Эффекты применения экзогенных сурфактантов

Препараты сурфактантов в виде суспензии вводят эндотрахеально болюсно или микроструйно. Попытки доставлять сурфактанты в виде аэрозолей малоэффективны.

Попадая в альвеолы, сурфактант уменьшает поверхностное натяжение на границе воздух/жидкость, что приводит к повышению растяжимости легких. Увеличивается функциональная остаточная емкость легких, объем вентиляции, уменьшается работа дыхания. Обычно уже в первые минуты после введения, происходит существенное улучшению легочного газообмена, что позволяет уходить от повышенных концентраций кислорода и облегчать режимы респираторной поддержки. Устранение гипоксемии и относительная нормализация газообмена, в свою очередь, способствуют стабилизации гемодинамики, что проявляется улучшением показателей системного и легочного кровотока.

Применение экзогенных сурфактантов у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в большинстве случаев позволяет сократить интенсивность и сроки респираторной терапии, уменьшить частоту осложнений и летальность. Введение сурфактанта также может быть полезным и при состояниях сопровождающихся вторичным дефицитом эндогенного сурфактанта (синдроме мекониальной аспирации, синдроме персистирующей легочной гипертензии, остром респираторном дистресс-синдроме, пневмонии).

Показания

Показания для применения сурфактантов наиболее четко определены в протоколе лечения респираторного дистресс синдрома новорожденных. Существуют две тактики: профилактического применения (до развития клинических симптомов РДСН) и раннего терапевтического (при появлении первых симптомов РДСН у недоношенного ребенка).

Профилактическое введение сурфактанта должно осуществляться в родильном зале глубоко недоношенным новорожденным, матерям которым не проводилась антенатальная терапия кортикостероидами или если у этих детей возникала необходимость в интубации трахеи для проведения ИВЛ.

Раннее терапевтическое введение сурфактанта новорожденным с РДСН показано, если:

• дети в возрасте < 26 гестации нуждаются в FiO₂> 30%;
• дети в возрасте > 26 гестации нуждаются в FiO₂> 40%;

Повторные введения (2-3) препарата выполняют через 8-12 ч, если ребёнок продолжает нуждаться в ИВЛ с FiO₂> 0,35.

Показаниями к применению сурфактанта при других заболеваниях (синдром аспирации мекония, ПЛГН, пневмония) обычно считают тяжелую рефрактерную гипоксемию - SaO₂< 90%, при FiO₂> 0,6.

Противопоказания:

• Легочное кровотечение;
• Отек легких;
• Артериальная гипотензия или шок;
• Гипотермия;
• Декомпенсированный ацидоз;

Препараты и дозы

В настоящее время в нашей стране зарегистрировано три препарата сурфактанта (Табл. 2).

Табл. 2 Препараты сурфактанта и дозы

Международное непатентованное название	Торговое название	Рекомендованные дозы (объем)
Порактант альфа	Куросурф	100-200 мг/кг (1,25-2,5 мл/кг)
Бовактант	Альвеофакт	50-100 мг/кг (1,2-2,4 мл/кг)
-	Сурфактант-БЛ	50-75 мг/кг (3,3-5,0 мл/кг)

Из зарегистрированных в нашей стране сурфактантов препаратом выбора является Куросурф (PoractantAlfa) как по содержанию фосфолипидов в единице объема, так и по клинической эффективности.

Методики введения

Все препараты сурфактантов вводятся в виде суспензии эндотрахеально струйно. Для недоношенного ребенка это довольно большой объем жидкости, который попадает в дыхательные пути и может вызвать кратковременное ухудшение газообмена. Поэтому до введения препарата должен быть налажен мониторинг предуктального SpO₂, ЧСС, АД, а также желательно транскутанного pO₂/ pCO₂.

Перед введением уточняют правильность стояния интубационной трубки (или катетера), при необходимости проводится санация трахеобронхиального дерева. При введении препарата ребенок должен находиться на спине, а его голова в срединном положении.

Существует несколько методик введения препаратов сурфактанта.

Традиционная методика заключается в интубации ребенка, введении сурфактанта по катетеру, проведенному в эндотрахеальную трубку и продолжении ИВЛ до устранения острой фазы дыхательных расстройств.

Стремление избежать осложнений, связанных с продленной ИВЛ, привело к распространению методики «INSURE» (INtubate-SURfacnant-EXtubate). Новорожденного интубируют, вводят через эндотрахеальную трубку сурфактант и сразу после этого экстубируют, оставляя его на спонтанном дыхании с положительным давлением в дыхательных путях (СРАР).

В последние годы в практику внедряется еще более малоинвазивная методика «LISA» (LISA – lessinvasivesurfactantadministration). При этой методике ребенка не интубируют, а сурфактант вводят по тонкому катетеру, проведенному в трахею через голосовую щель при сохраняющемся самостоятельном дыхании пациента.

При введении суспензии сурфактанта возможно транзизиторное ухудшение газообмена в легких, потому врач должен быть готов немедленно оптимизировать параметры респираторной поддержки (увеличить давление в дыхательных путях и/или фракцию FiO₂).

