Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной

За последние два десятилетия произошел взрыв в наших знаниях о диссоциации. Действия, которые мы обычно понимали исключительно в соответствии с общими теориями мазохизма, были переосмыслены более специфическим образом для пациентов с историей травматического и садистического насилия. Неожиданно большая группа людей оказалась подвержена диссоциативным состояниям, при которых они повторяют причинение себе прежнего вреда. Наиболее драматичный образец уязвимости к диссоциированному самоповреждению - это клиент с расстройством по типу множественной личности, который, меняя состояния Эго посредством самогипноза, затем вовлекается в воспроизведение ранних мучений. Исследование обычно обнаруживает существование измененной личности, идентифицирующейся с первоначальным мучителем, в состоянии которой главная личность забывается.

Общая динамика в таких случаях, действительно, является мазохистической, но если терапевт упускает из виду факт, что самоповреждение осуществляется измененной личностью, в то время как личность, которую терапевт знает как пациента, не контролирует тело, интерпретации бесполезны. В главе 15 содержатся предложения по лечению диссоциативных людей. Сейчас читатель должен обратить внимание на то, что (особенно в наиболее эксцентричных случаях самоповреждения) пациента следует спросить о реальной действительности, помнит ли он о том, что совершил⁶⁶.

⁶⁶ Если самоповреждение нанесено в состоянии измененной личности, обычно это не помнится. Диссоциативных клиентов, однако, пугает забвение, и они не могут вспомнить не по собственной воле. Пациенты "покрывают" свою амнезию с помощью видимости продвижения вперед, следуя за предположением терапевта и делая вид, что припоминают то, что делали.

Если клиент действительно вспомнит о нанесении повреждения, следует осведомиться о степени ощущения деперсонализации, или отделенности от своего тела. До тех пор, пока пациент не будет иметь доступа к тому состоянию сознания, в котором был совершен самодеструктивный акт, интервенции, нацеленные на уменьшение диссоциации, должны иметь приоритет над интерпретациями мазохизма.

Заключение

Я изложила краткую историю понятия морального мазохизма и связанных с ним саморазрушительных паттернов, отграничивая их от ложных представлений о мазохизме как о способе получения удовольствия от боли. Я упомянула о предрасположенности, связанной с полом (к мазохизму - у женщин, к садизму - у мужчин), в то же время подчеркивая, что мазохистическая личностная организация встречается среди представителей обоих полов. Эмоциональные компоненты мазохизма включают в себя главным образом депрессивные аффекты, а также гнев и негодование. Релевантные процессы Эго включают депрессивные защиты, а также отреагирование, морализацию и отрицание. Проводилась параллель между мазохистическими отношениями и ранним опытом с объектами, которые нерадиво уделяли внимание растущему ребенку или жестоко обращались с ним, изредка выражая сочувствие, если ребенок страдал. Мазохистические сэлф-репрезентации похожи на сэлф-репрезентации депрессивной личности, с добавлением того обстоятельства, что регуляция самооценки здесь происходит за счет стойкого терпения плохого обращения.

Переносы саморазрушительных пациентов понимались как отражение желания, чтобы их ценили и спасали; обсуждался контртрансферентный мазохизм и садизм. Рекомендации по лечению включают в себя внимание к реальным отношениям (особенно моделированию терапевтом здорового эгоизма), уважению способности и ответственности пациента за разрешение проблем, настойчивости в том, чтобы разоблачать, подвергать сомнению и модифицировать патогенные убеждения. Наконец, мазохизм дифференцирован от депрессивной и диссоциативной психологий.

Дополнительная литература

Исcледование морального мазохизма Рейком (Reik, 1941), хотя в некоторых аспектах и устаревшее, все еще стоит прочтения - оно не столь увязает в сложной метапсихологии, которая могла бы оттолкнуть начинающих в этой области. Эссе Столороу (Stolorow, 1975) познакомит читателя с новейшими взглядами на мазохизм с более современной точки зрения сэлф-психологии. Изучение Лаксом мазохистических женщин (Lax, 1977) является ценным вкладом последних лет, так же как и статья Куипера (Kuiper, 1988), посвященная нарциссически-мазохистическому характеру. Готовящаяся Гликом и Мэйерсом к печати монография о мазохизме (Glick, Meyers, 1988) включает несколько хороших статей, большинство из которых касается характерологических паттернов.

