Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь).

Характерны симптомы, обнаруженные немецким врачом Базедовым: зоб, пучеглазие (экзофтальм) и тахикардия.

Клиническая картина: различают 3 степени тяжести.

Легкая степень: Нерезко выражены явления неврастении: чувство усталости, раздражительности, плаксивость, обидчивость, лабильный пульс от 80 до 100 в мин, слабое дрожание рук. Небольшое похудание. Снижение трудо-ти во второй половине дня. Основной обмен не превышает +30%.

2. Тиреотоксикоз средней степени тяжести: выраженные расстройства функции нервной системы: легкая возбудимость, раздражительность, плаксивость, пульс 100-120 в мин, увеличение пульсового давления, расширение сердца, сердечная недостаточность, снижение массы тела, снижение трудо-сти в течение дня. Основной обмен повышен до +60%.

3. Тяжелая форма тиреотоксикоза: наряду с расстройствами нервной системы, развивается резкая мышечная слабость, тяжелые нарушения ССС, дистрофические нарушения в паренхиматозных органах. Пульс 120 и более, нередко мерцательная аритмия. Основной обмен +60% и более, масса тела снижена. Трудоспособность утрачена.

При тиреотоксикозе часто краснеет лицо, покрываясь пятнами. t тела постоянно субфебрильная, выпадают волосы, изменяется их цвет, отмечается ломкость ногтей. Часто встречаются изменения функции ЖКТ: приступы болей в животе, рвота, неустойчивый стул со склонностью к поносам. Половая функция ослабевает. У женщин - нарушение менструального цикла. У части больных - глазные симптомы: экзофтальм (обусловлен отеком и разрастанием ретробульбарной жировой клетчатки), расширение глазной щели, редкое мигание век, отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз (с-м Грефе).

Лечение:

1. Консервативное: нейролептики, седативные средства. Для снижения функции щитовидной железы - препараты йода + тиреостатические препараты (мерказолил до 40-60 мг/сут).

2. Оперативное: показания к операции - диффузный токсический зоб средней и тяжелой степени, узловой токсический зоб. Выполняют резекцию обеих долей железы, оставляя минимальный участок активной ткани.

Осложнения в послеоперационном периоде: тиреотоксический криз, ларингоспазм, спадение трахеи, тетания, повреждение n. recurrens. Послеоперационный гипотиреоз обусловлен полным или частичным удалением щитовидной железы. Характеризуется: общей слабостью, сонливостью, общей заторможенностью. Кожа сухая, морщинистая, отечная, выпадают волосы, появляются боли в конечностях. Лечение - тиреоидин.

Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода:

Ожоги пищевода делятся:

1. Термические (прием горячей жидкости - бывают редко).

2. Химические (в результате случайного или преднамеренного приема кислот и щелочей).

Щелочи вызывают более тяжелое повреждение стенки пищевода. Ожог может распространиться от полости рта до привратника желудка. Глубина поражения стенки зависит от количества принятой жидкости, длительности контакта, концентрации раствора. Распространение воспаления на окружающую пищевод клетчатку вызывает развитие медиастинита. Некроз слизистой оболочки формируется в течение 4 дней, затем наступает отторжение омертвевших тканей, с 3-ей недели развивается рубцевание со стойким сужением и деформацией просвета пищевода. Чаще рубцовые стриктуры локализуются в верхней и средней трети пищевода.

Клиническая картина:

Жгучая боль в области рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области. При обширных поражениях - шок. Следы ожога видны на губах, на слизистой оболочке рта. При отеке гортани - цианоз, нарушение дыхания, прием жидкой пищи и воды невозможен. Больной может погибнуть в период ожогового шока. При глубоких ожогах развивается рубцовое сужение пищевода. Глубина поражения стенки определяется только после окончания рубцевания. Самоизлечение возможно только при поверхностных ожогах и наблюдается редко.

Лечение, следует различать 3 периода в лечении:

1. Период борьбы с продолжающимся действием химического агента и ожоговым шоком.

2. Периодборьбы с развивающимся рубцовым сужением.

3. Период восстановительных операций при сформировавшемся стенозе.

