Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (1990 г.)
| Фазаистепеньактивностиревматизма | Клинико-анатомическая характеристика поражения | Характертечения | Недостаточностькровообращения | |
| сердца | других систем и органов | |||
| Активная: Степень активности I, II, III Неактивная | Ревмокардит первичный* возвратный (беp пороков кла- панов)** выраженный умеренный слабый Ревмокардит возвратный с пороком сердца Порок сердца (какой) | Полиартрит, полиартралгии Малая хорея Абдоминальный синдром и другие серозиты Кольцевидная эритема Ревматические узелки Ревматическая пневмония Цереброваскулит | Острое Подострое Затяжное Непрерывнорецидивирующее Латентное | НК0 НК1 НКIIА НКIIБ НКIII |
* ‒ по возможности уточнить локализацию поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит)
** ‒ указать количествоперенесенных приступов
Критерии степеней активности ревматизма
| Признак | I степень | II степень | III степень |
| Клинические проявления | Мало выражены | Подострый кардит, НКI-II | Острый кардит, полиартрит и т.д. |
| ЭКГ, ФКГ | Мало изменены | Изменены | Резко изменены |
| Лейкоцитов | Менее 8*109/л | 8‒10*109/л | более 10*109/л |
| Ускорение СОЭ | Менее: 20 мм/час | 20‒30 мм/час | Более 30 мм/час |
| Сиаловые кислоты | 200‒220 ед. | 221‒300 ед. | Более 300 ед. |
| Альфа-2 глобулин | 10–11% | 11,5‒14% | 14,5‒16% |
| Гамма-глобулин | 18‒20% | 21‒23% | 23–25 % |
| СРБ | + или ++ | +++ | ++++ |
| Титры антител АСЛ-О | Повышены до 1,5 раз | Повышены в 1,5 – 2 раза | Повышены в 3 ‒ 5 раз |
В настоящее время такая градация признана нецелесообразной, учитывая отсутствие жестких, однозначно трактуемых критериев, присущих каждой из степеней активности.
В наступившем XXI веке назрела необходимость пересмотраклассификации и номенклатуры с точки зрения общепринятой международной терминологии. Термин «ревматизм» заменен более оправданным ‒ «ОРЛ».
Классификация ревматической лихорадки(АРР, 2003)
| Клиническиеварианты | Клинические проявления | Исход | СтадияНККСВ | ||
| Основные | Дополнительные | ||||
| Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка | Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки | Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты | Выздоровление Хроническая Ревматическая болезнь сердца: - без порока сер- дца*** - с пороком сер- дца**** | I IIА IIБ III | I II III IV |
Примечания.
* ‒ по класcификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко;
** ‒ функциональный класс по NYHA
*** ‒ возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ;
**** ‒ при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).
Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ОРЛ
(в модификации АРР, 2003г.)
Указанные ниже критерии неоднократно модифицировались американской кардиологической ассоциацией и в настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, применяются в качестве международных критериев для диагностики ОРЛ.
Основные (большие) критерии:
- кардит,
- полиартрит,
- хорея,
- кольцевидная эритема,
- подкожные ревматические узелки.
Дополнительные критерии, указывающие наперенесенную инфекцию, вызванную стрептококком группы А:
- высевание из зева стрептококка группы А или быстрая реакция на тест со стрептококковым антигеном,
- высокий или повышающийся титр антител к стрептококку.
Второстепенные (малые) критерии:
- клинические: артралгии, лихорадка;
- лабораторные: повышение уровней белков острой фазы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ);
- инструментальные: удлинение интервала РQ па ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при Допплер-ЭхоКГ.
Лабораторные показатели активности ревматического процесса:
- лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличениеСОЭ;
- диспротеинемия с увеличением альфа2 и гамма глобулинов;
- гиперфибриногенемия;
- увеличение содержанияСРБ;
- повышение титров антистрептолизина-О(АСЛ-0), антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ);
- увеличение иммуноглобулинов классаА, М, G;
- увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антикардиальных антител, повышение уровня комплемента.
Примеры диагностических заключений
1. Острая ревматическая лихорадка. Первичный ревмокардит. Атрио-вентрикулярная блокада I степени. Ревматический полиартрит. Кольцевидная эритема. НК I ст., ФК II.
2. Острая ревматическая лихорадка. Изолированная хорея.
3. Повторная острая ревматическая лихорадка на фоне хронической ревматической болезни сердца. Эндомиокардит. Экссудативный перикардит. Полиартрит. Подкожные узелки. Сочетанный митральный порок сердца. НК II Б ст., ФК III.
4. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Кардит. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Перманентная форма мерцательной аритмии, НК II А ст.,ФК III.
Принципы лечения ОРЛ
Цели лечения:
- эрадикация бета-гемолитического стрептококка группы А;
- подавление активности воспалительного процесса;
- предупреждение у больных с перенесенным кардитом формирования ревматического порока сердца, т.е. достижение практического выздоровления;
- компенсация застойной СН у больных ревматическим пороком сердца
Основные звенья этапной терапии:
- стационарное лечение;
- продолжение лечения в местном ревматологическом санатории (для детей) и кардиологическом (для взрослых);
- диспансерное наблюдение.
Показание к госпитализации: все пациенты с ОРЛ
Режим. Постельный режим на 2‒3 недели болезни.
Диета, богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов.
Физиотерапевтическое лечение не показано.
Терапия ОРЛ и рецидивирующего ревмокардита должна быть комплексной, включающей этиотропные, противовоспалительные и симптоматические средства.
Этиотропная терапия направлена на эрадикацню β-гемолитического стрептококка группы А. Вопрос о назначении конкретногоантибиотикаипутях его введения решается лечащем врачом в зависимости от клинической ситуации и исполнительности больного. В случае развития ОРЛ, несомненно, показано назначениебензилпенициллина (пенициллини G) в дозе 500 000 ‒ 1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м у подростков и взрослых в течение 10 дней с последующим переходом на дюрантные формы препарата (бензатина бензилпенициллина) в режиме вторичной профилактики.
При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды.
Противовоспалительная патогенетическая терапия включает в себя применениеглюкокортикостероидов (ГКС) инестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
ГКС ‒ преднизолон используется при ревмокардите и/или полисерозитах у взрослых и подростковв дозе 20 мг/сут., у детей ‒ 0,7-0,8 мг/кг в один прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно ‒ 2 недели) с последующим снижением дозы на 2,5мг каждые 5-7 дней до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 месяца.
НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ < 30 мм/час), после стихания высокой активности и отмены ГКС, при повторной ОРЛ на фоне ревматического порока сердца. Из НПВП препаратами выбора у взрослых являютсяиндометацин и диклофенак в дозе по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям ‒ 0,7-1,0 мг/сут. До нормализации показателей активности (в среднем в течение 1,5-2-х месяцев). При необходимости курс лечения может быть удлинен до 3-5 месяцев.
В терапии затяжных и непрерывно-рецидивирующихформ хронической ревматической болезни, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата используются препаратыхинолинового ряда: делагил(0,25 мг/сут.),плаквенил (0,25 мг/сут). Длительность приема ‒ от нескольких месяцев до 1-2 лет Возможно их применение вместе с ГКС.