Й учебный вопрос: Острая лучевая болезнь( ОЛБ ) от внешнего равномерного облучения.

В зависимости от вида излучения ,дозы облучения и его условий возможно возникновения различных видов лучевого поражения. Это острая лучевая болезнь от внешнего облучения, острая лучевая болезнь от внутреннего облучения, хроническая лучевая болезнь; различные клинические формы с преимущественным локальным поражением отдельных органов, которые могут характеризоваться острым, подострым или хроническим течением. Далее рассматриваются вопросы ОЛБ в результате внешнего облучения. Дается определение ОЛБ.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) – это симптомокомплекс, развивающийся в результате общего однократного или относительно равномерного внешнего рентгеновского, гамма- и (или) нейтронного облучения в дозе не менее 1Гр.

3. 1 Патогенез острой лучевой болезни:

Ионизирующая радиация вызывает глубокие патологические изменения в организме, генетические нарушения в соматических и половых клетках, резкое замедление размножения и гибель клеток в тех тканях, где происходит интенсивное размножение клеток.

Для лучевой болезни характерны следующие патогенетические особенности:

При костномозговой форме:

Под влиянием облучения в гематопоэтической системе происходят резкие нарушения динамического равновесия между отдельными пулами, приводящие к ее несостоятельности, панцитопении и характерным клиническим проявлениям костномозгового синдрома. В соответствии с правилом Бергонье и Трибондо наиболее радиочувствительными являются клетки стволового пула, а также элементы делящегося – созревающего пула, после облучения отмечается временное прекращение деления всех гемопоэтических клеток (блок митозов), независимо от того, какая из них выживет или погибнет в последующем, а также гибель молодых. Малодифференцированных и делящихся клеток после одного или нескольких митозов. В результате стволовой и делящийся созревающий пулы начинают опустошаться сразу после облучения, число созревающих элементов убывает по мере окончания их дифференцировки и выхода в периферическую кровь. Количество зрелых клеток уменьшается в последнюю очередь, когда их естественная убыль перестает восполняться вследствие опустошения предшествующих пулов.

Интенсивность опустошения костного мозга обусловлена скоростью поступления клеток из делящегося созревающего пула в пул созревания, т.е. состоянием процессов дифференцировки клеток, а глубина зависит от количества выживших стволовых клеток.

В период аплазии кроветворения происходят изменения, являющиеся основной причиной летальных исходов инфекционные осложнения, обусловленные агранулоцитозом, и геморрагические проявления, обусловленные тромбоцитопенией.

Стадия опустошения сменяется фазой восстановления кроветворной функции костного мозга. Процесс регенерации гемопоэза обеспечивается за счет стволовых клеток, сохранивших способность к неограниченному размножению.

Процесс регенерации гемопоэза включает несколько системных реакций:

- ускорения темпа размножения оставшихся непораженными или способными к пролиферации стволовых клеток;

- увеличение скорости созревания коммитированных клеточных элементов;

- вступление в процесс пролиферации стромальных клеточных элементов (прежде всего фибробластов);

- значительное увеличение в костном мозге количества макрофагов, гистиоцитов и плазматических клеток.

Активация пролиферации фибробластов, предшествующая ускорению размножения стволовых кроветворных клеток, способствует оптимизации этого процесса.

При кишечной форме ОЛБ- гибель организма обусловлена несостоятельностью функций клеток кишечного эпителия. При этом наиболее радиочувствительными являются стволовые клетки крипт тонкого кишечника, большая их часть погибает уже при облучении в дозах 4 – 6 Гр. Зрелые эпителиоциты кишечных ворсинок являются значительно более радиорезистентными, основная их часть погибает после облучения в дозах свыше 15 Гр. Большая (по сравнению с родоначальными элементами гемопоэтической системы) радиоустойчивость стволовых клеток кишечника связана с тем, что в последних процессы постлучевой репарации протекают значительно быстрее, чем в костном мозге.

Кинетические параметры развития кишечного синдрома определяются временем прохождения энтероцита по поверхности ворсинки от ее основания к вершине с последующим слущиванием. Сразу после облучения в «кишечном » диапазоне доз ( 4 – 20 Гр)

Значительная часть стволовых клеток крипт погибает по интерфазному механизму, другие ( по окончании фазы митотического блока) погибают после одного или нескольких делений .Происходит полное оголение ворсинки и слизистой оболочки кишечника, приводящие, в свою очередь, к нарушению его основных функций – барьерной и поддержания вводно-электролитного баланса организма.

Обезвоживание организма при кишечном синдроме обусловлено нарушением процессов активного всасывания и реабсорбции воды и электролитов, возрастанием экскреции жидкости в просвет кишечника и усилением его моторно-эвакуационной функции, что приводит к развитию тяжелой диареи.

Нарушение целостности кишечного барьера (оголения слизистой кишечника и опустошение пейеровых бляшек) способствует развитию бактериемии и генерализации инфекции. В свою очередь, выделяемые кишечными бактериями токсины увеличивают гибель эпителиоцитов и ускоряют процесс оголения ворсинок.

Помимо гибели клеток покровного эпителия кишечника, важнейшую роль в механизмах развития инфекционных проявлений кишечного синдрома играет поражение гемопоэза, способствующее снижению противоинфекционной резистентности организма.