Первая помощь - промывание желудка большим количеством воды (10 л), для облегчения страданий больного ему дают выпить 100 мл новокаина, зонд смазывают вазелином, затем производят нейтрализация химического агента после уточнения его характера (щелочь, кислота). При ожогах щелочами производят промывание слабыми растворами уксусной кислоты, при ожогах кислотами - 2% раствором питьевой соды. Параллельно вводят анальгетики (морфин, пантопон, промедол), кардиотоники (кордиамин, сульфокамфокаин), кислород. Инфузионная дезинтоксикационная терапия (3-4 л), витаминотерапия, АБ-терапия.

На 4-й день начинают бужирование пищевода для предотвращения рубцовой стриктуры его. Применяют эластичные бужи, диаметр которых постепенно увеличивают. Длительность бужирования до 1 года. При полной непроходимости пищевода - накладывают гастростому для кормления больного. У молодых больных - хирургическим путем формируют искусственный пищевод из участка тонкой или толстой кишки.

ЛЕКЦИЯ № 9

«ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС»

Физикальные методы исследование грудной клетки:

1. Осмотр

2. Перкуссия

3. Аускультация

4. Пальпация

Условные топографические линии грудной клетки:

- передняя срединная (через середину грудины),

- парастернальная (по краю грудины),

- срединно-ключичная (через середину ключицы),

- передняя, средняя и задняя подмышечные (соответственно краям и середине подмышечной впадины),

- лопаточная (через угол лопатки),

- паравертебральная (по краям позвоночника).

Инструментальные методы исследования:

- рентгенологические (рентгеноскопия, рентгенография в 2-х или 3-х проекциях, томография, бронхография),

- эндоскопические (торакоскопия, бронхоскопия),

- пункция плевральной полости с исследованием содержимого,

- ЭКГ,

- зондирование крупных сосудов и полостей сердца.

Закрытые повреждения грудной клетки:

1.Ушиб грудной клетки - в месте травмы - гематома, локальная болезненность, усиливающаяся при дыхании и движениях.

Лечение: амбулаторное. Холод местно, анальгетики, физиотерапия, дыхательная гимнастика.

2. Переломы ребер:возможен при прямой травме и сдавлении грудной клетки в боковом или переднезаднем направлении.

Переломы могут быть:

- одиночными (1 ребро),

- множественными (2 и более ребер).

При повреждении ребра в 2-3 местах возникает двойной или тройной перелом. При таких переломах образуется участок, совершающий дыхательные экскурсии, не совпадающие с движениями грудной клетки. При вдохе участок западает, при выдохе - выпячивается - «парадоксальное дыхание». Этот участок называется клапаном. При повреждении отломками ребер легочной ткани возможно кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) и выхождение воздуха (пневмоторакс). Поступление воздуха из плевральной полости по клетчатке средостения на шею и лицо, грудную клетку - вызывает подкожную эмфизему.

Клиника: острая боль в месте перелома, усиливающаяся при дыхании, обрыв дыхания на вдохе. Отставание соответствующей стороны грудной клетки при дыхании (больной щадит), одышка, цианоз слизистых и кожных покровов, тахикардия. При пальпации - резкая болезненность в зоне перелома, крепитация отломков. При пневмотораксе - смещение сердечного толчка; перкуторно на стороне поражения - коробочный звук, аускультативно - ослабление или полное исчезновение дыхания. При гемотораксе - притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание в поджатом легком. Диагноз уточняется рентгенологически.

Лечение: обезболивание 1% раствором новокаина (вводят в место перелома или паравертебральная блокада), анальгетики, седативные. Профилактически - АБ - при множественных переломах. При пневмо - и гемотораксе - пункция. При нарастающей подкожной эмфиземе - трахеостомия, дренирование переднего средостения. Оперативное фиксирование реберных отломков при «реберном клапане».

3. Переломы ключицы:возникают при прямой травме или падении на вытянутую руку. Могут быть поперечными, косыми, многооскольчатыми, сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка, плевры, верхушки легкого.

Симптомы: боль, отек, гематома в месте перелома, нарушение функции конечности. Определяется деформация, патологическая подвижность, крепитация отломков.

