода патологического процесса. В остром периоде основными симптомами являются боль и жжение в полости рта, глотки, за грудиной по ходу пищевода и в эпигастрии, обильное слюнотечение, многократная рефлекторная рвота, выраженная дисфагия, явления шока. Больные беспокойны, стонут. Отмечается выраженная одышка, бледность кожных покровов, цианоз губ, носа и ушей, тахикардия, характерно неустойчивое кровяное давление. Помимо этого интоксикация за счет всасывания химического вещества и продуктов распада.2 период интенсивность болей и дисфагия уменьшаются, исчезает рвота. Общее самочувствие и состояние улучшаются. 3 малозаметная периодическая дисфагия , недостаточно беспокоящей пострадавших. 4. прекращения прохождения не только пищи, но и жидкости, т. е. проявляется период стабильной дисфагии. Диагностика на анамнезе, характерных клинических проявлениях, рентгенологических исследованиях и результатах данных химических и биохимических исследований желудочного содержимого, крови и мочи. 1-я помощь: прежде всего, прекратить поступление новых доз химически активных веществ в пищеварительную систему, введении аналгетиков, нейтрализации и выведении химического вещества. Необходимо промывать желудок антидотом (нейтрализующим раствором), если известно химически активное вещество, а если неизвестно, то большим (8–10 л) количеством воды. Пострадавший обязательно доставляется в стационар.