Стабильность эффекта при курсовом приеме нитратов

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенным неинфекционным заболеванием большой медико-социальной значимости в связи с высоким уровнем нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения (Е.И.Чазов, 198й, W.B.Kannel el al. 1980) и по данным международного проекта "Моника", осуществленного под эгидой ВОЗ. по уровню смертности от ИБС и мозгового инсульта наша страна занимает одно на первые мест в мире (WHO, MONIKA projekt 1987). К сожалению, причина этого кроется в недостаточно эффективной, нерациональной терапии данного контингента больных. Каковы же основные ошибки, допускаемые практическими врачами?

- до сегодняшнего дня неоправданно применяются препараты с крайне низкой
эффективностью - интенкордин, эринит. У большинства больных эффект этих препаратов
приравнен к аспекту плацебо, что доказано научными исследованиями. Не рекомендован к
применению больных со стенокардией препарат курантил в связи с возможностью проявления
синдрома "обкрадывания коронарных артерий" при наличии стенозирующего атеросклероза,

- активнее антиангнналъные препараты назначают в неэффективных дозах по шаблону -
по 1 таблетке 3 раза в день. Так, фннопгнн в разовой дозе 40 мг не имеет достаточного
антиангинального эффекта, необходимо применение разовой дозы 80 мг

- не проводится индивидуального подбора доз препаратов и количественного контроля за
эффективностью лечения - в результате терапия сводится к профонации.

- не соблюдается современная стратегия в выборе антиангинальных препаратов. В современной кардиологии наибольшее значение в антиангинальной терапии имеют 3 группы: 1. нитраты

2. В-адреноблокаторы

3. антагонисты кальция

Ниже мы рассмотрим характеристику основных групп антиангинальных препаратов, сведений об эффективных дозах, современной стратегии в выборе антиангинальных препаратов, методах индивидуального подбора доз и препаратов, контроля за эффективностью лечения/

НИТРАТЫ

История применения нитратов насчитывает более 100 лет. Впервые нитроглицерин был синтезирован а 1646 г. Sobrero. В 1967 .г. Brunton описал его применение в виде ингаляций при стенокардия. Фармакологические свойства нитроглицерина в 1879 г. на основе клинических наблюдений описал Murrell в журнале Lancet.

В последние годы существенно пополнились представления о механизме действия нитратов на неточном уровне. Если раньше считалось, что не существуют нитратные рецепторы, то по современным данным роль нитратных рецепторов играют SH-группы. донаторами которых в организме являются синтезируемые в печени глутатион и цистеин. Без участия SH-rpynn нитраты циркулируют в кровеносном русле, но не могут проникнуть внутрь гладкомышечных клеток и оказать свое фармакологическое действие. Соединяясь с SH-группами, нитраты проникают через мембрану гладкомышечных клеток с образованием нестойкого соединения -S-нитрозотиола. Путем восстанови­тельного гидролиза оно дислоцирует с образованием N0 (окиси азота). N0 является наиболее активным в фармакологическом отношении веществом, и фактически идентично эндотелий расслабляющему фактору (ЭНРФ) - эндогенному веществу, вырабатываемому в эндотелии сосудов с мощной вазоднлататорной активностью. Под действием NO происходит активация гуаннлат цнклазы с накоплением в клетках гуанозин-З-5-монофосфата (цГМФ). цГМФ вызывает активацию протеинкинаэы-цГМФ. ведущей к:

1. дефосфорилированию легких цепей миозина (ЛЦМ) с эффектом расслабления гладкомышечных
клеток и вазодилатацией сосудов

2. блокированию входа кальция в клетку через рецептор-зависимые кальциевые каналы;
поскольку известна роль кальция в сокращении гладкомышечной клетки, эта блокада также
приводит в итоге к вазодилатации.

В основе высокой индивидуальной вариабельности аффекта нитратов у разных больных могут лежать особенности реализации внутриклеточного механизма их действия:

1. у больных с высокой эффективностью нитратов, а значит с высокой индивидуальной
чувствительностью к их действию - реализуются оба пути внутриклеточного механизма;

2. у больных с низкой эффективностью нитратов, а следовательно с низкой индивидуальной
чувствительностью к ним - задействован только 1-й путь внутриклеточного механизма.
Кинетика

Нитроглицерин быстро метаболизируется не только в печени, но и в сосудах. Пример внутрисосудистого метаболизма с участием глутатион-в-трансферазы мы уже рассмотрели. Метаболиты малоактивны, быстро элиминируются. Период полувыведения (Т1/2) при внутривен­ном и сублингвальном применений - несколько минут.