Автор

Диссоциативные личности

В настоящем разделе я несколько отклонюсь от существующих основных направлений психодинамической личностной диагностики, так как, насколько мне известно, эта книга будет первым учебником психоанализа, куда диссоциативная личность включена как просто еще один возможный тип структуры характера. В нашем столетии, примерно до 1980-х годов, расстройство в виде множественной личности и родственные ему структуры психики, базирующиеся на диссоциации, считались настолько редкими, что исключались из рассмотрения в ряду личностных типов и расстройств. Однако стало совершенно ясно, что многие люди часто диссоциируют и некоторые делают это настолько регулярно, что можно говорить о диссоциации как об их главном механизме функционирования в условиях стресса. Если бы множественная личность не была "патологией утаивания" (Gutheil, in Kluft, 1985), при которой пациент нередко не сознает существования других личностей и при которой доверие настолько проблематично, что даже части собственного "Я", знающие о диссоциации, очень неохотно разглашают свой секрет, то мы бы уже давно знали, как идентифицировать и помогать диссоциативным пациентам.

Фактически, некоторые люди знали об этом уже давно. Обратной стороной того, что Фрейд рассматривал скорее проблемы созревания, чем травматизации, и репрессии, чем диссоциации, стало отдаление нас от изучения прекрасных образцов диссоциации, которые были доступны в конце XIX века. П. Жане (P. Janet, 1890), например, объяснял многие истерические симптомы участием диссоциативных процессов, недвусмысленно отвергая фрейдовское предпочтение репрессии в качестве главного объяснительного принципа. В Америке У. Джеймс и А. Бине серьезно интересовались диссоциацией. М. Принс (M. Prince, 1906) опубликовал свой детализированный случай диссоциативной "Мисс Бьючампс" ("Miss Beauchamps") приблизительно в то же время, когда стали обращать внимание на "Толкование сновидений" (Freud, 1900), чье влияние просто затмило эффект этой публикации. С. Росс (C. Ross, 1989b) и Ф. Путнам (F. Putnam, 1989) посвятили свои работы захватывающей истории данного феномена и разнообразным этиологическим соображениям по этому поводу.

Терапевты, работавшие с диссоциативными клиентами, рассматривают множественность личности не как причудливую аберрацию, а как вполне понятную особого рода адаптацию индивида к его особенной истории - или синдром хронического посттравматического стресса, происходящего из детства (D. Spiegel, 1984). В этом отношении диссоциативная личность не отличается качественно от других типов структуры характера или патологии. По причине подробно описанных различий между диссоциированными состояниями собственного "Я" у индивидов, страдающих множественностью личности, это состояние воспринимается как своего рода сенсация⁸⁴. Такие различия (субъективный возраст, сексуальная ориентация или предпочтения, системные заболевания, аллергии, ношение очков, электроэнцефалографическая картина, использование левой или правой руки, - в том числе при письме, - различные зависимости и языковые возможности) настолько впечатляющи, что люди считают нарушение в виде множественной личности наиболее экзотической душевной болезнью из всех, о которых раньше слышали. То же происходит и со многими терапевтами. Ни одно из описанных нарушений не вызывает столько споров по поводу того, существует ли оно само по себе или является ятрогенией, как множественная личность.

⁸⁴ Когда эта книга находилась в печати, шла речь о том, чтобы переименовать в DSM-IV Расстройство по типу множественной личности в Нарушение в виде диссоциированной идентичности. Существуют опасения, что "ярлык" множественной личности придает этому состоянию определенную сенсационность, подразумевая существование других личностей. В этой главе я использую оба термина как взаимозаменяемые.