После введения сурфактанта желательно не проводить санацию эндотрахеальной трубки в течение 1-2 часов.

Осложнения

Препараты сурфактантов являются быстро- и сильнодействующими лекарствами. Нередко сразу после введения сурфактанта происходит драматическое увеличение растяжимости легких и связанные с этим резкие изменения легочного газообмена, системного и органного кровотока. Эти изменения особенно опасны у детей находящихся на ИВЛ, а также у глубоко недоношенных новорожденных с их незрелыми адаптационными реакциями.

При несвоевременной корректировке параметров ИВЛ возможны следующие осложнения:

• Резко увеличиваются легочные объемы, возникает гиперинфляция легких, повышается риск развития баро- и волюмотравмы;
• Гипервентиляция легких приводит к выраженной гипокапнии, последствием которой, в частности, является падение церебрального кровотока и развитие перивентрикулярных лекомаляций;
• Быстрое улучшение легочного газообмена и гипероксия являются причиной флюктуации системного и органного кровотока с резкими колебаниями ОПСС и АД, что ведет к возникновению внутрижелудочковых кровоизлияний;

У недоношенных детей быстрое снижение легочного сосудистого сопротивления, следующее за расправлением легких, может кратно увеличить лево-правое шунтирование крови через открытые фетальные коммуникации. Возникает переполнение малого круга кровообращения с вероятностью легочного кровотечения и «обкрадывание» системного кровотока.

СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ С ПОСТОЯННО ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ(CPAP –ContinuousPositiveAirwayPressure)

Сущность методик, объединенных этим названием, заключается в том, что с помощью различных устройств и способов подключения к дыхательным путям, в легких создается небольшое избыточное давление, как в течение всего дыхательного цикла, так и в отдельные его фазы. При проведении методики СРАР неизбежно возникают колебания давления, но оно остается постоянно выше атмосферного.

Физиологические эффекты

Повышенное давление препятствует раннему экспираторному закрытию дыхательных путей и способствует расправлению гиповентилируемых альвеол, увеличивает газообменную поверхность легких и легочные объемы. Улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения, уменьшается внутрилегочное шунтирование и результатирующим эффектом является рост PaO₂.

Увеличение исходно низких легочных объемов и повышение растяжимости легочной ткани, при правильно подобранном давлении в дыхательных путях, уменьшает работу дыхания.

Повышенное давление поддерживает просвет не только бронхиол, но и верхних дыхательных путей, в частности, гортани и глотки, чем объясняется успешность применения СРАР при лечении обструктивного апноэ.

Увеличение внутрилегочного давления препятствует переходу жидкости из легочных капилляров в интерстициальное и альвеолярное пространства, а расправление альвеол и коррекция гипоксемии способствуют снижению легочного сосудистого сопротивления и давления в малом круге кровообращения.

Стимуляция дыхательного центра импульсами от барорецепторов легких приводит к изменению дыхательного паттерна. Дыхание становится более ритмичным и глубоким, уменьшается его частота. Поэтому метод широко используется при лечении новорожденных с транзиторным тахипноэ и для устранения центрального апноэ.

Показания:

§ Для стабилизации легочных объемов у недоношенных детей с гестационным возрастом < 30 нед., сразу после рождения;

§ Легкие и среднетяжелые формы РДС у новорожденных;

§ Транзиторное тахипноэ новорожденных;

§ Центральное и обструктивное апноэ у новорожденных;

§ Для отучения от ИВЛ;

§ Для профилактики и лечение ДН после экстубации;

§ Для профилактика и лечение послеоперационной ДН;

При решении вопроса о применении СРАР надо учитывать следующие обстоятельства:

§ Метод более эффективен при гомогенных поражениях легких и при отсутствии выраженного экссудативного бронхита;

§ Глубоко недоношенные дети с массой тела менее 1000 г обычно не в состоянии длительно поддерживать необходимые дыхательные усилия и поэтому чаще нуждаются в ИВЛ;

§ Новорожденные и грудные дети лучше адаптируются к повышению давления в дыхательных путях, чем старшие дети;

Противопоказания:

· Врожденные пороки развития (диафрагмальная грыжа, трахеопищеводный свищ, атрезия хоан);

· Пневмоторакс; тяжелая интерстициальная эмфизема;

· Респираторный ацидоз (PaСO₂ > 60 мм рт. ст. и рН < 7,25);

· Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;

· Приступы апноэ, сопровождающихся брадикардией и не поддающихся лечению метилксантинами;

Способы проведения СРАР

Методика СРАР в настоящее время проводится различными способами:

• С помощью лицевой маски с клапаном;
• Назальных канюль;
• Биназального адаптера;
• Интубационной трубки, расположенной фарингеально или эндотрахеально;

Лицевую маску используют при непродолжительном проведении СРАР, например, в родзале или операционной, для расправления легких и стимуляции дыхания. Недостатками этого способа являются трудности с герметизацией дыхательного контура, увеличением «мертвого пространства», затруднением доступа к лицу ребенка, опасностью аэрофагии и перераздувания желудка.

