Тема: Острая лучевая болезнь. Неотложная терапия при угрожающих жизни состояниях.
2. Цель занятия:Познакомить студентов с острой лучевой болезнью и неотложной терапией при угрожающих жизни состояниях. Научить организации медицинской помощи больным и пораженным терапевтического профиля на этапах эвакуации (медицинская сортировка). Познакомить с организацией терапевтической помощи в действующей армии и в чрезвычайных ситуациях.
3. Базисные знания:
1) Патогенез прямого и опосредованного повреждающего действия ионизирующей радиации.
4. Основные вопросы темы:
Острая лучевая болезнь
1. Определение острой лучевой болезни.
2. Классификация острой лучевой болезни (по виду излучения и характеру его распределения, по клинической форме, степени тяжести, по периоду болезни, по ведущим синдромам и осложнениям, по видам комбинированного поражения).
3. Критерии оценки степени тяжести острой лучевой болезни в период первичной реакции, скрытом периоде и периоде разгара.
4. Лечение на этапах эвакуации в разные периоды острой лучевой болезни.
5. Исходы заболевания.
Неотложная терапия при угрожающих жизни состояниях
1. Диагностика и оказание неотложной помощи при острых отравлениях различной этиологии.
2. Диагностика и оказание неотложной помощи на этапах эвакуации при:
Острой дыхательной недостаточности
Острой сердечно-сосудистой недостаточности
Острой почечной недостаточности
Острой печеночной недостаточности
Судорожном синдроме
Остром психомоторном возбуждении
5. Практические навыки:Студент должен владеть методом расспроса больных с данной патологией, уметь провести общий осмотр, обследование всех органов и систем, выявить особенности поражения внутренних органов, оценить, данные рентгенограмм, сцинтиграфии, лабораторных (общеклинических, дополнительных, специальных, иммунологических) методов исследования, выделить ведущий синдром, правильно сформулировать диагноз, назначить лечение и оценить его эффективность.
6. Литература:
1. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. Внутренние болезни. Москва. Гэотар-МЕД 2002 г., 2 тома.
2. А.Л. Раков, А.Е. Сосюкина. Внутренние болезни и военно-полевая терапия. С-Пб., Фолиант, 2003 г.
3. Руководство по военно - полевой терапии, М. Воениздат, 1988 г.
Решение ситуационных задач.
Тема : Эмфизема легких,
хроническое легочное сердце.
Задача.
Больной К. 58 лет предъявляет жалобы напостоянный кашель с трудноотделяемой мокротой желто-зеленого цвета по утрам, экспираторнуюодышку, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, потливость, общую слабость.
Считает себя больным 20 лет, когда стал появляться утренний кашель, с трудноотделяемой мокротой. В течение последних 5 лет появилась одышка при ходьбе.
Курит 40 лет.
Объективно: Состояние средней тяжести, цианоз губ, ногтевые фаланги в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол». Грудная клетка бочкообразная, надключичные ямки сглажены, грудная клетка - ригидная. Голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии - коробочный оттенок. При аускультации - дыхание ослаблено везикулярное с удлиненным выдохом, единичные сухие хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 96 в мин. Акцент II гона над легочной артерией,систолический шум над мечевидным отростком. АД 145/90. Живот мягкий безболезненный. Печень по Курлову 13:10:8. Пастозность голеней.
ФВД:ОФВ 1-47%.
ЭХО-КС: СПЖ 5,7 мм, СрДЛА - 35 мм.рг.ст.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. План обследования.
4. Поставьте окончательный диагноз и проведите дифференциальную диагностику.
5. План лечения.
Тема: Плевриты, перикардиты.
ЗАДАЧА №1.
Больной М. 43 года жалобы на тупую боль за грудиной с иррадиацией в шею, усиливающиеся при глубоком дыхании, глотании. Одышку, икоту, повышение температуры тела до 39°С.
Из анамнеза. Около недели назад контакт с больным гриппом, болен второй день.
Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная. Перкуторно: левая граница относительной тупости находится на 1 см. кнутри от левой СКЛ, правая на 0,5 см кнаружи от стернальной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Над абсолютной тупостью сердца выслушивается систоло-диастолический шум скребущего характера. Шум никуда не проводится, усиливается при надавливании стетоскопом. ЧСС 105 уд в мин, АД 90/бо мм рт.ст.