Изосорбида динитрат - более медленная биотрансформация в печени. Образуются активные метаболиты: изосорбида-2-монониграт, изосорбида-5-мононитрат. На основе последнего создан новый препарат, Фармакоднамика:

Нитраты относятся к группе периферических вазодилататоров, и прежде всего, - венодилататоров. Периферическая венодилатация приводит к депонированию крови на периферии и снижению венозного возврата крови к правым отделам сердца. В результате этого происходит снижение давления наполнения (КДД) правого, а затем и левого желудочка. Как итог - уменьшение напряжения стенки миокарда

1. со снижением потребности миокарда в кислороде,

2. увеличение коронарного кровоточа за счет снижения сопротивления в коллатералях. Условие для улучшения кровотока в коронарных артериях - сжижение КДД левого желудочка в большей степени, чем снижение диастолоческого давления в аорте (закон Лапласа).

Эта последовательная цепочка гемодинамических эффектов носит название - снижение преднагрузкн на миокард.

П. Периферическая артериолодилатация - менее выражена, чем венодилатация. Расширение резистивных сосудов - артериол - приводит к снижению общего периферического сопротивления (ОПСС) со снижением артериального давления (САД). В результате происходит снижение постнагрузки на миокард. Препараты изосорбида динитрата вызывают более выраженный гипотензивный эффект, чем препараты нитроглицерина.

Ш. Нитраты обладают прямым коронародилатнрующим эффектом на крупные коронарное артерии. Спектр действий широк: 1. Расширяет нормальные коронарные артерии. 2. Дилатирует венечные артерии, пораженные атеросклерозом с сужением просвета сосуда до 60%; и практически эффект отсутствует при субтотальных (> 60%) и тотальных стенозах. 3. Мощное антивазоспастическое действие. 4. Усиление коллатерального кровотока - снятие спазма коронарных сосудов приводит к увеличению функционирующих кол-латералей.

Внутрикоронарное введение нитроглицерина не применяется из-за развития синдрома обкрадывания.

Фармакодинамические действия дополнительного значения:

IV. Нитраты ингибнруют агрегацию тромбоцитов (тормозят образование тромбоцитарного
тромбоксана А2), что приводит к улучшению микроциркуляцин. в том числе миокарда.

V. Расширяют церебральные вены.

VI. Ваэодйлатация в системе легочной артерии со снижением на 30-35% сосудистого
сопротивления в легких. Таким образом, положительный эффект прилегочной гипертензии.

VII. Нитроглицерин при сублингвальном приеме оказывает брон-ходилатирующий эффект. УШ. Неспецифпческие действия: расслабление желчных путей, снижение тонуса желудочно-кишечного тракта, мочеточников, матки.

Таким образом, в реализации антнангннального эффекта, нитратов задействованы

следующие фармакодинамические действия: снижение преднагрузки и постнагрузки на миокард со снижением потребности миокарда в кислороде: увеличение коронарного кровотока: улучшение микроциркуляции миокарда.

Показания и назначения:

¹ Спонтанная стенокардия (в основе лежит вазоспазм коронарных сосудов).
2. Классическая стенокардия (в основе лежит атеросклероз).

³ Прогрессирующая стенокардия - в/венное капельное введение.

⁴- Острый инфаркт миокарда - для ограничения зоны инфаркта миокарда.

Побочные действия:

1.Головная боль - самое частое побочное действие нитратов, механизм его - дилатация
церебральных вен приводит к нарушению оттока иповышению внутричерепного давления.

2. Ортостатические коллапсы, которые более выражены у больных с выраженным атеросклерозом
аорты и врезультате - со сниженной чувствительностью барорецепторов дуги аорты, а также при
патологии вен нижних конечностей.

3. Тахикардия рефлекторного генеза за счет рефлекторной активации симпатической нервной
системы в ответ на падение АД.

4. Метгемоглобинемия (при длительном приеме нитратов).

Противопоказания:

1. Глаукома.

2. Повышение внутричерепного давления.

3. Инсульт.

4. Склонность к ортостатическим коллапсам.

5. Тяжелые анемии.

6. Стеноз аорты.

7. Идиопатический гипертрофический субаорталъный стеноз (ИГСС).

8. Митральный стеноз.

9. Перикардиты.

Причиной для противопоказаний по последним пунктам (6-9) является резкое нарушение гемодинамики на фоне приема нитратов: снижение сердечного выброса вплоть до развития обморочных состояний в результате снижения давления наполнения желудочков под действием препарата.