В данном контексте термин "множественная личность" не такой уж неподходящий. Исследование диссоциативных состояний и гипноза (диссоциативные индивиды действительно входят в спонтанные гипнотические трансы) обнаруживает замечательные способности человеческого организма и ставит захватывающие вопросы о сознании, функционировании мозга, интегративных и дисинтегративных ментальных процессах и скрытых возможностях. Однако клиницисты знают, что любой их диссоциативный пациент в большинстве отношений является обыкновенным человеком - однимчеловеком со своим субъективным опытомразличных "Я"⁸⁵, чьи страдания совершенно реальны.

⁸⁵ Конечно, ассоциированные с диссоциацией проявления перенапрягают способность к доверию, и все же, кто может сказать, что люди с нарушением по типу множественной личности в чем-то более особенные, чем те, что морят себя голодом до смерти на основании ложного убеждения в своем ожирении. Или те, кто считает, что их действия контролируют какие-то машины; или те, что не выходят из дому, испытывая безымянные страхи, которые совершенно их обездвиживают. Может быть, именно талант развивать так много разных диссоциированных способностей - в большей степени, чем какой-либо дефект диссоциированных индивидов, - и вызывает тот скептицизм, с которым часто и оценивают их симптомы.

По моему мнению, недавние философские попытки разрешить проблему множественной личности имеют тенденцию к совершению принципиальной ошибки. Они основываются на мнении, что здесь действительноразличаются разные личности, а не один человек с субъективным чувством множественности. Заметным исключением является работа Брауде (Braude, 1991).

Первым подробно описанным примером множественной личности в последние десятилетия (Thigpen & Clecley, 1957; Sizemore & Pittillo,1977; Sizemore,1989) стала Ева из "Трех лиц..." - псевдоним Кристины Костнер Сайзмор (Christine Costner Sizemore). Кристина, теперь вполне интегрированная женщина с впечатляющей энергетикой и достижениями, являет собой хороший пример высокофункционирующей диссоциативной личности. Примечательно, что первый страдающий от диссоциативного характера пациент, который обратился к терапевту в этот период, характеризовался значительным базальным доверием, силой Эго и постоянством объектов. Более нарушенные диссоциативные люди, даже если они подозревают у себя множественность, слишком боятся плохого обращения, чтобы допустить терапевта в свою удручающую внутреннюю жизнь - особенно на ранних этапах лечения⁸⁶. Известная пациентка Дж. Брейера "Анна О." (Берта Паппенгейм), оказавшая большое влияние на историю психоанализа, - другой случай успешно функционирующей множественной личности. Брейер и Фрейд (1883-1885) рассматривали ее диссоциацию только как один из аспектов ее истерического страдания, но большинство современных диагностов считало бы ее в первую очередь диссоциативной, а не истерической личностью. Рассмотрим следующее описание. Существует два совершенно различных осознаваемых состояния, которые очень часто сменяли друг друга без предупреждения, и которые становились все более и более дифференцированными в ходе ее заболевания. Пребывая в одном из этих состояний, она распознавала свое окружение. Была меланхолична и тревожна, но относительно нормальна. В другом состоянии - галлюцинировала и была, так сказать, "непристойной": оскорбляла людей и бросала в них подушками... Если что-то попадало в комнату или кто-нибудь входил или выходил из нее (во время другого состояния), она жаловалась, что "теряет" время и указывала на пробел в потоке ее сознательных мыслей... В те моменты, когда ее сознание было совершенно чисто, женщина страдала... от того, что имела два "Я" - одно настоящее, а другое злое, заставлявшее ее вести себя плохо. Эта замечательная женщина, после ее оборвавшегося лечения у Брейера, оставалась преданным и высоко эффективным социальным работником.

⁸⁶ Теперь страдающие от диссоциации обладают достаточной информацией о нарушении по типу множественной личности - из телевизионных передач, газет, журналов, биографических сведений - и объединяются с себе подобными в группах переживших насилие и группах "12 шагов" для того, чтобы выяснить свой диагноз. Но до 1980-х годов отдельные диссоциативные люди только и знали о себе, что они - особенные "психи", которых еще надо описывать. Соответственно, они таили в себе страх, что их обнаружат и заключат на всю жизнь в какой-нибудь змеиной норе. Одна женщина шестидесяти лет, которую я лечила от такого расстройства, сказала, что деинститутализация душевнобольных в 1970 г. вдохновила ее на рассказ о своих галлюцинаторных переживаниях и "потерянном времени".

