Комментарий к первому этапу диагностического поиска.
Паспортные данные.
1. Фамилия, имя, отчество: Маркевич Анатолий Сергеевич
2. Дата рождения: 22.05.1977г.
3. Возраст: 39 лет
4. Пол: мужской
5. Образование: высшее
6. Профессия: руководящая должность на строительном предприятии
7. Место жительства:г.Астана, ул.Жубанова 27-69
Жалобы больного при поступлении в клинику:
· на приступы удушья до нескольких раз в день, возникающих как в дневное, так и в ночное время
· на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке (подъем по лестнице) и при эмоциональном напряжении
· на периодический кашель с отхождением малого количества мокроты слизистого характера
· на постоянную заложенность носа
· на слезотечение, выделения из носа, заложенность носа, затруднение дыхания, возникающие при контакте с аллергеном (кошачья шерсть, пыльца растений)
Семейный анамнез.
Семейный анамнез не отягощен: никто из родственников пациента не страдает бронхиальной астмой, аллергией, другими заболеваниями со стороны дыхательной системы.
Мать больного (1950 г. р.) практически здорова. Отец (1952 г. р.) практически здоров. Данных о состоянии здоровья деда и бабки со стороны отца и со стороны матери больной не имеет.
Анамнез жизни
(Anamnesis vitae)
Родился 22.05.1977г. на западе Украины в срок, доношенным. На момент рождения отец и мать были здоровы. Является единственным ребенком в семье. Вскармливался молоком матери. Ходить и говорить начал в срок. Рос и развивался нормально, без отставаний. В школу пошел в возрасте семи лет, окончил 10 классов. Имеет высшее образование по специальности экономист. Трудовую деятельность начал в возрасте 23 лет. На данный момент работает на строительном предприятии в качестве руководителя. Условия труда связывает с профессиональными вредностям (холод,влажность,строительная пыль).Женат. Имеет ребенка.
Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается дома, регулярно, три-четыре раза в день, диету не соблюдает.
Личную гигиену соблюдает. На воздухе бывает редко, спортом не занимается.
Вредные привычки:
Курил с 16 лет по пачке сигарет в день на протяжении пяти лет, затем бросил т.к. посчитал, что это может ухудшить проявления имеющейся у него аллергии на пыльцу и шерсть животных.
ИК = 20 х 5 / 20 =5 пачка/лет (<10)
Употребление алкоголя отрицает.
Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания:
Краснуха в детском возрасте.
2002 г. – ветряная оспа.
2002 г. – удаление паховой грыжи
Аллергологический анамнез:
Отмечает аллергию на пыльцу растений и кошачью шерсть, проявляющуюся заложенностью носа, слезотечением, вазомоторным ринитом, затруднением дыхания, появлением сыпи по типу крапивницы в месте контакта с аллергеном.
Аллергические реакции на пыль, пищевые продукты, лекарственные препараты отсутствуют.
Анамнез заболевания
(Anamnesis morbi)
Считает себя больным с десятилетнего возраста, когда впервые отметил аллергические реакции на пыльцу растений и шерсть кошек в виде слезотечения, вазомоторного ринита, затруднения дыхания. На коже больного в месте контакта с данными аллергенами появлялись высыпания по типу крапивницы. После прекращения контакта с аллергеном все проявления, за исключением приступов удушья, исчезали. Для борьбы с приступами удушья больной по рекомендации врача принимал Теофедрин в таблетках, эффект наступал в течение 10-15 минут. С этого же времени больной отмечает постоянное чувство заложенности носа. В связи с этим применяет капли для носа, содержащие Ксилометазолин. В течение продолжительного времени больной к врачу с имеющимися жалобами не обращался, приступы удушья, возникающие при контакте с аллергеном, купировал самостоятельно Теофедрином. В последние пять лет для купирования приступов удушья, возникающих при контакте с аллергеном (пыльца растений, шерсть кошек) вместо Теофедрина стал по совету знакомого применять Сальбутамол по 1-2 ингаляции, эффект наступал в течение 10-15 минут.
Осенью 2016 года перенес ОРВИ. Заболевание проявлялось кашлем, слизистыми выделениями из носа, субфебрильной температурой. Больной к врачу не обращался, лечился самостоятельно (названий применяемых препаратов не помнит).Через пять дней после начала заболевания перечисленные симптомы исчезли. Но больной отметил, что приступы удушья стали возникать в отсутствие контакта с аллергеном при физической нагрузке (подъем по лестнице до 5 этажа), эмоциональном напряжении. Спустя несколько недель к имеющимся проявлениям присоединилась одышка смешанного характера, так же возникающая при физической нагрузке и эмоциональном напряжении. Для купирования приступов удушья по-прежнему принимал Сальбутамол. В течение года состояние пациента ухудшалось. Приступы удушья стали возникать чаще (2-3 раза в день), на фоне полного благополучия без предшествующей физической нагрузки, эмоционального напряжения; учащение приступов пациент отмечал в холодное время года, особенно при переходе с улицы в теплое помещение. Для борьбы с приступами больной также применял Сальбутамол. Одышка смешанного характера по-прежнему возникала в условиях физической нагрузки, эмоционального напряжения. К врачу с данными жалобами пациент не обращался.