Лечение: первая помощь - обезболивание (местное новокаином), транспортная иммобилизации. В стационаре - вправление отломков, фиксация ватно-марлевыми кольцами Дельбе, длительностью до 4-х недель. При осложненных переломах - оперативное лечение: фиксация отломков металлической спицей или проволокой или танталовыми скрепками. После стихания болей - лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Открытые повреждения грудной клетки:

Могут быть:

- проникающими,

- непроникающими,

По характеру раневого канала:

- сквозными,

- слепыми.

Непроникающие ранения протекают благоприятно. Тяжелее протекают открытые ранения с повреждением легочной ткани, гемо- и пневмотораксом.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Бывает:

- закрытым,

- открытым,

- клапанным.

1.Закрытый пневмоторакс:воздух поступает в плевральную полость после травмы и спадения раневого канала - во время дыхательных движений новые порции воздуха не поступают. Количество воздуха обычно невелико, легкое поджато частично. Воздух быстро рассасывается или удаляется при пункции.

2. Открытый пневмоторакс:характеризуется наличием отверстия в грудной стенке, включающего и париетальную плевру, свободно сообщающегося с внешней средой. Воздух во время вдоха входит в плевральную полость и выходит во время выдоха. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание средостения (флоттирование), при котором сердце, крупные сосуды и нервы трепещут подобно парусу при переменном ветре.

3. Клапанный пневмоторакс: воздух поступает в плевральную полость при каждом вдохе, при выдохе раневой канал спадается, что создает препятствие обратному выходу воздуха. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости нарастает, внутриплевральное давление увеличивается, средостение все больше отклоняется в противоположную сторону, вплоть до образования перегиба крупных сосудов. Холодный воздух вызывает раздражение нервных окончаний плевры, в сочетание с вышеописанными процессами, приводит к развитию кардиопульмонального шока.

Клиническая картина: тахикардия, АД падает, подкожная эмфизема, при перкуссии - «тимпанит», при аускультации - ослабленное дыхание или отсутствует. Для клапанного пневмоторакса характерны: нарастающая одышка, цианоз, прогрессирующее смещение средостения, крайне тяжелое состояние. При осмотре выявляется рана, через которую воздух попадает в плевральную полость. Пострадавший старается прикрыть раневое отверстие рукой.

Лечение: первая помощь - наложение окклюзионной повязки, вагосимпатическая новокаиновая блокада, аналгетики, сердечные препараты, кислород ингаляционно. Транспортировка в положении полусидя. В стационаре: пункция плевральной полости, эвакуация воздуха. При нарастающем пневмотораксе - дренирование плевральной полости, активная аспирация воздуха. ПХО раны. Торакотомия производится при повреждении легких, сосудов, сердца под наркозом. В послеоперационном периоде основное внимание уделяют постоянной аспирации из плевральной полости. Дренажи удаляют на 3-у сутки.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости в результате внутреннего кровотечения при ранении легкого, повреждения межреберных артерий (перелом ребра).

Клиника: зависит от количества крови, излившейся в плевральную полость. Малый гемоторакс - до 500,0 крови, средний - до 1000,0, большой - более 1000,0. Небольшое количество крови вызывает боль и кашель. По мере увеличения гемоторакса - появляется картина сдавления легкого, смещение органов средостения, поэтому - одышка, цианоз, вынужденное сидячее положение, тахикардия, АД падает. При перкуссии - притупление перкуторного звука, при аускультации - отсутствие везикулярного дыхания. На R*-грамме: затемнение на стороне поражения, горизонтальный уровень жидкости. Лечение: транспортировка в полусидячем положении. Аналгетики. При нарастании гемоторакса - экстренная операция. В случае остановки кровотечения - плевральная пункция, начиная со 2-го дня после травмы с последующим введением АБ в плевральную полость. Пункцию повторяют каждые 2 дня. Изменение цвета аспирированной жидкости и количество в ней Нв свидетельствует и прекращении кровотечения.

Травматическая асфиксия: возникает при длительном сдавлении грудной клетки обломками зданий, породой, землей в шахтах, траншеях. Нарушается поступление крови из верхней полой вены в правое сердце (синдром верхней полой вены).

Клиника: расширены и перенапряжены вены шеи и лица, разрываются мелкие венозные сосуды, происходят кровоизлияния в мягких тканях. Носовые кровотечения, кровоизлияния в барабанную перепонку. При сочетании с переломом ребер, повреждением внутренних органов - картина тяжелого шока с выраженной одышкой, цианозом.