Разительный контраст с Кристиной Сайзмор и Бертой Паппенгейм составляют находящиеся на пограничном и психотическом уровне спектра безжалостно самодеструктивные и "полифрагментированные" пациенты, которые диссоциируют так автоматически и хаотически, что переживают сами себя в качестве индивидов, имеющих сотни "личностей". Причем им кажется, что большинство из них обладает лишь некоторыми свойствами, непосредственно относящимися к некоторым текущим вопросам. К данной категории относится Т. Чейз (T. Chase, 1987), о которой так много писали в популярных изданиях, хотя, возможно, если бы ее терапевт не приложил столько стараний к опубликованию ее описания, может быть, она и не была бы такой расщепленной. Многие диссоциативные люди психотического уровня находятся в тюрьмах, а не в больницах для душевнобольных. Части их личности, которые насильничают и убивают, нередко под влиянием иллюзорного состояния сознания, рождаются в результате травматического абъюза, который и создает расщепление. Резонно также предположить, что другие люди с диссоциативной структурой психотического уровня примыкают к культам⁸⁷, которые узаконивают диссоциативный опыт - иногда к пользе их диссоциативных участников, а иногда - к явному вреду всех вовлеченных в них.

⁸⁷ Целью этой главы не является изложение дебатов о существующих ритуальных и культовых формах насилия, но, наверное, следует высказать собственные убеждения по данному вопросу. Я встречала достаточно доказательств существования садистических субкультур - например, "сатанистов" и некоторых других - и считаю, как и многие мои коллеги, которым приходилось лечить диссоциативных пациентов, что современная западная культура включает множество андеграундных групп и сект, использующих такие факторы, как диссоциация. Для всех деструктивных культов - наиболее известным в последние годы была секта под названием "Отпрыски Давидовы" Д. Кореша ("David Koresh\'s Branch Davidians") - установлено, что в них участвуют несколько человек, действующих в полной секретности. В эпоху, когда возможны преступления нацизма, Ку Клукс Клана, мафии и более изолированных групп типа семьи Мэнсонов, нельзя игнорировать свидетельств об организованной пропаганде насилия.

Существует интересная взаимная амбивалентность между психоаналитическим сообществом и терапевтами, которые возглавляют новейшее течение за распространение знаний о диссоциации. С одной стороны, аналитики понимают силу бессознательного лучше, чем терапевты большинства других направлений. Следовательно, идея о бессознательных других "личностях", появившихся в результате травматизации, не требует от них сверхвоображения. Более того, они работают с клиентами по много лет, и за это время могут создаться условия для проявления частей собственного "Я", амнезированных "личностью-хозяином"⁸⁸. Иными словами, вероятно, аналитики и аналитические терапевты чаще других профессионалов работают с людьми, обнаруживающими свою расщепленность, и более склонны принимать их всерьез.

⁸⁸ Р. Клафт, пионер в исследовании и лечении диссоциации, является психоаналитиком. Его сотрудник рассказывал мне, что одним из первых кейсов множественной личности Р. Клафта была высокофункционирующая женщина, которая в течение нескольких лет проходила классический анализ. Однажды она вскочила и объявила, указывая на кушетку: "Может быть, она и верит в этот анализ, но не я!" Проявив замечательную проницательность, Клафт произнес: "Вернитесь на кушетку. Вы тоже проходите анализ".

С другой стороны, аналитики унаследовали объяснительные предпочтения Фрейда, который уделял травме и покушениям меньше внимания, чем фантазиям и их влиянию на развитие. Забавно, что Фрейд очень мало сказал о нарушении в виде множественной личности - о состоянии, которое было распознано в то время несколькими психиатрами, которых он почитал⁸⁹. И это способствовало развитию его последователями тенденции расценивать сообщения об инцесте и соблазнении в качестве фантазии. Собственная "теория соблазнения" Фрейда примыкает к проблеме, которая вновь обнаруживается при оценке сообщений жертв сексуального насилия: травма нарушает восприятие и создает почву для того, чтобы позже факты и фантазии смешивались.