Осенью 2017 года больной перенес повторное ОРВИ, проявлявшееся сухим кашлем, без мокроты, слизистыми выделениями из носа, субфебрильной температурой. К врачу не обращался, лечился самостоятельно. Проявления ОРВИ в виде слизистых выделений из носа и температура исчезли через неделю после начала заболевания. У больного появился периодический кашель с вязкой трудноотделяемой в малых количествах мокротой слизистого характера. После перенесенной ОРВИ приступы удушья стали возникать с частотой 1-2 раза в два часа, в том числе в ночное время на фоне полного благополучия в отсутствие контакта с аллергеном, эмоционального напряжения, физической нагрузки. Для борьбы с этими проявлениями принимал Сальбутамол. Пациента по-прежнему беспокоила одышка. С данными жалобами обратился в № 1 ГП и был госпитализирован 01.03.2017г. в терапевтическое отделение для постановки диагноза и подбора соответствующей терапии.
Подкожная клетчатка.
Подкожная клетчатка хорошо развита. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Отеков нет.
Лимфатическая система.
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночный подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система.
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система.
Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Исследование суставов.
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Нос: дыхание через нос затруднено. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух(самостоятельных, а так же при ощупывании и поколачивании) не отмечается.
Гортань: жалоб нет. Дыхание в гортани не не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность отсутствует.
Грудная клетка:
Форма грудной клетки гиперстеническая, без деформаций. Правая и левая половину грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки слабо выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - преимущественно брюшной. Частота дыхания – 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 95 см, при максимальном вдохе – 98 см, при максимальном выдохе 93 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 5 см.
Ощупывание грудной клетки.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуссия легких.
· Сравнительная перкуссия.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
· Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек
| Справа | Слева | |
| Спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
| Сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева - 6 см
Нижние границы легких
| топографические линии | справа | слева |
| окологрудинная | VI межреберье | - |
| среднеключичная | VII ребро | - |
| передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная | нижний край IX ребра | нижний край IX ребра |
| околопозвоночная | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких, см
| справа | слева | |||||
| топографическая линия | на вдохе | на выдохе | суммарно | на вдохе | на выдохе | суммарно |
| среднеключичная | - | - | - | |||
| средняя подмышечная | 3,5 | 6,5 | ||||
| лопаточная |
Аускультация легких
Дыхание жесткое. В нижних отделах легких слева и справа выслушиваются единичные сухие жужжащие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Побочные дыхательные шумы в виде крепитации и шума трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Исследование органов пищеварения.
Запах из полости рта обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Исследование живота.
Живот увеличен в размерах за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Отграниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Пульсации в эпигастральной области нет. Грыжи белой линии живота, пупочные и паховые грыжи отсутствуют.
При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Симптом флюктуации и симптом Менделя отрицательные.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота
(по В.П.Образцову–Н.Д.Стражеско–В.Х.Василенко)
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе между средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra на протяжении 7 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, мягкоэластичной консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, слегка урчащая при пальпации, безболезненная.
Конечный отрезок подвздошной кишки, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются.
Пальпация желудка.
Методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Аускультация живота.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Исследование печени и желчного пузыря.
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости.
| линии | верхняя граница | нижняя граница | высота печеночной тупости |
| правая переднеподмышечная | VIII ребро | ХI ребро | |
| правая среднеключичная | VII ребро | край реберной дуги | |
| правая окологрудинная | VI межреберье | На 2,5 см ниже края реберной дуги | |
| передняя срединная | на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины |
Левая граница абсолютной печеночной тупости выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги на 1 см.
Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точках желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.
Исследование селезенки.
По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:
верхняя граница – на уровне IX ребра,
нижняя граница – на уровне XI ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник -7,5 см.
Селезенка не пальпируется.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 41 см.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага – отрицательные.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
Головных болей, головокружения, обмороков нет.
Расстройства сна отсутствуют.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. Обязательные исследования:
· Общий анализ крови
· Общий анализ мочи
· Общий анализ кала
· Биохимический анализ крови
· Иммунологические пробы: КСР на сифилис, спектр маркеров гепатита В и HCV ab, антитела к ВИЧ
· ЭКГ
· Рентген органов грудной клетки
2. Дополнительные исследования:
· ФВД
· ФВД с фармакологическими пробами
· Анализ мокроты
· Имммунологические пробы: определение уровня IgE в сыворотке крови
· Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа
· Эхо-КГ
3. Консультация специалистов:
· ЛОР-врача
· Стоматолога
· Аллерголога
· Физиотерапевта
Комментарии к плану обследования:
1. Общий анализ крови.
Помогает решить вопрос о наличие активного воспалительного процесса в организме, в пользу которого будут свидетельствовать такие результаты, как лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Помимо этого, если в общем анализе крови имеются признаки эозинофильного лейкоцитоза – это является неспецифическим признаком общей аллергической реакции организма.