Лечение: обезболивание, сердечные, вагосимпатическая блокада, медленное переливание растворов электролитов, глюкозы. При тяжелом нарушении дыхания - трахеостомия, ИВЛ.

Повреждения перикарда, сердца, крупных сосудов.

Чаще огнестрельные или колото-резанные, чаще повреждается переднебоковая поверхность сердца.

Клиника: расположение раны в проекции сердца, из раны выделяется кровь. Состояние тяжелое. Больной испуган, возбужден или заторможен, сознание спутанное. Кожные покровы бледные, пульс слабый. Аускультативно - тоны сердца приглушены или не выслушиваются, перкуторно - расширение границ сердечной тупости.

Лечение: неотложная торакотомия, вскрытие перикарда, ушивание раны сердца. Реинфузия крови. Перикард ушивают редкими швами, рану зашивают наглухо, оставляя дренажи в плевральной полости.

Ранения аорты, перикарда (изолированные) встречаются редко. Показана экстренная торакотомия с наложением сосудистого шва.

Гемоперикард- скопление крови в полости перикарда в результате ранения сердца или разрыва аневризмы. Приводит к развитию тампонады сердца.

Симптомы: давящая боль в области сердца, чувство страха, тошнота, слабый пульс, одышка, цианоз лица, набухшие вены на шее, сердечный толчок не определяется, тоны сердца глухие, перкуторно - расширение границ сердечной тупости, анемия мозга.

Лечение: диагностическая пункция для уточнения диагноза, остановка кровотечения хирургическим путем.

ЛЕКЦИЯ № 10

«ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ».

Абсцесс и гангрена легкого - это нагноительные процессы легочной ткани, сопровождающиеся её деструкцией.

Абсцесс легкого: гнойная полость, отграниченная капсулой, окруженная зоной воспалительной ткани. При гангрене легкого отграничения некротической ткани от здоровой не наблюдается.

Причины:

1. Острое воспаление легочной ткани, сочетающееся с нарушением проходимости бронхиального дерева и нарушением кровоснабжения легочной ткани.

2. Затекание в бронхи рвотных масс.

3. Аспирация инородных тел с последующим развитием аспирационной пневмонии.

4. Эмболия ветвей легочной артерии (гематогенный путь) с последующим инфарктом легкого. Микробная флора разнообразна, чаще высевают стафилококки, пневмококки, кишечную палочку. Типичная локализация: прикорневая зона легкого, средний отдел легочного поля, верхняя доля правого легкого, периферическая зона - кортикальные абсцессы, при этом часто развивается реактивный фибринозный плеврит. Прорыв абсцесса в плевральную полость сопровождается развитием пиопневмоторакса. Абсцессы бывают: одиночными, множественными, размером от 2-3 мм до 5-6 см в диаметре. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще, что можно связать с курением, большей подверженности профессиональным вредностям, охлаждению.

Клиническая картина абсцесса легкого: повышение t тела, характер её постоянный или интермиттирующий, боль в грудной клетке, мучительный кашель с умеренным количеством кровянистой мокроты, тахикардия, ночной пот, потеря аппетита, общая слабость. При перкуссии - притупление перкуторного звука, при аускультации - ослабленное дыхание. В ОАК - лейкоцитоз, СОЭ увеличено. При прорыве абсцесса в бронх - обильное выделение зловонной мокроты (от 100мл до 2 л в сутки). При отстаивании мокроты образуется 3 слоя: нижний - густой гной, средний - мутная жидкость, верхний - слизисто-пенистая масса. При этом состояние улучшается, t снижается, интоксикация стихает. При хорошем дренировании может наступить излечение. При нарушенной дренажной функции развивается хронический абсцесс, окруженной плотной гнойной оболочкой, состоящей из соединительной и грануляционной ткани - течение болезни приобретает затяжной характер с периодическими обострениями.

Внезапная острая боль в грудной клетке, резкая одышка, ухудшение общего состояния указывают на прорыв абсцесса в свободную плевральную полость, что приводит к развитию эмпиемы плевры. Определяется массивное притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки, ослабление дыхания, усиление голосового дрожания. Для уточнения диагноза абсцесса легкого проводят R*- логическое исследование: полость округлой формы, окруженная инфильтративным валом, с горизонтальным колеблющимся уровнем жидкости в просвете её. Для уточнения локализации - томография.

