Специальные методы исследования сердца
Для установления точного анатомического диагноза, состояния гемодинамики, степени нарушения сократительной функции миокарда применяют неинвазивные (малоинвазивные) - (электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография, рентгенография) и инвазивные (зондирование, ангиокардиография) методы исследования.
Эхокардиография дает возможность визуализировать на экране внутрисердечные структуры и с помощью компьютера вычислять основные показатели гемодинамики. Ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать дефекты в перегородках сердца, фиброз и кальциноз клапанов, нарушения сократительной функции миокарда вследствие Рубцовых изменений, гипертрофию миокарда и опухоли (миксомы) сердца. Зондирование сердца Во время исследования полостей сердца и сосудов с помощью катетера, соединенного электромагнитным датчиком с мингографом, записывают кривые давления, берут пробы крови для исследования газового состава, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенокиносъемку.Для исследования левых отделов сердца через катетер, проведенный до правого предсердия, проводят длинную тонкою изогнутую на конце иглу, которой пунктируют межпредсердную перегородку и проникают в левое предсердие (транссептальная пункция) Удалив иглу, катетер проводят в левый желудочек и аорту.
Катетером, проведенным через бедренную или локтевую артерию, достигают восходящей аорты, левого желудочка Применяя специальные катетеры, выполняют селективную коронарографию и левую вентрикулографию.
Кинокардиография имеет большое значение для установления точного диагноза многих врожденных пороков сердца.
Селективнаякоронарография имеет целью определение проходимости коронарных артерий. При хронической ишемической болезни сердца ее производят в нескольких проекциях и одновременно выполняют левую вентрикулографию для определения обширности зон гипо ,дис и акинезии.
Открытый артериальный проток
Артериальный проток анатомически представляет собой короткий сосуд, соединяющий аорту и легочную артерию. Он отходит от верхнего края общего ствола легочной артерии и вливается в аорту напротив отхожде-ния от нее левой подключичной артерии. Длина протока у плода 10—12 мм, диаметр его 4—6 мм. Стенка артериального протока состоит из мышечных волокон, располагающихся в виде сфинктера, и большого количества соединительной ткани.
Этиология этого порока окончательно не установлена. Одна из старых теорий свидетельствует о том, что он является следствием перенесенной внутриутробной краснухи. Имеются несколько факторов, способствующих функционированию протока, среди которых недоразвитие мышечного слоя в легочной артерии или в протоке, снижение чувствительности мышечной стенки протока к кислороду, внутриутробная гипоксия, ацидоз, незрелость рецепторов стенки протока, приводящая к отсутствию ее констрикторной реакции на гуморальные воздействия, продолжающаяся выработка простагландинов, ответственных за открытое состояние протока.
Гемодинамически открытый артериальный проток вызывает определенные нарушения, степень которых зависит от диаметра протока, величины сброса крови из аорты в легочную артерию, резистентности сосудов малого круга кровообращения и резервных возможностей сердечной мышцы. Учитывая тот факт, что давление крови в легочных сосудах в 4—5 раз ниже аортального, значительная часть крови поступает из аорты в легочную артерию. Вследствие этого в левом желудочке сердца оказывается дополнительный объем крови, поступающей во время диастолы, что приводит к перегрузке левого желудочка.
Клиническая картина
В соответствии с факторами, определяющими величину и направление сброса крови, клиника артериального протока может быть типичной и атипичной.
Течение порока может быть различным — от бессимптомного до тяжелых форм. При больших размерах протока он проявляется с первых недель жизни ребенка. При небольших размерах клиническая картина может долго не манифестировать. Тяжелое течение порока характерно для недоношенных детей.
• В случаях с типичным пороком новорожденные бледные, отстают в весе и росте. При обследовании определяются систолическое дрожание при пальпации передней грудной стенки слева от грудины, небольшое расширение границ сердца, а также притупление перкуторного звука во втором межреберье слева спереди — так называемая зона Гергардта. При аускультации во втором межреберье слева от грудины выслушивается грубый жужжащий, «машинообразный» шум, захватывающий обе фазы сердечных сокращений. Такой шум не выслушивается, если разница давления крови в аорте и легочной артерии несущественна.