Классификация нитратов:
I. Лечебные формы нитроглицерина:
1- Короткого действия: нитроглицерин для сублингвального приема, капли Вотчала.

² Умеренно-пролонгированного действия: сустак, нитронг, сутанит. нитромазь,
нитрогранулонг.

3- Пролонгированные препараты: нитродерм, нитродиски.

П. Лечебные формы нзосорбида динитрата.

1. Короткого действия: изокет-спрей.

2. Обычного действия: изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет), изосорбида-5-мононитрат
(мономак. монизид. изомонат).

3. Умеренно-пролонгированного действия: изокет-ретард. изомонат- ретард. динитросорбилонг. изомак-ретард. одикард-ретард. Характеристика лечебных форм нитроглицерина: 1. Короткого действия:

нитроглицерин - табл. по 0,5 мг масляный раствор нитроглицерина в капе, капли Вотчала: 1% раствор нитроглицерина 1 : 9

3% спиртовой раствор ментола аэрозоль нитроглицерина 0,2 мг - 1 доза

Показание: 1. Купирование приступов стенокардии.

2. Первая помощь (доврачебная) при отеке легких.

Действие нитроглицерина при сублингвальном приеме начинается через 1-3 мин., максимум действия развивается через 6 мин., продолжительность действия 15-30 мин. (в среднем по группе -23 мин.. В.И.Метелица. 1988). По анкете Роуза на выявление стенокардии берется более жесткий критерий - 15 мин. Следовательно, больному следует рекомендовать при затяжном приступе повторный прием нитроглицерина не ранее, чем через 5-6 мин. после приема первой таблетки.

Поскольку наиболее частым побочным действием нитроглицерина является развитие головной боли, существуют поэтапные рекомендации по борьбе с этим побочным эффектом:

1. При слабой головной боли — продолжать прием, в результате адаптации сосудов действию
нитроглицерина головная боль может пройти.

2. Если головная боль не прошла, или изначально была сильной, нетерпимой — рекомендуют
принимать нитроглицерин в сочетании с валидолом. Валидол содержит ментол, который тонус
церебральных вен.

3. При отсутствии эффекта - капли Вотчала. которые содержат 3% спиртовый раствор ментола.

Менее эффектен, но возможен прием под язык таблетки млсидомина (корватона). 2. Умеренно-пролонгированного действия:

нитронгмпте -2,5мг (США) форте -6,5мг тринитролонг пл. 1-2-3 кг (США) (Россия) сусадрин пл. сустабукал пл. 1-2-5 мг 1-2-3-5 мг (Словения)

сустакмиге- 2,6мг форте - 6,4 иг нитромак мите - 2,5мг (Словения) форте - 5,4мг (ФРГ)

нитроиазь 2% - 12,5 мм - 7,5 мг (США) 25 мм - 15 мг 50 мм -30 мг

сустанит мите - 2,6 мг (Польша) форте - 6,5 мг

нитрогранулонг - 5,2 мг (Россия)

изомак-ретард (ФРГ) капе, по 40 мг изосорб-ретард кале, по 20 мг (Словения) оликард-ретард (ФРГ) капе. по 40-60 мг (пролонгированная форма изосорбида-5-мононитрата)

мах-через 2 ч продолжительность действия -4-6 ч продолжительоетъ действия у разных больных варьирует с 6 ч до 24 час.

Примечание: В таблице препараты представлены блоками и в порядке убывания антиангннальной эффективности. Наименее эффективен из препаратов нитроглицерина -сустанит; эффект нитрогранулонга в дозе 5.2 мг равен эффекту плацебо и сейчас ставится вопрос о выпуске повой формы в дозе не менее 10 мг.

Показание: профилактика приступов стенокардии,

Большинство препаратов получено методом микрокапсулирования в 60-е годы. Максимум действия нитратов этой группы, выпускаемых в таблетирован- ной форме, через 1 час, продолжительность действия - 4 часа. Нельзя начинать терапию с доз мите, поскольку доказано, что их эффект приравнен к эффекту плацебо у большинства больных. Первая лечебная разовая доза - 1 таблетка форте (или 2 табл. мите). Максимальная разовая доза - 3 таблетки форте.

Принимать препараты следует за 20 мин до еды.

