Лечение печёночной энцефалопатии
1. Устранение триггерных и отягощающих факторов ПЭ.
2. Снижение образования и абсорбции аммиака и других токсических метаболитов.
3. Улучшение детоксикации аммиака и других метаболитов в печени и крови.
4. Использование препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиаторов.
5. Симптоматическая терапия.
6. Трансплантация печени (по показаниям).
Триггерные факторы развития эпизодов ПЭ:
1 нарушение электролитного баланса (гипокалиемия), которую можно спровоцировать введением диуретиков, парацентезом с удалением большого количества жидкости, диареей и неукротимой рвотой;
2 кровотечения различной этиологии, в т.ч. и из варикозно-расширенных вен пищевода;
3 приём препаратов (опиаты, бензодиазепины, барбитураты);
4 злоупотребление алкоголем;
5 инфекции мочевыводящих путей, органов дыхания, спонтанный бактериальный перитонит,
6 избыточное употребление белка,
Снижение образования аммиака и других токсических метаболитов:
1 Ограничение в диете белка (при латентной ПЭ до 0,6 г/кг массы тела, а при I-II стадии - до 0,4 г/кг массы тела). При III-IV стадиях ПЭ больные переводятся на зондовое и парентеральное питание с кратковременным ограничением белка до 20 г/сут. После устранения ПЭ количество белка постепенно увеличивают до 1-1,5 г/кг массы тела.
2 Санация кишечника с помощью высоких очистительных клизм. В качестве растворов используют натриево-ацетатный буфер (рН 4,5) или лактулозу (300 мл на 700 мл воды).
3 Уменьшение образования аммиака в кишечнике:
Лактулоза (дюфалак, нормазе) по 15-20 мл 2-3 раза в день после еды до увеличения кратности стула 2-3 раза в день или
Лактитол по 10 мл 2-3 раза в день. Препарат относится ко II поколению дисахдридов, не инактивируется и не абсорбируется в тонкой кишке, расщепляется бактериями в толстой кишке, в меньшей степени вызывает диарею и метеоризм.
Антибиотики внутрь (для подавления аммониепродуцирующей микрофлоры) курсами от 5-7 до 14 дней: ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в день или рифаксимин по 200-400 мг 2-3 раза в день или ванкомицин но 500 мг 3-4 раза в день или метронидазол по 250 мг 4 раза в день или тобрамицин 320 мг в день или ампициллин по 500 мг 4 раза в день. Ото- н нефротоксичные антибиотики (неомицин, паромицин) сейчас не рекомендуются для применения.
Улучшение детоксикации аммиака и других метаболитов:
1. Улучшение обезвреживания аммиака в печени:
1 L-орнитин-L-аспартат (гепа-мерц) в/в капельно по 20-30 г препарата в 500 мл изотонического раствора со скоростью 6-10 капель в минуту ежедневно в течение 7-14 дней с последующим переходом на пероральный приём по 3-6 г 2-3 раза в день за 20 мин до еды.
2 Гепасол А (в состав входит L-аргинин, L-аспарагиновая, L-яблочная кислоты, сорбит, витамины группы В) вводят в/в капельно по 500 мл со скоростью 40 капель в минуту 2 раза в день. Гепасол А обладает метаболическим, дезинтоксикационным и гепатопротекторным действием. Противопоказан при алкалозе, отравлении метанолом, тяжелой почечной недостаточности. Есть гепастерил А, который аналогичен гепасолу А.
3 L-орнитин α-кетоглюконат по 15-25 г в 500 мл изотонического раствора или 5% глюкозы.
2. Связывание аммиака в крови:
1 натрия-бензоат 15% ‒ 10,0 мл в 30 мл воды для инъекций в/в (медленно!), готовят ех tempore;
2 натрия фенилацетат.
Препараты, модифицирующие соотношение нейромедиаторов и аминокислот:
1 Флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов) назначается в/в, струйно, в дозе 0,2-0,3 г, затем капельно по 5 мг/час с последующим переходом на пероральный прием по 50 мг в день. Препарат наиболее эффективен при ПЭ, спровоцированной приемом барбитуратов или бензодиазепинов. Для лечения латентной ПЭ не рекомендуется.
2 Аминостерил N-Гепа 5%-48% (содержит 42% аминокислот с разветвленной цепью - лейцин, изолейцин, валин) вводится в/в капельно по 500 мл со скоростью 30-40 кап в минуту. Внутривенное введение аминостерила N-Гепа может привести к повышению образования соляной кислоты и развитию стрессовой язвы. Что иногда требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н2-рецепторов гистамина (кваматела).
Симптоматическая терапия ПЭ:
1 гепатопротекторы;
2 поляризующая смесь (3,7 г хлористого калия + 12 Ед инсулина короткого действия на 1000 мл 5% глюкозы) в/в капельно, при отсутствии отёчного синдрома до 1,5-2 л в сутки;
3 борьба с гипоксией - кислородотерапия;
4 дезинтоксикационная терапия (гемодез, полидез в/в капельно);
5 коррекция кислотно-щелочного равновесия: при ацидозе в/в капельно 5% гидрокарбонат натрия до 150-200 мл, а при алкалозе – желатиноль 250-500 мл в/в капельно, панангин;
6 экстра корпоральные методы детоксикации (по показаниям): плазмаферез, плазмосорбция, криоплазмосорбция;
7 профилактика инфекционных осложнений и их лечение (цефалоспорины III поколения цефоперазон, цефотаксим) по 1-2 г 2-3 раза в сутки, цефтриаксон по 1-2 г 2 раза в сутки в/в;
8 профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода;
9 кортикостероиды рекомендуются лишь для профилактики и лечения отёка головного мозга. Назначают преднизолон по 60 мг парентерально через каждые 6 часов или дексаметазон 7,5-10 мг в/в через 6 часов;
10 лечение основного заболевания (если это возможно).
Поиск новых средств для лечения и профилактики ПЭ активно продолжается.
Тема: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ
Гломерулонефрит (ГН) - это генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами.
Все ГН по происхождению подразделяются на первичные и вторичные (при системных заболеваниях и дисметаболических заболеваниях).
Классификация ГН по течению:
1 острый ГН,
2 подострый (быстропрогрессирующий) ГН,
3 хронический ГН.