• При атипичном течении порока у новорожденного также определяются снижение массы тела, бледность кожных покровов, слабость, резкое увеличение границ сердца, которые появляются очень рано и быстро ведут к ухудшению общего состояния больных. Над сердцем выслушивается систолический шум, который объясняется уравниванием давления крови в аорте и легочной артерии во время диастолы. Иногда шум может совсем отсутствовать. Наиболее тяжелым проявлением этого порока является цианоз нижней половины туловища вследствие перемены шунта.
Диагностика
На рентгенограмме определяется усиление легочного рисунка, соответствующее величине артериовенозного сброса, расширение или выбухание ствола легочной артерии с увеличением диаметра лобарных и сегментарных сосудов легких, увеличение тени сердца от незначительного до резкого, вначале за счет левого желудочка, затем за счет обоих желудочков и левого предсердия.
Электрокардиографические данные в большинстве случаев нормальные. При нагрузке на левое сердце появляются изменения, характеризующие преобладание функциональной активности левого желудочка.
На эхокардиограмме определяется увеличение размеров левого предсердия и желудочка. При двухмерной эхокардиографии датчик, расположенный в надгрудинной выемке пациента, позволяет лоцировать проток, а с помощью доплерэхокардиографии определяется направление и величина сброса крови.
Лечение
Открытый артериальный проток является абсолютным показанием к оперативному лечению. Лучшим возрастом для выполнения операции считается возраст ребенка от 3 до 5 лет. Но при тяжелом пороке и возникновении критических для жизни состояний, операцию выполняют в любом возрасте.
Противопоказанием к операции может стать тяжелая легочная гипертензия и обнаружение обратного сброса крови из легочной артерии в аорту. Если в качестве осложнения порока у пациента обнаруживают бактериальный эндокардит, эндартериит или сердечную недостаточность, оперативное лечение проводят после соответствующего лечения и стабилизации состояния пациента.
Есть данные, что лечение индометацином (нестероидный противовоспалительный препарат), которое начинают в первые дни после рождения ребенка с открытым артериальным протоком, приводит к уменьшению размеров, а в некоторых случаях и к закрытию протока. По данным некоторых авторов при внутривенном введении препарата закрытие артериального протока наступало в 88-90% случаев.
Имеются различные методики хирургического лечения открытого артериального протока. Доступ к сердцу осуществляют через грудную клетку слева переднебоковым, боковым или заднебоковым разрезом. Разрез проводят по четвертому межреберью с удалением или без удаления ребра. Проток может быть закрыт методом перевязки его двойной лигатурой, методом пересечения протока с последующим ушиванием его обоих концов или прошиванием протока танталовыми скобками с помощью специального аппарата. Чаще всего используется метод перевязки протока двойной лигатурой, так как он наиболее прост, надежен и безопасен для больного. Грудную клетку рассекают заднебоковым разрезом по четвертому межреберью. Ребро не удаляют. Рассекают париетальную плевру и освобождают проток. Под проток подводят специальный зажим Федорова. С его помощью проводят две лигатуры (шелковые нити). Перевязывают проток в двух местах – у аорты и у легочной артерии. Между местами перевязки оставляют промежуток. После перевязки пальцами проверяют грудную клетку над легочной артерией. Если проток перевязан полностью, прощупываемое ранее дрожание грудной клетки исчезает. Операционную рану ушивают, оставляя дренаж.
Осложнения после такой операции бывают связаны с повреждением возвратного нерва, который проходит под протоком или с кровотечениями. Кровотечения чаще бывают у пациентов с осложненным пороком: с перенесенным бактериальным эндокардитом или с выраженной легочной гипертензией. У этих пациентов оперативное лечение выполняется другим путем, выделяя не только проток, но и аорту.
Если проток широкий и короткий, выполняется не перевязка, а пересечение артериального протока. При этом обнажают аорту и легочной ствол. Их пережимают, проток пересекают, а его концы ушивают непрерывным швом. В некоторых случаях, при поражении аорты, ее кальцинозе, прибегают к пластике перерезанного отверстия протока. На него накладывают заплату. Возможен метод «катетеризации» протока, когда проток закрывается «пробками» из синтетической ткани или других материалов при помощи катетера, введенного через бедренную артерию.
Результаты операции хорошие. Смертность после оперативного лечения до 3%. Своевременное проведение оперативного лечения приводит к полному выздоровлению пациента. Состояние больных с выраженной степенью легочной гипертензии в большой степени зависит от компенсаторных возможностей сосудистой системы легких и обратимости имеющихся в них изменений, но в любом случае достигается значительное улучшение показателей кровообращения.