Особые рекомендации касаются так называемых трансбукальных форм (тринитролонг, сусадрин, сустабукал), которые выпускаются в виде полимерных пластинок, наклеиваемых на десну над клыками после еды. Максимум действия препаратов развивается уже через 10 мин, продолжительность действия варьирует у разных больных от 1.5 час до 3 часов и зависит от быстроты рассасывания пластинки (индивидуальные свойства слюны). Эти препараты назначают по принципу "по надобности", то есть перед предстоящей физической или предполагаемой эмоциональной нагрузкой (а не по шаблону - по 1 пл. 3 раза в день). Если на фоне нагрузки все-таки возникает приступ стенокардии, несмотря на прикленную полимерную пластинку, то рекомендуется слизнуть часть препарата языком, что приводит к быстрому купирующему эффекту нитроглицерина.

3. Пролонгированного действия: нитродерм - пластыри по 50 мг к 100 мг

Созданы в США в 1982 г. В рекламе было заявлено о продолжительности действия в течение 24 часов. Препарат подучил большую популярность и считался идеальным средством для лечения стенокардии - приклеивается на кожу и не надо глотать внутрь и, самое главное, - обеспечивает протективное действие на миокард в течение суток. Фирма, производящая нитродерм, получила баснословные прибыли от его продажи во всем мире. Однако в последующем последовала серия разочарований. Сначала в европейских, а затем и в американских лабораториях было показано -продолжительность действия нитродерма соответствует 10-12часам. Вторая волна разочарований была связана со вскрытием проблемы толерантности (привыкания) к нитратам - при приеме пролонгированных форм более быстро развивается толерантность. Максимум действия препарата — через 2 часа.

Характеристика лечебных форм изосообида динитрата

1. Изокет-спрей - для купирования приступов стенокардии

2. Обычной продолжительности действия (4 часа):

изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет. кардикет) табл. по 10 - 20 - 30 мг

изосорбида-5-мононнтрат табл. поЮ-20-40-50 мг мономак (ФРГ) табл. по 20 - 40 мг

монозид (ФРТ) табл. по 20 - 40 мг мах - через 1 час изомонат (ФРТ) табл. по 20 мг

З.Умеренно-пролонгированные препараты:______

изокет-ретард (ФРТ) капе, по 60 мг пзомонат-ретард (ФРГ) капе, по 60 мг

динитросорбилонг (Россия) полим. пл. до 8-10 часов

по 20 - 40 м г продолжнтельност

ь действия

Препараты изосорбцда динитрата вызывают аналогичные препаратам нитроглицерина фармакодинамические действия, имеют те же показания и противопоказания. Рассмотрим только их особенности:

1. Лечебные формы изосорбида динитрата являются эталонными препаратами в группе
нитратов - это наиболее эффективные формы нитратов. Именно им отдается
предпочтение в лечении больных ИВС, когда назначаются нитраты. И в научных
исследованиях с изосорбидом динитрата сравнивают все остальные нитраты насколько
они уступают ихантиангинальному. антиишемическому эффекту.

2. Периферическая артериолодилатация более выражена, и. следовательно, они обладают
более выраженным гипотензивным эффектом. Поэтому более осторожно следует назначать при
гипотонии.

3. Обладают более выраженным положительным инотропным эффектом в связи с большим
влиянием на постнагрузку в сравнении с препаратами нитроглицерина. В связи с этим
применяются для лечения сердечной недостаточности в качестве альтернативной группы
сердечным гликозидам и ингибиторам АПФ, чаще в виде дополнительной терапии кпрепаратам
1-ой линии (ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды).

4. Изосорбид-5-мононитрат является уже активным метаболитом изосорбида динитрата, поэтому
при приеме препарат не метаболизируется в печени и в чистом виде выводится почками -
осторожно при почечной недостаточности.

Возникает вопрос - обладают ли нитраты синдромом отмены? Следует дать утвердительный ответ на этот вопрос. Но это особое частное проявление синдрома отмены -синдром "отрицательного последействия".Для него характерно развитие отрицательного эффекта после первоначального периода положительного действия одной дозы препарата (В.И.Метелица. 1986, 1996). Если по завершении продолжительности действия нитратов (через 4 часа) больной продолжает интенсивную физическую нагрузку, у него резко повышена возможность ишемии миокарда с развитием депрессии сегмента ST на ЭКГ. В связи о этим необходимо за 2 часа до окончания их действия назначить препараты другой группы (В-адреноблокаторы. антагонисты кальция) для защиты миокарда на этот опасный период для больного.

В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

В 1948 году R.P.Ahlquist выдвинул концепцию двух типов ад-ренорецепторов - и В.Lands исоавт. (1967) по локализации подразделили:

Bi-рецепторы - расположены в сердце, кишечнике, адипоцитах.