Сосудистая (токсемическая) форма ОЛБ, развивающаяся после облучения в диапазоне 20 – 80 Гр, проявляется в виде тяжелых гемодинамических расстройств , обусловленных парезом и повышением проницаемости сосудов, и симптомами общей интоксикации, вызванной проникновением во внутреннюю среду организма продуктов радиационного распада тканей, первичных и вторичных радиотоксинов , энтеротоксинов кишечной микрофлоры.

Важную роль в механизмах развития этой формы лучевого поражения играет массивный выброс в кровоток биологически активных веществ (катехоламины., серотонин, гистамин., кишечные пептиды) из эндокринных клеток, локализованных в энтерохромафинных клетках кишечника; компонентов ренин-ангиотензинальдостероновой системы (вазокринные пептиды, минералокортикоиды), калекреина, простагландинов.

Перечисленные сдвиги приводят к повреждению синаптических образований в структурах головного мозга, нарушению функций основных нейромедиаторных систем (дофамин -,серотонин -,ГАМК, холинергических), дисбалансу в системе циклических нуклеотидов, что в свою очередь сопровождается изменениями метаболизма в самих нервных клетках, нарушениями регуляции биохимических и физиологических процессов в облученном головном мозге, расстройствами микроциркуляции, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, развитием острой гипоксии, отека и набухания головного мозга, нарушениями гемодинамики и дыхания и приводит к гибели организма в течение 4 – 7 сут. после облучения.

Церебральная форма ОЛБ, при которой нарушения структуры и функции ЦНС являются критическими для течения и исхода радиационного поражения организма, развивается у млекопитающих, в том числе и у человека, после облучения в дозах свыше 80 Гр и только в том случае, если воздействию ионизирующих излучений подвергается непосредственно головной мозг .Некоторые проявления церебрального лучевого синдрома ( ЦЛС ),в частности так называемая « ранняя преходящая недееспособность» (РПН), могут возникать и при облучении в дозах 30 – 50 Гр.

Одним из пусковых механизмов развития церебрального лучевого синдрома (прежде всего его наиболее ранней фазы – РПН-ранней преходящей недееспособности) является деэнергизация нейронов, обусловленная угнетением процессов окислительного фосфорилирования и продукции макроэргов. Нарушения функций нервных центров при церебральной форме ОЛБ связаны также с расстройством гемо- и ликвородинамики в головном мозге, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, отеком и набуханием нервных клеток. Смерть пострадавших обычно наступает в течение 1 – 2 сут после облучения от паралича дыхательного центра.

3. 2 Формы острой лучевой болезни.

Таб.№10/2

Доза, Гр.	Клиническая форма	Степень тяжести	Прогноз для жизни	Смертность %	Сроки гибели, сут.
1 -2	Костномозговая	1(легкая)	Абсолютно благоприятный		-
2 – 4	Костномозговая	2(средняя)	Относительно благоприятный		40 – 60
4 - 6	Костномозговая	3(тяжелая)	Сомнительный		30 - 40
6 -10	Костномозговая	4(крайне тяжелая)	Неблагоприятный		11 -20
10-20	Кишечная	крайне тяжелая	Абсолютно неблагоприятный		8 - 16
20-50	Токсемическая (сосудистая)	крайне тяжелая	Абсолютно неблагоприятный		4 - 7
Более	Церебральная	крайне тяжелая	Абсолютно неблагоприятный		1 - 3

При дозах общего облучения человека порядка 1 – 3 Гр развивается острая лучевая болезнь легкой или средней степени тяжести, при которых излечение несомненно или весьма вероятно. При более высоких дозах облучения острая лучевая болезнь делится на три категории:

1. Острая лучевая болезнь тяжелой степени при дозах 3 – 6 Гр., когда летальный исход наступает в среднем через 30 – 46 дней в результате развития костно-мозгового синдрома, для которого характерны гибель кроветворных (стволовых клеток) красного костного мозга, резкая нейтропения вплоть до полного исчезновения нейтрофилов в переферической крови. Тромбоцитопения, лимфопения, анемия, бактериемия, геморрагии, инфекционные осложнения , диареи, нарушения питания .Выживание возможно лишь при соответствующем лечении.

2. Острая лучевая болезнь крайне тяжелой степени при дозах облучения свыше 6 Гр, порядка 10 – 50 Гр, когда летальный исход наступает через 5 – 9 суток в результате развития желудочно-кишечного и костно-мозгового синдрома. Для желудочно-кишечного синдрома характерны почти полная деструкция и изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, динамическая непроходимость кишечника, обезвоживание организма и нарушение вводно-электролитного обмена .Излечение при данной форме поражения маловероятно или невозможно.

3. Острая лучевая болезнь при дозах 50 Гр и выше, когда летальный исход наступает в 1 – 5-е сутки в результате развития синдрома поражения центральной нервной системы , для которого характерны дезориентация, атаксия, рвота, диарея, слюнотечение, тремор мышц., нистагм ,возможен – миоз, менингизм, затем опистотонус, судороги, переходящие в глубокую кому и смерть. При дозах облучения порядка 1000 Гр наступает смерть «под лучом».