Лечение: в начале заболевания - консервативное. *АБ-терапия с учетом чувствительности микробной флоры к препаратам. *Интратрахеальное введение АБ путем пункции трахеи тонкой иглой. *Бронхоскопия с отсасыванием гноя и последующим введением АБ в полость абсцесса. *Пункция абсцесса через грудную стенку под контролем УЗИ.

*Дезинтоксикационная терапия (5% глюкоза, гемодез, солевые растворы, белковые препараты, кровь, 1% раствор хлористого кальция).

*Постоянная оксигенация.

*Введение сердечных средств.

*Отдельная палата, светлая, хорошо проветриваемая.

*Больному выделяют флакон с притёртой крышкой для сбора мокроты, в который наливают дезодорирующий раствор (например, марганцовка).

*Больной должен на 1 час принимать положение, способствующее опорожнению полости (с опущенным головным концом, на боку).

*Показано калорийное питание, разнообразное, с большим содержанием белков и витаминов.

При неэффективности консервативного лечения - операция.

*В острой стадии - дренирование полости резиновой трубкой - удаление гноя, промывание полости абсцесса антисептиками и АБ. *Пневмонотомия - вскрытие полости абсцесса, дренирование. В последующем полость спадается, наступает её рубцевание.

*При хроническом течении абсцесса - удаление сегмента или доли легкого, всего легкого. В послеоперационном периоде восполнение кровопотери, АБ-терапия, сердечные, обезболивающие средства.

*С первых дней - лечебная и дыхательная гимнастика.

При гангрене легкого:начало заболевания не отличается от абсцесса. Более выражены боли в груди, и что особенно характерно, раннее появление зловонного запаха изо рта, запах ощущается на далеком расстоянии. Пребывание больных в общей палате становится невозможным. t поднимается, мокрота грязно-серого цвета, легко разделяется на 3 слоя. Мокрота выделяется обильно при определенном положении тела. При перкуссии зона поражения выявляется в виде очага с неправильными контурами. Перкуторный звук тупой, голосовое дрожание усилено, выслушивается множество разнокалиберных сухих и влажных хрипов. R*-логически: сплошное затемнение в соответствующей зоне легкого без четких границ. Выражены плевральные наслоения.

Хирургическая тактика такая же, что и при абсцессе.

Эмпиема плевры- это гнойное воспаление плевры, возникает в результате прорыва абсцесса в плевральную полость, инфицирования серозного выпота при пневмонии или ранении грудной клетки. Может быть - осумкованной, и разлитой.

Клиника: выраженная интоксикация - t высокая, одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, боли в грудной клетке, отставание при дыхании пораженной стороны, перкуторно - притупление легочного звука, аускультативно - ослабление дыхания и голосового дрожания. В ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ увеличено, анемия, в ОАМ - белок, цилиндры. R*-логически: прозрачность легочных полей снижены, при пиопневмотораксе над уровнем жидкости определяется воздух. При значительном скоплении жидкости сердце смещено в здоровую сторону. Эмпиема плевры может осложняться прорывом гнойника наружу через грудную клетку, остеомиелитом ребер, бронхоплевральными свищами.

Лечение: в начале заболевания - противовоспалительная терапия (АБ +сульфаниламидные препараты), дезинтоксикацтонная терапия (5% р-р глюкозы, гемодез, свежецитратная кровь), витаминотерапия, сердечные средства. Повторные плевральные пункции с удалением содержимого и последующим введением АБ. При отсутствии эффекта - постоянное дренирование плевральной полости резиновыми или полиэтиленовыми трубками. При отсутствии эффекта - операция - вскрытие плевральной полости, удаление гнойного содержимого и тампонада марлевыми полосками гнойного очага. В случае образования остаточных гнойных полостей с тонкими стенками из соединительной ткани, показана плеврэктомия или торакопластика, которая приводит к значительным деформациям грудной клетки.

