Мониторинг ВЧД (контроль давления цереброспинальной жидкости)

Поскольку церебральное перфузионное давление зависит от среднего артериального давления и внутричерепного давления, то его измерение последнего позволяет произвести расчет церебрального перфузионного давления.

Так как ликворные пространства являются единой гидравлической системой, то при сохраненной проводимости ликворной системы давление, измеренное при люмбальной пункции будет равно внутричерепному давлению. Однако следует помнить, что при повышении внутричерепного давления проходимость ликворных пространств нарушается из-за развития дислокации головного мозга. В этом случае попытка измерения ликворного давления при люмбальной пункции может стать опасной из-за вытекания ликвора и увеличения угрозы дислокации мозга. Кроме того при полном или частичном разобщении внутричерепного и спинального ликворного пространств измерение будет неинформативным.

Золотым стандартом измерения внутричерепного давления считается определение внутрижелудочкового давления. Наиболее простым способом может считаться катетеризация желудочков мозга и подключение вентрикулярного катетера к заполненной жидкостью системе для измерения давления. Однако у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой желудочки за счет компрессии могут иметь незначительный объем, что значительно затрудняет установку катетера. Также при этом способе значительная внутричерепная гипертензия может привести к блокированию катетера в случае компрессии желудочков, а из-за открытости системы значительно возрастает риск развития гнойно-септических осложнений. Кроме того необходимость дренирования ликвора исключает возможность измерения внутричерепного давления. Для уменьшения этих недостатков предложены специальные закрытые системы, позволяющие одновременно измерять внутричерепное давление и дренировать желудочки.

Другими способами измерения внутричерепного давления являются расположение катетера, заполненного жидкостью или воздухом в субдуральном или эпидуральном пространствах. Катетер подключается к датчику давления расположенному вне полости черепа. Но в этих случаях имеется вероятность значительных искажений показаний датчика при нахождении катетера над твердой мозговой оболочкой. В случае же нахождения катетера под твердой мозговой оболочкой возрастает риск развития гнойно-септических осложнений.

Улучшить качество мониторинга внутричерепного давления можно с помощью применения специальных тензодатчиков, которые могут передавать информацию к внешнему измерительному устройству с помощью фиброоптического волокна или через электрический сигнал. Данный способ получил название прямого измерения внутричерепного давления. Совмещения тензодатчика с вентрикулярным катетером позволяет одновременно выполнять измерения и дренировать желудочки мозга. Основным недостатком датчика прямого измерения давления является его хрупкость и высокая стоимость.

В создании пациенту условий безопасности при интенсивной терапии следует обеспечивать минимальный мониторинг жизненноважных функций и показателей, определяющих эти функции, с применением неаппаратных и аппаратных методик (табл.6).

Таблица 6. Минимальный необходимый мониторинг в интенсивной терапии

Неаппаратный мониторинг	Аппаратный мониторинг
· Кожные покровы · Движения грудной клетки · Пальпация пульса · Аускультация дыхания, сердца, брюшной полости	ЭКГ Пульсоксиметрия Неинвазивное АД Термометрия Капнометрия (при ИВЛ) Газовый состав крови (при ИВЛ) КОС Диурез

Литература

1. Михельсон В.А., Гребенников В.А. Детская анестезиология и реаниматология Издательство: М.: Москва Год: 2001, 480 с.

2. Интенсивная терапия в педиатрии. Авторский коллектив: Под ред. В.А. Михельсона, Москва, ГЭОТАР-Медиа Год: 2003, 552 с.

3. Магомедов М. А., Заболотских И. Б. Миоплегия. - М.: Практическая медицина, 2010. - 224с.

4. Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия. СПб.: "НевскийДиалект"; М.: "ИздательствоБИНОМ", 2000.- 301с.

5. S.A. Ward The Capnogram – Scope and Limitations Seminars in Anesthesia, 1987, vol6, N3, pp 216 – 228.

6. Moyle, A.Davey Ward’s anaesthetic equipment, 4-th edition, Saunders, 1998.

7. D.B. Swedlow Capnometry and Capnography: The Anesthesia Disaster Early Warning System, 1986 , vol5, N3 pp194-205.

8. D.O’Flaherty Capnography BMJ Publications 1994.

9. Большой толковый словарь русского языка. Гл. ред. С. А. Кузнецов. Первое издание: СПб.: Норинт, 1998.

10. Пропедевтика внутренних болезней / В. Х. Василенко. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1989. — С. 92-93. — 512 с. — (Учебная литература для студентов медицинских институтов). — 100 000 экз. — ISBN 5-225-01540-9

11. Hoffman G.M. et al. Anesthesiology. 2005;103:A1327

12. Simsic J.M. Invos Cerebral Oximeter. Clinical White Paper Series 2005;412(1):1-4.

Глава 2.РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ(Гребенников В.А.)

Диагностика дыхательной недостаточности у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии основывается в равной степени на оценке клинической картины, данных лабораторных и функциональных методов исследования. Современные мониторы позволяют с достаточной точностью отражать показатели легочной вентиляции, но, по-прежнему, «золотым стандартом» для оценки функции легких остается анализ газового состава артериальной крови и респираторных компонентов КОС.

Нормальные значения газового состава артериальной крови у ребенка:

PaO₂ = 95 ± 5 мм рт. ст.

SaO₂ = 97 ± 2 %

PaCO₂ = 40 ± 5 мм рт. ст.

Основными признаками дыхательной недостаточности являются артериальная гипоксемия – снижение PaO₂ (или SaO₂) ниже нормы и/или дыхательный ацидоз – повышение PaCO₂ выше 45 мм рт. ст.