Вг-рецепторы - расположены вгладкой мускулатуре бронхов, сосудов, в почках, поджелудочной железе.

В последующем были обнаружены Вг-рецепторы в ЦНС, в сосудах, в матке.

Все В-адреноблокаторы являются медиаторами симпатической нервной системы и конкурентными антагонистами адреналина, изадрина(стимудяторов В-адренорецепторов). Применяют В-адреноблокаторы для лечения ИБС с 1968 года.

КлассификацияВ-адреноблокаторов I. Некардиоселективные (Bi и В»- рецепторы)

I. Без собственной симпатомиметической активности:_____________________________________

пропранолол (анаприлин. обзидан, индерал табл. по 10 и 40 мг (сут. доза - 480 мг) надолол (коргард) табл. по 80 мг

Тимол ол

тобанум табл. по 5 мг 2. Имеющие собственную симпатомиметическую активность

окспренолол ( транзикор ) табл. по 20 мг (сут. доза -

120-240 мг пиндалол (вискен) табл. по 5 мг (15 мг/сут)

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГРАМОТНОЙ ЭФФЕКТИВНОЙ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ АСПЕКТЫ:

1. этиологию аритмии - диагноз основного заболевания, сопутствующую патологию:

2. точный электрокардиографический диагноз и электрофизиологические механизмы нарушения
ритма:

3. механизмы действия лекарственных средств;

4. Современную стратегию выбора антиаритмических препаратов, критерии индивидуального
подбора препарата.

Этиология аритмий

Нарушения ритма не являются самостоятельной нозологической формой, а представляют собой синдром

или осложнение различной патологии.

Выделяют два круга заболеваний, которые могут привести к развитию нарушений ритма:

I. Заболевания с поражением сердца:

1. ишемическая болезнь сердца, включая острый инфаркт миокарда;

2. миокардиты, перикардиты;

3. приобретённые и врождённые пороки сердца:

4. идиопатические кардиомиопатии;

5. дистрофии миокарда:

6. нейро-циркуляторная дистония;

II. Заболевания, протекающие без поражения миокарда. Нарушения ритма появляются в результате:

1. интоксикаций (алкогольная, дигиталисная и т.д.);

2. электролитного дисбаланса (гипокалийемия, гипомагнийемия);

3. рефлекторного генеза — развитие висцеро-кардиальных рефлексов при заболеваниях желудочно-
кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, диафрагмальная грыжа и т.д.), патологии
бронхолегочного аппарата (пневмония, хронический броцхит и т.д.), патологии центральной нервной
системы (травмы, инсульты и т.д.).

Поскольку нарушения ритма являются следствием основного заболевания, то действия врача всегда должны быть направлены на причину - лечение основного заболевания, проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция электролитного дисбаланса. Показания к назначению антиаритмических препаратов:

1. клинически тяжёлые аритмии;

2. субъективно тяжёлые аритмии;

3. фибрилляция желудочков.

К клинически тяжёлым нарушениям ритма относят: мерцательную аритмию, трепетание предсердий, пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии, экстрасистолию высоких градаций по Лауну —Вольфу (3-5 градации). Клинически нетяжёлые нарушения ритма, но протекающие с выраженными субъективными жалобами (субъективно тяжёлые аритмии), значительно снижающие «качество жизнда пациентов и сопровождающиеся чувством страха смерти, также требуют назначения антиаритмнческой терапии. Пожизненная антиаритмическая терапия показана больным с фибрилляцией желудочков в анамнезе, поскольку в данном случае высока вероятность повторной фибрилляции.

Врачу необходимо учитывать более тяжёлый прогноз в плане возможного развития фибрилляции желудочков при наличии желудочковой экстр а систол и и в сравнении с суправентрикулярной экстрасистолией. Учитывая серьёзный прогноз жизни у больных с желудочковыми нарушениями ритма, результаты клинических научных исследований легли в основу классификации с выделением градаций желудочковых аритмий. Клиническое значение данной классификации велико — с увеличением градации возрастает риск развития фибрилляции желудочков. К высоким градациям относят 3 — 5 градации.

МОДИФИЦИРОВАННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ ПО ЛАУНУ

и вольфу" <1575) " '

0 Нет экстрасистол

1 «Редкие» экстрасистолы:

- менее 5 экстрасистол в 1 мин - аускультативно

-реже, чем 1 экстрасистола : 10 норм, комплексов по ЭКГ

- менее 30 монотопных экстрасистол за 1ч СМТ ЭКГ

- менее и равно 1 экстрасистолы в 1 мин. при ВЭМ

2 «Частые» экстрасистолы:

- более 5 экстрасистол в 1 мин.