Назальные канюли и биназальный адаптер легко фиксируются, мало беспокоят больного, позволяют в ряде случаев уменьшить аэродинамическое сопротивление дыхательных путей. Главным недостатком этих способов является травма слизистой носовых ходов и носовой перегородки. Требуется непрерывный контроль правильности стояния канюль и уход за слизистой. Также необходимо проведения зонда в желудок для проведения питания и декомпрессии.

Назофарингеальная трубка, как правило, устанавливается на непродолжительное время после экстубации больного. Газовая смесь подается из аппарата ИВЛ. Стояние трубки вызывает эрозию слизистой носовых ходов, не обеспечивает стабильного давления в дыхательных путях и может создавать неприемлемо высокий уровень шума в области глотки, так как этот способ требует высоких скоростей газового потока.

Проведение методики через эндотрахеальную трубку обычно используется как тест для оценки адекватности самостоятельного дыхания при выключении аппаратных вдохов. Этот способ не требует смены оборудования и позволяет, при необходимости, быстро вернуться к механической вентиляции легких. Необходимо учитывать, что у новорожденных детей при спонтанном дыхании через интубационную трубку может существенно увеличиться работа дыхания.

Методика проведения СРАР

При проведении СРАР для подачи дыхательной смеси и регуляции давления в контуре могут быть использованы самые различные устройства от простых ротаметрических дозиметров до специальных аппаратов, позволяющих использовать различные параметры и алгоритмы респираторной поддержки, включая «неинвазивную вентиляцию» (NIPPV) с синхронизацией дыхания. В последние годы в неонатологии все шире используются различные методики СРАР, как альтернатива традиционной ИВЛ. В ряде случаев, современные режимы СРАР и NIPPV позволяют получать тактические преимущества в процессе респираторной терапии, однако, это не влияет на долгосрочные исходы.

Для проведения СРАР обычно используют давление от +5 до +8 см см вод ст. Этот диапазон давлений в большинстве случаев обеспечивает стабильность легочных объемов, не вызывает выраженной гиперинфляции нормально функционирующих альвеол и не оказывает негативного влияния на гемодинамику. Возможно использование и более высокого давления, но это потребует обязательного контроля величины сердечного выброса и транспорта кислорода.

Скорость подачи газовой смеси должна быть минимально возможной, обеспечивающей установленную величину давления в контуре. При проведении СРАР у недоношенных новорожденных стремятся к тому, чтобы скорость потока не превышала 2-4 л/мин, а у детей с большей массой тела – 4-6 л/мин. Следует учитывать, что реальное давление в дистальных бронхиолах и альвеолах всегда ниже, чем то давление, которое демонстрирует манометр аппарата.

Стартовую концентрацию кислорода в дыхательной смеси обычно устанавливают на уровне 25-30%. В дальнейшем приемлемый уровень оксигенации устанавливается и контролируется по результатам газового состава крови. При возникновении дискомфорта допустимо назначение седативных средств.

По клинической картине приемлемым может считаться такой уровень давления, при котором отмечается тенденция к уменьшению тахипноэ, нормализации ритма дыхания, уменьшении втяжений податливых мест грудной клетки, а SpO₂ стабилизируется в диапазоне 91-95%.

В дальнейшем, при улучшении состояния ребенка, постепенно (по 5%) уменьшают концентрацию кислорода, доводя ее до уровня 25-30%. Затем по 1-2 см вод.ст., под контролем газов крови, снижают давление в дыхательных путях, доводя его до 3-4 см вод.ст., после чего проведение СРАР прекращают. Оксигенотерапию продолжают под палаткой, устанавливая концентрацию кислорода на 10% выше, чем при СРАР.

Опасности и осложнения

Применение СРАР увеличивает риск возникновения и прогрессирования синдромов утечки воздуха из легких (интерстициальной эмфиземы, пневмоторакса). Кроме того, избыточный уровень давления может вызвать гиперинфляцию легких и снижение растяжимости. В результате ухудшается вентиляция, нарастает гиперкапния, повышается работа дыхания. Вероятность подобных осложнений сокращается при качественном респираторном мониторинге и своевременной коррекции уровня давления.

Повышение внутригрудного давления может привести к заметному снижению венозного возврата и сердечного выброса. Эти эффекты наиболее выражены у больных с гиповолемией, а также при повышении растяжимости легких, когда давление в дыхательных путях в большей степени передается на органы средостения.

Большинство способов проведения СРАР создает предпосылки для попадания и накопления воздуха в желудке. При отсутствии декомпрессии возможна не только рвота и аспирация, но и разрыв полого органа.

Повышение давления в дыхательных путях может стать причиной уменьшения скорости гломерулярной фильтрации, экскреции натрия и снижения диуреза, что связывают с повышением уровня антидиуретического гормона. Назначение допамина в дозе 2-3 мкг/кг/мин, позволяет улучшить почечную перфузию и восстановить диурез.