Местные проявления болезни (Statuslocalis) раны, органа , системы органов.
После завершения общего объективного исследования больного приступают к исследованию «местного проявления болезни» - Statuslocalis. Объектом изучения локального статуса становится орган или даже система органов, в которой обнаруживаются местные изменения (например, органы дыхания - при абсцессе легкого).
Исследование «Statuslocalis» следует проводить в определенной последовательности:
-осмотр,
-активные движения,
-перкуссия, пальпация (поверхностная и глубокая),
-аускультация, специальные приемы исследования (симптомы).
-После завершения объективного исследования делают обоснование предварительного диагноза.
Предварительный диагноз
В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены следующие пункты:
1. Диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии), тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;
2. Диагноз осложнения основного заболевания;
3. Диагноз сопутствующего заболевания.
Обоснование диагноза завершают составлением плана, характера и объема дополнительных методов исследования.
План обследования
Общеклинические методы исследования
· Общеклинический анализ крови;
· Общеклинический анализ мочи;
· Биохимический анализ крови (обязательно билирубин, мочевина, креатинин);
· Определение группы крови и резус-фактора;
· Исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатит;
· Исследование состояния свертывающей и антисвертывающей систем;
· Сахар крови;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· ЭКГ.
Дополнительные методы исследования: лабораторные, эндоскопические, ультразвуковые, рентгенологические, инструментальные, морфологические (биопсия), изотопные и другие.
Иммунологические исследования: исследование клеточных факторов иммунитета - количества лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов (А, М, G), уровень лизоцима, комплемента и других факторов.
Микробиологические исследования - выделение микроорганизмов из экссудата, гноя, крови, мочи, мокроты; определение вида микроорганизма, его патогенных свойств и чувствительности к антибактериальным препаратам.
Цитологические и гистологические исследования особенно важны для уточнения диагноза онкологических заболеваний. Материалом дли исследования служатпунктаты, кусочки тканей, взятых при операции, эндоскопическом исследовании; мазки с поверхности опухоли, осадок жидкости, полученной т плевральной, брюшной полостей.
Данные функциональных и инструментальных методов исследования.
Взаимозависимые вмешательства:
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Клинический диагноз и его обоснование
1. Развернутый диагноз основного заболевания, в том числе:
а) название заболевания,
б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма,
в) характер течения,
г) стадии, фазы, степени активности процесса,
д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;
Диагноз осложнений основного заболевания;
Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.
Дифференциальный диагноз
В этом разделе приводится дифференциальный диагноз основных ведущих симптомов и синдромов, обнаруженных у данного больного. Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромов сходных заболеваний. С этой целью в клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы;
перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы; доказывается, что у больного имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний; доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний; на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболевание, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.
Предоперационный эпикриз.
В нем должны быть отражены показания к оперативному лечению; вид и объем планируемого вмешательства, экстренность. Необходимо указать вид обезболивания, анестезиологического риска; согласие больного на операцию; наличие или отсутствие противопоказаний.