Группы препаратов, которые я выбрала для фармакотерапии данного больного.

1. Антиангинальные средства

Антиангинальные (антиишемические) ЛС — это препараты, обладающие свойством пре-дупреждать или купировать приступы стенокардии и уменьшать другие проявления пре-ходящей ишемии миокарда. Это основная группа ЛС, которые используются для лечения больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения. Действие всех антиангинальных ЛС при ИБС основано на гемодинамической разгрузке миокарда и изменении соотноше-ния потребления миокардом кислорода и реальным коронарным кровообращением. Нит-раты являются в настоящее время основными ЛС, которые используются для купирования и профилактики приступов стенокардии.

По выраженности антиангинального эффекта нитраты не уступают или даже превосходят ББ и АК. Так, в исследовании КИАП (Кооперативное изучение антиангинальных препаратов) у больных ИБС со СС напряжения II-III функционального класса было продемонстрировано, что нитраты у 27% больных являются самыми эффективными антиангинальными препаратами, т.е. существенно превосходят по выраженности антиангинального эффекта АК и ББ. Еще у 50% больных нитраты обладали равной эффективностью с АК и ББ. Это свидетельствует о том, что в ряде случаев нитраты являются препаратами выбора для лечения стенокардии.

Исследование IONA (Impact Of Nicorandil in Angina) – практически единственное крупное исследование, доказавшее, что регулярная антиангинальная терапия способна положи-тельно повлиять на прогноз СС. В нем было показано, что добавление никорандила (пре-парата, обладающего свойствами как нитратов, так и АК и выделяемого в последнее время в подгруппу так называемыхактиваторов калиевых каналов, приводит к достовер-ному уменьшению смертности больных, страдающих ССЗ.

Источник: А. А. Упницкий.
АЛГОРИТМ ВЫБОРА АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ. медицинский совет.

1. Антиагреганты.

Показано, что назначение антиагрегантов снижает суммарный риск развития сосудистых событий примерно на 1/4, нефатального инфаркта миокарда — на 1/3, нефатального инсульта — на 1/4, острой сосу-дистой смерти — на 1/6. Снижение абсолютного риска развития сосудистых осложнений на фоне лечения антитромбоцитарными препаратами на протяжении 2 лет среди лиц, пе-ренесших инфаркт миокарда, составило 36 на 1000 пациентов; у больных острым инфарк-том миокарда, получавших лечение в течение 1 мес., — 38 на 1000; у пациентов, перенес-ших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения и лечившихся в те-чение 2 лет, — 36 на 1000; у лиц с острым инсультом, получавших лечение в течение 3 нед., — 9 на 1000. Применение непрямых антикоагулянтов оправданно у пациентов высо-кого риска сосудистых осложнений (с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокар-да передней локализации, при наличии сердечной недостаточности, признаков внутрисер-дечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, мерцательной аритмии, тромбоза глубоких вен голеней), а также в других клинических ситуациях.

В обзоре исследований и анализе Antithrombotic Trialists’ Collaboration по группе пациен-тов высокого риска было показано, что возможность развития экстра- и интракрани-альных кровотечений при длительном приеме АСК для данного контингента значительно ниже частоты предотвращенных сосудистых событий ( 1–2 экстракраниальных крово-течения на 1000 пациентов и 1–2 интракраниальных на 10 000 пациентов в год). Эти данные позволили рекомендовать низкие дозы АСК (75–100 мг/сут) для профилактики острых сосудистых событий всем пациентам высокого риска сосудистых осложнений с уровнем доказательности А.

Источник: А. Н. Яковлев. АНТИАГРЕГАНТЫ В КАРДИОЛОГИИ: ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ КАЖДОГО ПАЦИЕНТА

1. Антикоагулянты.

По современным представлениям стандартным дополнением к тромболитической терапии наряду с антиагрегантами (сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) и клопидогрела) служит парентеральное введение антикоагулянтов.