Заболевания молочной (грудной) железы:

Молочная железа условно делится на 4 сектора (квадранта): верхненаружный, верхневнутренний, нижненаружный, нижневнутренний. При опросе обращают внимание на:

1. Течение периода полового созревания,

2. Количество беременностей и родов,

3. Количество абортов,

4.Сроки кормление грудью,

5.Течение менструального цикла,

6. Наличие травм молочной железы,

7. Наличие опухолей у пациентки и её родственников,

8. Наличие выделений из соска.

Методика исследования молочной железы:

Осмотр -при полном обнажении тела, сначала в вертикальном, затем в горизонтальном положении. Отмечается величина, форма, положение желез, их симметрия, характер соска, состояние пигментного кружка (ареолы), состояние кожи («апельсиновая корка», экзематозные изменения, втяжение кожи), смещаемость желез при активных движениях, состояние сосудистой сети. При пальпации обращают внимание на патологические образования в железе, их подвижность, размер, выделения из соска, состояние л/у в подмышечной и надключичной области.

Дополнительные методы исследования:

1. R*-графия (маммография в 2-х проекциях),

2. Контрастная маммография (дуктография), показана при наличие выделений из соска.

3. Термография (тепловидение),

4. УЗИ,

5. Пункционная биопсия (толстой иглой),

6. Секторальная резекция участка железы со срочным гистологическим исследованием.

Острый мастит:острое гнойное, разлитое или ограниченное воспаление ткани молочной железы. Чаще развивается в первые 4 месяца лактационного периода. Причины мастита:

- проникновение инфекции через трещины и изъязвление в области соска,

- нарушение оттока молока (лактостаз),

- снижение иммунитета.

Классификация:

1. По распространенности:

- диффузные,

- отграниченные (субареолярные, интрамаммарные, ретромаммарные).

2. По течению:

- абсцедирующий (образуется гнойная полость),

- флегмонозный (образуются множественные полости, сообщающиеся друг с другом).

- гангренозный (обширный некроз участков молочной железы с отторжением тканей, больные погибают от интоксикации).

Клиника:острое начало. Образуется участок уплотнения, вызывающий интенсивные боли, t повышается, озноб, головная боль, бессонница.

Объективно: увеличение объёма железы, гиперемия кожи, расширение поверхностной венозной сети, местное повышение t , увеличение подмышечных л/у. Пальпация болезненная. Выявляется участок уплотнения, в центре которого в фазу абсцедирования определяется флюктуация. В ОАК - лейкоцитоз, СОЭ! Возможно самопроизвольное вскрытие гнойника с образованием свищей. При ретромаммарном абсцессе на первый план выступает интоксикация.

Лечение: В стадии серозной инфильтрации - консервативная терапия: отсасывание и сцеживание молока, ФТО, тепло, согревающие компрессы, возвышенное положение железы, иммобилизация её, АБ, новокаиновые блокады с АБ.

В стадии абсцедирования - вскрытие гнойника радиарными разрезами, промывание гнойной полости, дренирование. АБ-терапия, инфузионная терапия (по показаниям). При ретромаммарном мастите - разрезы под молочной железой. Лечение в гнойном отделении.

Профилактика маститов:массаж сосков во время беременности. Систематическое обмывание м/желез. Своевременная смена белья. Смазывание сосков 1% раствором метиленового синего, 0,2% р-ром зеленки. После кормления к соскам прикладывают салфетки, смоченные вазелиновым маслом или синтомициновой эмульсией. При глубоких трещинах - воздержание от кормления, сцеживание молока.

Пороки развития молочной железы:

1. Полителия -наличие добавочных иногда множественных сосков.

2. Полимастия - добавочные молочные железы.

3. Амастия - отсутствие 1 или обеих молочных желез.

Гинекомастия - увеличение одной или обеих молочных желез у лиц мужского пола - лечение оперативное - мастэтомия с сохранением соска и ареолы.

ЛЕКЦИЯ № 11

«СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, СЕСТРИНСКИЙ
ПРОЦЕСС».

Гибель клеток и тканей в живом организме называется некрозом или омертвением.

Гангрена - это форма некроза, при которой омертвение вызвано прекращением кровоснабжения.