В OAK - лейкоцитоз, повышение СОЭ.
В биохим.анализе крови увеличение а2 и у глобулинов, сиаловых кислот, СРВ (+++), фибриноген - 5,0.
ЭКГ: депрессия сегмента PQ во всех отведениях кроме AVR и наиболее выражена во II, III AVF. Подъем з. Т в отведениях - I, II, AVL V2-V6. В реципрокных отведениях отсутствует депрессия ST.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Ваш предварительный диагноз, план обследования, ожидаемые результаты.
3. Дифференциальный диагноз. Назначить лечение больному.
ЗАДАЧА №2
Больной Н. 50 лет предъявляет жалобы: на постоянную одышку, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, подъем температуры тела до 38,5°С, тупые ноющие боли в левой половине грудной клетки, периодически сухой кашель.
Из анамнеза: Выше перечисленные симптомы появились и стали нарастать спустя 3 недели с момента поступления в стационар с диагнозом: Острый крупноочаговый ИМ переднеперегородочной области и верхушки ЛЖ.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение – ортопноэ. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, м/р промежутки выбухают. Слева ниже угла лопатки притупление перкуторного тона. Там же при аускультации дыхание не проводится. ЧД 28 в мин. Границы относительной и абсолютной тупости сердца при перкуссии совпадают. При аускультации тоны сердца глухие, шумов не выслушивается. ЧСС - 96 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Отеков нет.
OAK:Hb - 120 г/л; Эритр. - 4,2х1012/л; Лейк. -10,9х109/л; СОЭ - 42 мм/час.
По биохимическим исследованиям крови СРБ +++; фибриноген 6,0 г/л; сиаловые кислоты 320 Ед, тимоловая пробы (+).
На ЭКГ: ЧСС 96 в мин, резкое снижение вольтажа во всех отведениях. Патологический зубец Q и отрицательный Т в отведениях V3-V4, ST на изолинии.
Рентгенография органов грудной клетки: тень сердца значительно увеличена в размерах, дуги сглажены, «двойной контур сердца». Над областью левого легкого гомогенное затемнение с косой верхней границей на уровне VII ребра.
1. Выделите основные симптомы и объедините их в синдромы,
объясните их патогенез.
2. Ваш предварительный диагноз. План обследования.
3. Дифференциальный диагноз.
4 . Назначьте лечение пациенту.
Тема: Нарушение ритма (тахикардии) сердца.
Задача №1.
Больная, 28 лет, обратилась с жалобами на сердцебиение, перебои в работе сердца, выраженную потливость, слабость. Подобные приступы сердцебиения и перебоев в работе сердца наблюдались и раньше, но были кратковременными.
Объективно: состояние удовлетворительное, больная астенической конституции. Кожа на ладонях влажная на ощупь. При пальпации щитовидной железы выявлено увеличение до 2 степени. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 21 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, аритмичные. ЧСС — 92 в минуту, PS - 86 в мин. АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 9x8x7 см. Отеков нет.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 92 в мин, эос не отклонена, желудочковая экстрасистолия по типу тригемении.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. План обследования.
4. Поставьте окончательный диагноз и проведите дифференциальную диагностику.
5. План лечения.
Задача №2.
Больная 59 лет, жалуется на головные боли в теменно-затылочной области, одышку при ходьбе, перебои в области сердца, сердцебиение, головокружение, слабость. Страдает гипертонической болезнью около 10 лет. В момент осмотра появилось ухудшение, давящие боли за грудиной, сердцебиение. Состояние тяжелое, видимая одышка, цианоз губ. В нижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Пульс аритмичный, мягкий. Тоны сердца глухие аритмичные. ЧСС 180 в минуту. АД 200/130. Пульс 158 в минуту.
На ЭКГ: частота сокращений желудочков 160-180 в минуту, предсердий - 400 в минуту, отсутствует зубец Р, множественные волны f, инт. R-R- разные.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. План обследования.
4. Поставьте окончательный диагноз и проведите дифференциальную диагностику.
5. План лечения.
Тема: Нарушение ритма (брадикардии) сердца.
Задача.
Больной 47 лет, поступил с жалобами на слабость, головокружения и потерю сознания.
Из анамнеза болезни: 2 года назад перенес ОИМ с Q, 6 месяцев назад ОИМ без Q, после выписки из стационара регулярно принимает метопролол, эналаприл, аспирин. Данные симптомы появились около месяца назад. 2 дня назад потерял сознание и решил обратится к врачу.