Показаниями для терапии ОАК являются: острый инфаркт миокарда после лечения гепарином, мерцательная аритмия, искусственные клапаны сердца; венозный тромбоз ТЭЛА; профилактика их в случаях оперативного вмешательства; профилактика рецидива тромбозов при антифосфолипидном синдроме (АФС) и тромбофилических генетических аномалиях; предупреждение тромбозов центральных венозных катетеров. Ишемическая болезнь сердца

Большие проспективные исследования, выполненные за последние 20 лет, показали высокую эффективность OAK в профилактике и лечении тромботических осложнений при ряде заболеваний (ASPECT, APRICOT-2,

OASIS-2, WARIS II, SPORTIF III и др.).

Источник:Антикоагулянтная терапия в профилактике и лечении тромботических и тромбоэмболических осложнений при сердечно-сосудистой патологии. Тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.06, доктор медицинских наук Аркадьева, Галина Владимировна

1. β- адреноблокаторы.

Современную кардиологию невозможно представить без препаратов группы b-адреноблокаторов, которых в настоя- щее время известно более 30 наименований. За последние 50 лет клинической практики b-адреноблокаторы заняли прочные позиции в профилактике осложнений и в фарма- котерапии ССЗ: АГ, ИБС, ХСН, метаболический синдром (МС). Традиционно, в неосложненных случаях медикамен- тозное лечение АГ начинают с b-адреноблокаторов и диу- ретиков, снижающих риск развития ИМ, нарушения мозго- вого кровообращения, ХСН и внезапной кардиогенной смерти. Для лечения ХСН в международных и рекомендаци- ях ВНОК одобрены только бисопролол, карведилол и мета- пролол сукцинат – кардиоселективные b-адреноблокаторы, которые отличаются друг от друга по растворимости в раз- личных средах и по коэффициенту селективности к b1- и b2-адренорецепторам.

В двойном слепом рандомизированном исследова- нии BISOMET [25] у 87 пациентов с АГ было показано, что бисопролол (n=44) в дозе 10 мг/сут сопоставим с мето- прололом (n= 43) в дозе 100 мг/сут по степени снижения АД в покое, но значительно превосходит его по влиянию на уровень систолического АД и ЧСС при физической нагрузке (через 24 ч после последнего приема бисопро- лола систолическое АД при нагрузке в 100 Вт оставалось сниженным до 86% от максимального 3-часового эффек- та препарата, а в группе метопролола – лишь до 63% (р=0,02). Таким образом, бисопролол оказался предпо- чтительнее метопролола при лечении АГ, особенно у пациентов с гиперсимпатикотонией. В исследовании BIMS [26] сравнивалась антигипер- тензивная эффективность бисопролола и атенолола у курильщиков. Бисопролол и атенолол оказались эффек- тивными в 80 и 52% случаев соответственно. Антигипертензивное действие бисопролола не усту- пает таковому у антагонистов кальция (нифедипина) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (эналаприла). В сравнительном 6-месячном ран- домизированном исследовании бисопролол в дозе 10–20 мг/сут вызывал достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка на 11%, что было сопостави- мо с эффектом эналаприла в дозе 20–40 мг/сут.

Источник: Медицинский совет. В.П. ЛУПАНОВ. ВЛИЯНИЕ КАРДИОСЕЛЕКТИВНОГО БЕТА-БЛОКАТОРА БИСОПРОЛОЛ НА ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЭФФЕКТОВ БЕТА- АДРЕНЕРГИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ И ПРЕПЯТСТВИЕ РЕАЛИЗАЦИИ КАРДИОТОКСИЧЕСКОГО ВЛИЯНИЯ КАТЕХОЛАМИНОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ССЗ

1. Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов, или антагонисты кальция (АК) – это лекарственные ве- щества, тормозящие вход ионов кальция внутрь клеток по кальциевым каналам. Кальциевые каналы представляют собой белковые образования, через которые по направ- лению в клетку и из клетки двигаются ионы кальция. Эти заряженные частицы участвуют в образовании и проведении электрического импульса, а также обеспечивают сокращение мышечных волокон сердца и сосудистых стенок. Антагонисты кальция активно используются в терапии ишемической болезни сердца, ги- пертонической болезни и нарушений сердечного ритма. Механизм действия Эти препараты замедляют поступление кальция в клетки. При этом расширяются коро- нарные сосуды, улучшается кровоток в сердечной мышце. В результате улучшается снаб- жение миокарда кислородом и выведение из него продуктов обмена веществ. Снижая частоту сокращений сердца и сократимость миокарда, АК уменьшают потреб- ность сердца в кислороде. Эти лекарства улучшают диастолическую функцию миокарда, то есть его способность расслабляться. АК расширяют периферические артерии, способствуя снижению артериального давления. Некоторые средства из этой группы (верапамил, дилтиазем) имеют антиаритмические свойства. Эти препараты уменьшают агрегацию («склеивание») тромбоцитов, препятствуя образо- ванию тромбов в коронарных сосудах. Они проявляют антиатерогенные свойства, улуч- шая показатели холестеринового обмена. АК защищают клетки, подавляя процессы пере- кисного окисления липидов и замедляя выход в цитоплазму опасных лизосомальных фер Показания к применению Стенокардия напряжения Для длительной терапии стенокардии напряжения применяются верапамил и дилтиазем. Они наиболее показаны у молодых больных, при сочетании стенокардии с синусовой бра- дикардией, артериальной гипертензией, бронхиальной обструкцией, гиперлипидемией, дискинезией желчевыводящих путей, склонностью к диарее. Дополнительными показани- ями к выбору этих препаратов являются облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и цереброваскулярная недостаточность. Блокаторы кальциевых каналов обзор препаратовВо многих случаях показана комбиниро- ванная терапия, сочетающая дилтиазем и бета-адреноблокаторы. Сочетание АК с нитрат- ами не всегда эффективно. Комбинация бета-блокаторов и верапамила может применяться с большой осторожностью, чтобы избежать возможной выраженной брадикардии, артери- альной гипотонии, нарушения сердечной проводимости и снижения сократимости мио- карда. Инфаркт миокарда . Можно считать целесообразным применение дилтиазема у больных с мелкоочаговым ин- фарктом миокарда («инфаркт миокарда без зубца Q»), если отсутствует недостаточность кровообращения, а фракция выброса превышает 40%. При трансмуральном инфаркте миокарда («с зубцом Q») АК не показаны. Гипертоническая болезнь АК способны вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка, защищают почки, не вызывают нарушений обмена веществ. Поэтому они широко используются в те- рапии гипертонической болезни. Особенно показаны производные нифедипина II поколе- ния (амлодипин). Эти препараты особенно показаны при сочетании артериальной гипертензии со стенокар- дией напряжения, нарушениями липидного обмена, обструктивными заболеваниями бронхов. Блокаторы кальциевых каналов обзор препаратовОни помогают улучшить функ- цию почек при диабетической нефропатии и хронической почечной недостаточности. Препарат «Нимотоп» особенно показан при сочетании гипертензии и цереброваскулярной недостаточности. При нарушениях ритма и гипертонии особенно рекомендуют использо- вать препараты групп верапамила и дилтиазема. Нарушения сердечного ритма В лечении аритмий применяются средства из групп верапамила и дилтиазема. Они замед- ляют проводимость сердца и снижают автоматизм синусового узла. Эти медикаменты по- давляют механизм re-entry при суправентрикулярных тахикардиях. АК применяются для купирования и профилактики приступов суправентрикулярной та- хикардии. Они также помогают снизить частоту сокращений сердца при фибрилляции предсердий. Назначаются эти медикаменты и для лечения суправентрикулярной экстраси- столии. При желудочковых нарушениях ритма АК неэффективны.

Источнтк: медицинский совет

6.Ингибиторы АПФ.