Факторы, вызывающие омертвение:

1. Механические (прямое размозжение или разрушение тканей),

2. Термические (воздействие tt более 60 гр и менее 10гр.),

3. Электрические (воздействие электрического тока, молнии),

4. Токсические (под влиянием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов - токсинов),

5. Циркуляторные (прекращение кровоснабжения в определенном участке тела или органа),

6. Неврогенные (повреждение нервов, спинного мозга - приводит к нарушению трофической иннервации тканей),

7. Аллергические (омертвение вследствие несовместимости, повышенной чувствительности и реакции на инородные ткани и вещества).

Виды омертвений:

1. Инфаркт - участок органа или ткани, подвергшийся некрозу вследствие внезапного прекращения его кровоснабжения.

2. Гангрена: сухая -мумифицированный некроз.

влажная - некроз с гнилостным распадом.

3. Пролежни - омертвение кожи.

Роль м\с в исследовании пациентов с заболеваниями сосудов:

1. Подготовка пациента к осмотру:

- обследование проводить в теплом помещении,

- освободить для осмотра симметричные участки конечностей.

2. Уточнение жалоб пациента:

- боль в икроножных мышцах при ходьбе, исчезающая в покое («перемежающая хромота»),

- мышечная слабость, нарастающая при физической нагрузке,

- парестезия (онемение, чувство ползания мурашек) или анестезия (отсутствие всех видов чувствительности),

- отеки постоянные или появляются в конце дня.

3. Визуальное обследование:

- выраженность венозного рисунка при варикозной болезни,

- окраска кожи (бледность, цианоз, мраморность),

- мышечная гипотрофия при заболевании артерий,

- дистрофические изменения кожи (истончение, выпадение волос, сухость, трещины, гиперкератоз), и ногтевых пластинок (цвет, форма, ломкость),

4. Пальпация:

- измерение местной t различных участков кожи исследующий проводит тыльной стороной кисти,

- сравнение пульсации артерий на симметричных участках конечностей,

- наличие уплотнения по ходу поверхностных вен.

5. Измерение объема конечностей на симметричных участках выявляет выраженность отека.

Облитерирующий эндартериит:

Чаще у мужчин 20-30 лет, чаще на нижних конечностях.

Факторы, способствующие развитию:

-курение!

- длительное переохлаждение,

- отморожение,

- травмы нижних конечностей,

- эмоциональные потрясения,

- нарушение аутоиммунных процессов.

Вначале поражаются артерии стопы и голени, затем чаще большие крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздошная). Резкое ослабление кровотока приводит к гипоксии тканей, сгущению крови, склеиванию эритроцитов - образование тромбов - дистрофические изменения в тканях - некрозы.

Клиника:

В зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения различают 4 стадии облитерирующего эндартериита:

1 стадия: стадия функциональной компенсации. Характерно - зябкость, покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенная утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При ходьбе - «перемежающая хромата» при прохождении 1000 м. PS на артериях стопы ослаблен или отсутствует.

2 стадия: стадия субкомпенсации. «Перемежающая хромота» возникает после прохождения 200 м. Кожа стоп и голеней сухая, шелушится, гиперкератоз (пятки, подошва), замедляется рост ногтей, они утолщены, ломкие, тусклые, матовые. Атрофия подкожной жировой клетчатки. PS на артериях стопы отсутствует.

3 стадия: стадия декомпенсации. Боль в пораженной конечности в покое. Больной проходит без остановки не более 25-30 м. Кожные покровы бледные при горизонтальном положении, при опускании - багрово-цианотичные. Незначительные травмы приводят к образованию трещин, болезненных язв. Прогрессирует атрофия мышц. Трудоспособность снижена.

4 стадия: стадия деструктивных изменений. Боль в стопе и пальцах становится постоянной и невыносимой. Сон - сидя. Образуются трофические язвы на пальцах, отек стопы и голени. PS не определяется на всем протяжении. Трудоспособность полностью утрачена. Развивается гангрена пальцев, стоп, голени.

Лечение:

1. Устранение воздействия неблагоприятных факторов (бросить курить).

2. Устранение спазма сосудов (спазмолитики - никошпан, галидор и др).

3. Препараты, улучшающие метаболические процессы в тканях (ангиопротекторы) - актовегин, витамины группы В и др.

4. Антиагреганты для нормализации процессов свертывания (курантил, трентал, аспирин).

5. Аналгетики +новокаиновые блокады паравертебральных ганглиев - для снятия болей.