Объективно: состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. 'Гоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС = 42 в мин. А.Д. 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б. Отеков нет.
По данным ХМ-ЭКГ, проведенного при поступлении: основной ритм синусовый, средняя ЧСС 46 в мин, постоянная AV блокада 1 степени, преходящая AV блокада 2 степени Мобиц I и II.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,
объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. План обследования.
4. Поставьте окончательный диагноз и проведите
дифференциальную диагностику.
5. План лечения.
Тема: Миокардиты.Задача.
Больная К. 22 года, студентка 10 дней назад перенесла грипп. К врачу не обращалась, лечилась дома. Два дня назад после урока физкультуры появилась одышка в покое и при физической нагрузке, перебои и боли колющего характера в области сердца, далее присоединились отеки на голенях и тяжесть в правом подреберье, субфебрильная температура тела сохранялась все время. Доставлена в стационар бригадой скорой помощи. Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное - ортопноэ, выраженный акроцианоз, холодный пот, шейные вены набухшие, отеки на ногах. В легких дыхание ослаблено, в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы. ЧДЦ 24-26 в мин. Границы сердца увеличены влево и незначительно вправо. Тоны сердца глухие, аритмичные PS-ЧCC 108 ударов в мин., АД 100/70 мм. рт.ст. На верхушке I тон ослаблен, выслушивается ритм «галопа», а также систолический шум. В области мечевидного отростка - систолический шум, усиливающийся на вдохе. Печень плотная, болезненная 13x12x9.
В OAK: СОЭ (28 мм/ч), лейкопения. Биохимический анализ крови: увеличение сиаловых кислот, альфа 2 и гамма глобулинов, ЛДГ, КФК, КФК-МВ-фракцнн; АсаТ – 1,2, фибриноген - 5,2, СРБ (+++). В иммунограмме: снижение количества Т-хелперов в Т-супрессоров. Увеличение JgA и JgG.
ЭКГ: снижение интервала ST в отв. I, П, AVL в V2-V6 до 3 мм, отрицательный Т вV4-6, частые желудочковые экстрасистолы по типу бигемении н тригемении.
ЭХО-КС: аорта и клапаны не изменены. ЛЖ- 63, ЛП - 50, ЗСЛЖ – 13, МЖП – 12, ФВ 29%. По Доплеру регургитация на АВ клапанах (++).
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Ваш предварительный диагноз, план обследования, ожидаемые результаты.
3. Дифференциальный диагноз. Назначить лечение больному.
Тема: Кардиомиопатии
Задача.
Больной К. 36 лет. Предъявляет жалобы на одышку в покое часто переходящую в удушье, отеки на ногах, уменьшающиеся в полусидящем положении, тупые, ноющие боли в области сердца.
Анамнез. Болен в течение года. Усиление одышки в течение месяца, появились приступы сердечной астмы. Возникновение заболевания ни с чем не связывает.
Объективно: состояние средней степени тяжести, акроцианоз. ЧДД 26 в мин. В нижних отделах легких крепитация. Верхушечный толчок ослаблен, разлитой в 6 м/р по ППЛ. При перкуссии сердца левая граница относительной сердечной тупости на 5 см кнаружи от СКЛ. Правая на 2 см кнаружи от парастернальной линии. Талия сердца сглажена. Аускультативно: тоны сердца глухие, ритмичные. На верхушке и у основания мечевидного отростка 1 тон ослаблен, ритм «галопа», систолический шум. Акцент II тона на ЛА. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм.рт.ст.
ОАК: эритроциты- 4,8 х 1012/л, Hb – 138 г/л, лейкоциты – 6,4 х 109/л, СОЭ – 5 мм/час, СРБ (-), сиаловые кислоты 160ед, фибриноген – 3,8 г/л.
ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ и ПЖ.
ЭХО-КС: аорта, клапаны не изменены. ЛП – 58 мм, ЛЖ – 64 мм, МЖП – 12 м, ЗСЛЖ - 12 мм, ФВ – 26%. По Доплеру: регургитация на АВ клапанах (+++). Ср. ДЛА – 55 мм.рт.ст.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. План обследования.
4. Поставьте окончательный диагноз и проведите дифференциальную диагностику.
5. План лечения.