- соотношение чаще, чем 1:10 поданным ЭКГ

- более 30 экстрасистол за 1ч СМТ ЭКГ

- 2 и более экстрасистол в 1 мин при ВЭМ
3 а Многофокусные экстрасистолы

3 б Бигемения

4а Парные желудочковые экстрасистолы

46 Желудочковая пароксизмальная тахикардия (подряд 3 и

более экстрасистолы с частотой > 100 в мин.
5 Ранние экстрасистолы (типа RA¹)

СМТ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ ВЭМ — велоэргометрия

Электрофизиологические механизмы нарушений ритма

В клетках организма существует различие в величине электрического заряда между внутренней и наружной стороной клеточной мембраны — мембранный потенциал. Клетки миокарда (сократительные и проводящей системы) обладают возбудимостью. Стимулирующие воздействия изменяют свойства клеточной мембраны в отношении ионного тока через неё, что и лежит в основе возникновения потенциала действия. Он распространяется на соседние клетки, то есть проводится электрический импульс, вызывающий в мышечной клетке процесс электромеханического сопряжения. Рассмотрим фазы процесса электрической возбудимости клеток миокарда в норме — кривую трансмембранного потенциала

На электрокардиограмме волна Р соответствует предсердной деполяризации, комплекс QRS отражает

желудочковую деполяризацию - фазу 0. сегмент ST - фазам 1 и 2 реполяризации, зубец Т - фазе 3

реполяризации.

В работе сердца выделяют 3 периода рефрактерное™,то есть периоды сниженной возбудимости

сердечных клеток:

АРП- абсолютный рефрактерный период: сердце не отвечает возбуждением, сокращением на любой

силы раздражители. Период соответствует фазам 0, 1, 2 потенциала действия, на электрокардиограмме —

комплексу QRS, сегменту ST.

ЭРП- эффективный рефрактерный период: сердце способно к слабому возбуждению, но без сокращения

при воздействии сильных электрических стимулов, раздражителей. Период соответствует фазе 3

реполяризации, на электрокардиограмме - начальному отрезку восходящего колена зубца Т.

ОРП— относительный рефрактерный период: в миокарде возникает возбуждение (потенциал действия)

и сокращение в ответ на более сильные, чем внорме, раздражители.

УП — уязвимый период (вульнерабельный период): потенциал действия могут вызвать даже очень

слабые раздражители. Так, экстрасистолия высокой градации типа ЮТ, вызывая раздражение в

уязвимый период, может вызвать залп фибрилляции желудочков. На электрокардиограмме период

соответствует нисходящему колену зубца Т изубцу U.

Причины возникновения аритмийможно сгруппировать в три большие категории: а) нормальное

или ненормальное возникновение импульсов: б) ненормальное проведение импульсов: в) одновременное

нарушение возникновения (генерации) импульсов ипроведения импульсов.

Таблица 1. Механизмы аритмогенеза (по Waldo A.L.. Wit A.L.. 1993)

I. Нормальное иненормальное возникновение импульсов

1. АвтоматизмА — Нормальный автоматизм:

1. Спонтанные аритмии, исходящие из синусового узла 2. Эктопические спонтанные ритмы

Б. Ненормальный механизм автоматизма 2. Триггерные ритмы: 1. Ранние следовые деполяризации (РСД) 2. Поздние следовые деполяризации (ПСД)

II. Ненормальное проведение импульсов 1. Блокада проведения 2. Однонаправленная блокада и ре-ентри (reentry) 3. Рефлексия (отражение)

III. Одновременное нарушение генерации и проведения импульса 1. Парасистолия 2. Блокада 4-й фазы деполяризации

Автоматизм.В норме клетки водителя ритма сердца способны во время диастолы находиться в состоянии медленной спонтанной деполяризации (фаза 4). Сердечный ритм, инициируемый ими. называют автоматическим. Доминирующий водитель ритма сердца расположен в синусовом узле. У взрослых людей он инициирует импульсы с частотой 60 — 100 в минуту. Три фактора определяют изменение частоты импульсов: максимальный потенциал в диастолу, пороговая величина потенциала, скорость и наклон фазы деполяризации. К спонтанным аритмиям, исходящим из синусовогоузла, относят синусовую тахикардию, синусовую брадикардию, синусовую аритмию.