6. Хирургическое лечение - поясничные симпатэктомии (удаление симпатических поясничных узлов), что устраняет спазм.

7. При декомпенсации -ампутации.

Варикозная болезнь:

Это заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины, наличием змеевидной извитости подкожных вен и мешковидным расширением их просвета. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины. Возраст от 40 до 60 лет.

Факторы:

1. Предрасполагающие: несостоятельность клапанного аппарата вен, понижение тонуса стенок вен при беременности, менопаузе, периоде полового созревания.

2. Производящие: вызывающие повышение давления в венах - профессиональные (продавцы, педагоги, хирурги, грузчики; сдавление вен - запоры, кашель, беременность.

Клиника: выраженность венозного рисунка, в положении стоя (набухание, напряжение, извитость). Больных беспокоит косметический дефект, чувство тяжести в конечностях к концу дня, судороги в икроножных мышцах по ночам. Заболевание медленно прогрессирует - развиваются трофические нарушения. Появляются отеки на стопах и голенях, цианоз и пигментация кожи, уплотнение её.

Консервативное лечение:

- во время сна и отдыха ноги держать в приподнятом положении,

- при вынужденном длительном стоянии чаще меняйте положение ног,

- бинтование эластичным бинтом или ношение эластичных чулок,

- ношение удобной обуви,

-ограничение физических нагрузок, - водные процедуры - плавание, ножные ванны,

- ЛФК для н/конечностей,

- регулярные анализы крови (свертываемость, протромбиновый индекс),

- ангиопротекторы(детралекс, троксевазин, эскузан),

- местно - мази (гепариновая, троксевазиновая).

Склерозирующая терапия: В варикозно расширенные вены вводят варикоцид, тромбовар, этоксисклерол, вызывающий тромбоз и облитерацию вен.

Хирургическое лечение:

- флебэктомия - удаление варикозно расширенных вен,

- коррекция клапанов при их несостоятельности, с помощью специальных спиралей.

Особенности сестринского ухода за пациентом после флебэктомии:

- наблюдение за тем, чтобы больной соблюдал строгий постельный режим,

- возвышенное положение для оперированной конечности на шине Белера,

-наблюдение за повязкой и внешним видом больного, АД, PS?

- наложение эластического бинта со 2-го дня и хождение на костылях,

- обеспечение асептики при перевязках,

- обеспечение ежедневного стула,

- помощь врачу при снятии швов на 7-8 день,

- следить за тем, чтобы больной носил эластичный бинт в течение 8-12 недель после операции.

Пролежень (decubitus) - асептический некроз мягких тканей вследствие нарушения микроциркуляции, вызванной длительным сдавлением.

Мягкие ткани сдавливаются между поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном вынужденном нахождении тяжело больных в лежачем положении. Места возникновения пролежней: крестец, лопатки, затылок, пятки, задняя поверхность локтевых суставов, большой вертел бедра.

В своём развитии пролежни проходят 3 стадии:

1. Стадия ишемии (бледность кожных покровов, нарушение чувствительности).

2. Стадия поверхностного некроза (припухлость, гиперемия с участками некроза черного или коричневого цвета в центре).

3. Стадия гнойного воспаления (присоединение инфекции, развитие воспаления, появление гнойного отделяемого, проникновение процесса вглубь вплоть до поражения мышц и костей).

Пролежни могут возникать не только на теле , но и во внутренних органах. Длительное пребывание дренажа в брюшной полости может вызвать некроз стенки кишки, при длительном нахождении назо-гастрального зонда в пищеводе могут образоваться некрозы в слизистой пищевода и желудка, возможен некроз стенки трахее при длительной интубации.

Пролежни могут образоваться от сдавления тканей повязками или шинами.

Лечение пролежней:

В 1 стадии: кожу обрабатывают камфорным спиртом, он расширяет сосуды, улучшает кровоснабжение.

Во 2 стадии: пораженную область обрабатывают 5 % раствором перманганата К или спиртовым раствором зеленки, которые обладают дубящим действием, способствуют образованию струпа, защищающего пролежень от некроза.

В 3 стадии: проводят лечение по принципу гнойной раны в соответствии с фазой раневого процесса.

Роль м\с в профилактике пролежней:

1. Ранняя активизация пациент<