Ингибиторы АПФ в последнее время все шире используются в лечении больных ИБС с целью профилактики прогрессирования дисфункции ЛЖ. Они особенно показаны боль-ным, перенесшим ИМ и имеющим признаки снижения насосной функции сердца. В этих случаях ингибиторы АПФ прежде всего оказывают влияние на гемодинамику. Они спо-собствуют нормализации (или оптимизации) АД, уменьшают преднагрузку и постнагруз-ку, в известной степени устраняют констрикцию коронарных сосудов, повышают экскре-цию натрия и воды, уменьшая продукцию альдостерона, устраняют прямое токсическое действие ангиотензина II и катехоламинов на миокард. Помимо этого, ингибиторы АПФ ограничивают влияние ангиотензина II на процесс атерогенеза, миграцию и пролифера-цию гладкомышечных клеток, гиперплазию сосудистой интимы и улучшают функцию эн-дотелия, повышая продукцию оксида азота и других вазодилатирующих субстанций. Ин-гибиторы АПФ способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки и уменьшению частоты возникновения острого коронарного синдрома.

По данным нескольких широкомасштабных контролируемых клинических исследований (SAVE, АIRЕ, ТRAZU, ХЕАRТ, SОLVD), применение ингибиторов АПФ у больных, перенес-ших ИМ, приводит к достоверному уменьшению числа повторных ИМ и эпизодов неста-бильной стенокардии, частоты развития сердечной недостаточности и общей леталь-ности больных.

В опубликованном сравнительном анализе трех исследований (HOPE, EUROPA, PEACE) по влиянию иАПФ у 29 805 пациентов с наличием атеросклероза, но без дисфункции лево-го желудочка, на показатели общей смертности, фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий показано, что назначение иАПФ приводит к достоверному сниже-нию общей (7,8 против 8,9%, p=0,0004) и сердечно-сосудистой (4,3 против 5,2%, p=0,0002) смертности, нефатальных инфарктов миокарда (5,3 против 6,4%, p=0,0001), мозговых инсультов (2,2 против 2,8%, p=0,0004), сердечной недостаточности (2,1 про-тив 2,7%, p=0,0007) и проведению аортокоронарного шунтирования (6,0 против 6,9%, p=0,0036). Авторы заключили, что назначение иАПФ должно быть рассмотрено у всех пациентов с промежуточным риском при наличии атеросклеротического процесса .

Источник: Медицинский совет.

1. Гиполипидемическая терапия

Нарушение липидного обмена является одним из самых значимых факторов риска ССЗ , в первую очередь ИБС.

Существует прямая зависимость между уровнем холестерина в крови и вероятностью по-явления сс осложнений., в первую очередь ишемической болезни сердца(MRFIT ,Фремингемское исследование) В настоящее время с позиций доказательной медицины стало абсолютно очевидным , что статины , в отличие от других гиполипидемических препаратов, могут эффективно использоваться как средства первичной профилактики ССЗ. Это заключение основано на результатах ряда крупных исследований по изучению роли статинов .

В исследовании WOSCOPS назначение правастатина в дозе 40 мг в течение 4,9 лет муж-чинам в возрасте 45-64 лет с существенно повышенным уровнем ХС в крови 7,0 ммоль/л и невысоким риском развития ИМ , достоверно снижало риск смерти от ИБС и нефа-тального ИМ на 35%. При дальнейшем наблюдении этих же пациентов в течение 10 лет различия в смертности от ИБС и частоте нефатального ИМ сохранялись.

К оценке роли статинов в первичной профилактике обращались в ряде мета-анализов , которые в целом благоприятно оценивали роль статинов в первичной профилактике , од-нако не выявили их достоверного влияния на главные показатели – смертность от ИБС и общую смертность . Особый интерес представляют результаты мета-анализа BRUGTS et al..наиболее полно охватившего накопленные на сегодняшний день данные доказатель-ной медицины о роли статинов в первичной профилактике . В этот мета-анализ вошли 10 исследований , в которых участвовали в общей сложности 70388человек, средний пе-риод наблюдения составил 4,1 года. Мета анализ показал ,что назначение стаинов суще-ственно снижает риск смерти от любых причин, риск основных коронарных событий и риск основных цереброваскулярных событий, т.е. имеются все основания утверждать , что первичная профилактика с использованием статинов позволяет снизить общую смертность лиц с высоким риском ССО. Результаты мета-анализа еще раз подтверждали , что степень снижения уровня ХС ЛПН должна являться главной мишенью те-рапии , при этом нет оснований утверждать,что какой либо из статинов обладает определенными преимуществами перед другими препаратами этого классса.