⁸⁹ Фрейду было известно о феномене множественной личности, но, возможно, он считал, что никогда не встречался с такими случаями. В "Я и Оно" (1923), при обсуждении идентификации с объектами, он экспромтом отмечает, что, "возможно, секрет случаев, описанных как "множественная личность", состоит в том, что поочередно осознаются разные идентификации".

Следуя этому предположению Фрейда, в добавление к привычке думать, терапевты, работающие в психодинамической традиции, иногда неправильно применяют понятия теории объектных отношений и, по-видимому, считают, что это переключение осознавания разных личностей происходит при поступлении сигнала об опасности. Но они более, чем другие специалисты, склонны интерпретировать подобные переключения не как повреждения осознавания, а как свидетельство примитивной защиты - расщепления. В результате, они часто обходят вопрос о различиях между расщеплением (сплиттингом) и диссоциацией.

Некоторые терапевты, занимающиеся "множественностью", с трудом прощают Фрейду и фрейдистам недооценку частоты и деструктивности сексуального абъюза у детей. Некоторые также жалуются на влияние мыслителей типа Кернберга, из-за которого они путают диссоциацию со сплиттингом и вследствие этого неправильно диагносцируют многих пациентов с диссоциативной личностью как пограничных или шизофренических - ошибка, которая может стоить диссоциативному пациенту нескольких лет неверно направленного лечения. Специалисты по диссоциации (C.A. Ross, 1989) прямо сожалеют о том, что множество отчаявшихся людей было неправильно понято и даже получило повторную травму через много лет в результате ненужных медицинских процедур (большие дозы транквилизаторов, электрошок и т.д.). Критики исследователей диссоциации считают, что если специально искать, то можно найти "множественность" у каждого (D. Ross, 1992). Причуды психопатологии известны, особенно при состояниях, родственных истерии, где внушаемость играет огромную роль⁹⁰.

⁹⁰ Ятрогенная гипотеза никогда эмпирически не подтверждалась (Braun, 1984; Kluft, 1989; Ross, 1989a), и в литературе не существует ни одного документированного кейса ятрогенного нарушения по типу множественной личности. Однако, может быть верным утверждение, что общее умонастроение способствует тому, что люди выражают посттравматические реакции одним психологическим способом скорее, чем другим. По моему мнению, "выбор" симптома - например, амнезия, а не булимия и не конверсия - намного менее важен, чем сам факт появления любого симптома, свидетельствующего о страданиях человека. За исключением преступников, которые надеются на помилование по причине помешательства, люди не выбирают диссоциацию из-за вторичной выгоды - это слишком неудобный способ жизни. В последнее время я наблюдала нескольких пациентов, которые имели ложное мнение, что у них "множественность". Примечательное изменение последних лет, так как раньше сказать человеку с типичной картиной данного нарушения, что у него диссоциация, означало вызвать сильнейшее беспокойство. Хотя защитная организация у этих как бы "множественных" личностей была недиссоциативной, они испытывали серьезные психологические трудности и нуждались в профессиональной помощи. Их боль была настоящей, хотя они и ошибались насчет ее природы.

Я делаю столько комментариев, так как читатель, изучающий диссоциацию, обнаружит: хотя нарушение по типу множественной личности и другие диссоциативные состояния признаны настолько, что включены в последнее издание DSM, определенный полемизм все равно пронизывает работы как сторонников, так и критиков концепции диссоциации. В любой области следует ожидать сдвига парадигмы (Kuhn, 1970; Loewenstein & Ross, 1992). Я бы рекомендовала читателю, независимо от его теоретической ориентации, попытаться постигнуть феномен диссоциации, используя "чувственно близкий опыт" - проэмпатировать внутренним переживаниям человека, который чувствует и ведет себя так, как будто состоит из многих различающихся собственных "Я".