Клетки, способные к автоматизму и расположенные вне синусового узла, называются эктопическими водителями ритма. У взрослых нормальная скорость инициации импульсов этими эктопическими водителями ритма составляет 40-60 в минуту в АВ соединении (АВ узле и пучке Гиса) и 20-40 в минуту в ветвях пучка Гиса. Возникновение эктопических ритмов можно объяснить следующими обстоятельствами: 1) когда синусовый узел инициирует очень низкую частоту сердечных сокращений (ЧСС), роль водителя ритма сердца начинает брать на себя более низко расположенный эктопический центр. При этом ЧСС из этого ранее латентного водителя ритма может увеличиваться под влиянием повышенной симпатической активности; 2) собственная частота импульсации из эктопического центра увеличивается выше частоты импульсации синусового узла: 3) импульс из нормального синусового узла преграждён блокадой, но при этом функционирует эктопический водитель ритма.

Автоматические эктошгческие тахиаритмии встречаются не очень часто (менее 10% всех тахнарнтмий). Чаще наблюдается механизм аномального ускорения активности в фазу 4 в предсердиях, АВ соединении или желудочках. Автоматические тахиартмии, как и синусовые, часто демонстрируют «разогрев» и «охлаждение» - ступенчатое нарастание ЧСС при развитии тахикардии и постепенное снижение ЧСС при стихании аритмии.

Причиной возникновения автоматических тахиаритмии чаще всего служат нарушения метаболизма при острой ишемии миокарда, в результате гипоксемии, гипокалиемии, гипомагниемии. кислотно-основного дисбаланса, высокого симпатического тонуса илииспользования симпатомиметиков. Поэтому автоматические аритмии часто выявляют у пациентов с острыми заболеваниями, обычно находящихся в палате интенсивной терапии. Типичными примерами автоматических тахиаритмии являются мультифокальные предсердные тахикардии при обострении хронических легочных заболеваний, многие предсердные ижелудочковые тахиаритмии при индукции в общую анестезию и восстановлению после неё (результат волнообразности симпат!гческого тонуса), желудочковые аритмии в первые минуты ичасы острого инфаркта миокарда, острых состояний. Важно в данном случае идентифицировать искоррегировать основную метаболическую причину. По мере стабилизации состояния пациента аритмии устраняются.

Нарушенный механизм автоматизма.Нормально работающие кардиомиоциты не проявляют свойства автоматизма. Однако при ишемии возникает ненормальный автоматизм: 1) мембранный потенциал волокон становится меньше (-60 до-30 мВ) его собственного нормального уровня (-90 до -80 мВ); 2) мембранный потенциал не подавляется синусовым узлом в должной степени. Ускоренные идиовентрикулярные ритмы после инфаркта миокарда, по-видимому, обусловлены ненормальным автоматизмом в клетках Пуркинье в ишемизированном участке миокарда.

Триггерные ритмы.Под триггерной активностью понимают инициацию импульсов нового потенциала действия: в 3 фазу реполяризации — ранние последеполяризации (ранняя следовая деполяризация, РСД), в 4 фазу потенциала действия - поздняя последеполяризация (поздняя следовая деполяризация, ПСД, рис. 2).

Клиническим примером возникновения аритмий по механизму триггерной активности в раннюю следовую деполяризацию (РСД) служат желудочковые аритмии на фоне синдрома пролонгированного QT (зависимые от паузы триггерные аритмии, пароксизмы двунаправленной веретенообразной желудоч-ковой тахикардии - типа torsade de pointes). РСД обычно встречается при состояниях, удлиняющих потенциал действия - при электролитных нарушениях (гипокалиемия и гипомагниемия) или при приёме ряда препаратов, преимущественно антиаритмических (табл. 3). На ЭКГ конфигурация зубцов Т

Таблица 3. Препараты, способные вызвать тахиаритмию torsade de pointes

Группы
Антиаритмические препараты: 1 класс III класс Трициклические и тетрациклические антидепрессанты: Фенотиазины: Антибиотики: Прочие:	хинидин, прокаинамид, дизопирамид, пропафенон соталол, амиодарон, бретилий, ибутилид амитриптилин. имипрамин. доксепин. мапролитин тиоридазин. хлорпромазин эритромицин, триметоприм-сульфаметоксазол бепридил, лидофлазин, пробукол, галоперидол, хлоралгидрат

часто искажена, регистрируется зубец U, удлинение QT. Необходимо отменить лекарственные препараты, которые удлиняют потенциал действия Проводят нормализацию электролитных нарушений — внутривенное введение магния обычно подавляет аритмию даже при нормальном уровне магния в сыворотке. Однако основная задача экстренного лечения данной аритмии — устранение пауз, запускающих аритмию, за счет повышения ритма методом электростимуляции предсердия и желудочков обычно с частотой 100 - 120 имп/мин. или иногда - ннфузией изопротеренола. Затем назначают лечение, направленное на профилактику состояний, удлиняющих потенциал действия.

ПСД возникают в условиях дигиталисной интоксикации, ишемии миокарда и у определённых пациентов с врождённым удлинением интервала QT. ПСД ответственны за катехолзависимые триггерные аритмии в 4 фазу потенциала действия, некоторые аритмии при дигиталисной интоксикации. В основе лежит дисбаланс симпатической иннервации сердца с преобладанием сигналов от левого звёздчатого ганглия, стимуляция которого может воспроизводить ПСД. Катехолзависимые аритмии чаще возникают в условиях высокого симпатического тонуса - при выраженном эмоциональном стрессе или при нагрузке: нередко проявляются обмороками — приступами Морганьи — Эдемса — Стокса (МЭС). ЭКГ в покое у них нормальная, но на фоне нагрузки появляется аномалия QT. Начало аритмий не связано с паузой. Симпатэктомня левого звёздчатого ганглия устраняет аритмию у некоторых пациентов. Медикаментозное лечение обычно включает 6-адреноблокаторы и антагонисты кальция, поскольку полагают опосредованность ПСД кальциевыми каналами.

Ненормальное проведение импульсов (блокада). Блокада проведения возникает, когда импульс поступает в участок сердца: 1) неспособный к возбуждению, 2) находящийся в состоянии эффективного рефрактерного периода. 3) ненормально деполяризованный до низкого уровня мембранного потенциала. Второй механизм — распространяющийся фронт волны возбуждения недостаточно сильный для инициации возбуждения ткани впереди себя — декрементальное (затухающее) проведение и блокада. Третий механизм — поступление импульса в участок миокарда, неспособный проводить импульсы (постинфарктный, послеоперационный рубец). Клинически к данным нарушениям проводимости относят все варианты блокад: блокада при выходе из синусового узла, сино-аурикулярная, межпредсердная и АВ блокады, блокады ножек пучка Гиса (неполные, полные, ветвей левой ножки пучка Гиса, проксимальные, дистальные), одно-, двух- и трёхпучковые блокады.

Однонаправленная блокада с возвратом возбуждения (механизм reentry). Механизм ре-ентри ответственен за большинство клинически значимых тахиаритмий. Предпосылки для ре-ентрн: необходимо наличие анатомического круга, две части которого (пути А и В) имеют существенные различия электрофнзиологических свойств. Например, путь А проводит электрические импульсы медленно и имеет короткий рефрактерный период, а путь В имеет большую скорость проведения импульса, но более длинный рефрактерный период. Инициирование ре-ентри: преждевременный электрический импульс может блокироваться в пути В, который находится в состоянии рефрактерности (длинный рефрактерный период), но проходить по пути А. Поскольку скорость проведения по пути А медленная, путь В имеет запас времени для восстановления возбудимости, что позволяет импульсу проводиться по нему ретроградно. Затем этот импульс может снова пройти по пути А. Таким образом, происходит непрерывная циркуляция импульса с развитием реципрокной тахикардии.

Примером^йрождённых петель ре-ентрн являются врождённые аноишши проводящих путей в рамках синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) — дополнительный АВ т^акт (пучки Кента, Махайма, Джеймса) и продольная диссоциация АВ узла, приводящие к пароксизмам суправентрнкулярных тахикардии. Петли ре-ентри, приводящие к желудочковым тахикардиям. чаще всего являются приобретёнными при заболеваниях сердца — следствие постинфарктного, атеросклеротического кардиосклероза, фиброза при кардиомиопатиях.

В связи с тем, что реципрокные аритмии можно повторно индуцировать и купировать стимулами с соответствующей задержкой, они идеальны для исследования в электрофизиологической лаборатории. Во многих случаях (чаще при суправентрикулярных аритмиях) можно точно картировать петлю ре-ентрн, оценить эффект различных препаратов и даже провести абляцию критических отделов круга ре-ентри через электрод катетер.

Рефлексия (отражение). Этим термином вписывают форму ре-ентри в линейном пучке, в котором два участка возбужденной ткани разделень! областью угнетённой проводимости. При рефлексии возбуждение может медленно продвигаться в одном направлении вдоль пучка и при этом продолжается распространение и возбуждение в обратном направлении. Одной из форм рефлексии может быть микроре-ентри, обусловленной функциональной продольной диссоциацией внутри угнетённого сегмента. Парасистолия. Экто