2. Биохимический анализ крови.
Так же помогает решить вопрос о наличии активного воспалительного процесса, если будут обнаружены острофазовые показатели (повышен уровень С-реактивного белка, α2-глобулин, фибриноген).
3. Иммунологический анализ крови.
Обнаружение повышенного уровня общего IgE в сыворотке крови позволит сделать вывод об атопическом механизме развития бронхиальной астмы.
4. ЭКГ
На ЭКГ могут быть выявлены признаки развившегося осложнения бронхиальной астмы – компенсированного легочного сердца (гипертрофия правых отелов сердца).
5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Позволяет установит наличие/отсутсвие острого воспалительного процессе (пневмония) или обострения хронического воспалительного процесса (очаги инфекции). Помимо этого, позволяет выявить легочные осложнения бронхиальной астмы в виде эмфиземы легких.
6. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа
Позволяет выявить наличие очагов инфекции в придаточных пазухах.
7. УЗИ исследование органов брюшной полости
Устанавливается наличие/отсутствие воспалительных процессов, выявление очагов инфекции (холецистит).
8. ФВД
Снижение ОФВ1, уменьшение коэффициента Тиффно и процентного соотношения ОФВ1 к ФЖЕЛ (модифицированный индекс Тиффно) – характерные признаки нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу. При проведении ФВД с фармакологическимим пробами (ингаляция бронхолитических препаратов) определяется роль бронхоспазма в нарушении бронхиальной проходимости и степень его выраженности.
9. Анализ мокроты
Наличие эозинофилов в мокроте является одним из основных критериев при диагностике бронхиальной астмы. Помимо этого, диагностическое значение имеет обнаружение в мокроте спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена (как признаки аллергической реакции). Так же может быть обнаружено повышенное количество лейкоцитов в мокроте, что свидетельствует об активном воспалительном процессе.
10. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа
Позволяет выявить наличие воспалительного процесса в придаточных пазухах (гайморит).
11. Эхокардиографическое исследование.
Для выявления признаков развившегося осложнения бронхиальной астмы - компенсированного легочного сердца (гипертрофия правых отелов сердца).
12. Консультация ЛОР-врача
Для выявления очагов инфекции ЛОР-органов.
13. Консультация аллерголога.
Осуществляется вне обострения заболевания. Позволяет установить точную природу аллергена и уточнить его провоцирующее действие. (Прямое доказательство аллергической природы бронхиальной астмы).
Общий анализ крови.
| СОЭ=5 мм/ч | Цветовой показатель=0,99 | |
| WBC | 5,59 | 10^9/L |
| NE | 58,54 | % |
| LY | 25,58 | % |
| MO | 8,65 | % |
| EO | 6,63 | % |
| BA | 0,6 | % |
| RBC | 4,533 | 10^12/L |
| HGB | 153,0 | g/L |
| HCT | 42,91 | % |
| MCV | 94,6 | fL |
| MCH | 33,75 | pg |
| MCHC | 35,64 | g/dL |
Общий анализ мочи.
| Цвет | соломенно-желтый |
| Количество | |
| Реакция | рН 5 |
| Удельный вес | |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Сахар | Отсутствует |
| Желчные пигменты | Отсутствует |
| Уробилин | Отсутствует |
| Лейкоциты | 1-3 в поле зрения |
| Эритроциты | нет |
| Слизь | много |
| Бактерии | немного |
Биохимический анализ крови.
| Тест | результат | единица | норма |
| Белк. фракция альбумина | 62,4 | % | 55,8-66,1 |
| Альфа-1 | 3,7 | % | 2,9-4,9 |
| Альфа-2 | 10,6 | % | 7,1-11,8 |
| бета | 12,1 | % | 7,9-13,7 |
| Гамма | 11,2 | % | 11,1-18,8 |
| Железо | 9,20 | Мкмоль/л | 9,0-31,3 |
| Трансферрин | 2,47 | г/л | 2,15-3,80 |
| % насыщ. Железом | % | 20-55 | |
| Щел. Фосфатаза | Ед/л | 0-270 | |
| Триглицериды | 1,94 | Ммоль/л | 0,57-2,28 |
| Общ. Холестерин | 5,28 | Ммоль/л | 3,88-6,47 |
| ЛПВП | 1,23 | Ммоль/л | 0,7-2,7 |
| ЛПНП | 3,7 | Ммоль/л | 2,6-4,2 |
| ЛПОНП | 0,39 | Ммоль/л | 0,114-0,453 |
| Г-ГТ | Ед/л | 0-78 | |
| АСТ | Ед/л | 0-34 | |
| АЛТ | Ед/л | 10-49 | |
| Общий белок | 73,1 | г/л | 57-82 |
| Альбумин | 48,2 | г/л | 37-48 |
| Креатинин | 0,96 | Мг/дл | 0,5-1,2 |
| Глюкоза | 4,4 | Ммоль/л | 4,1-5,9 |
| Азот мочевины | 4,5 | Ммоль/л | 3,2-6,0 |
| Мочевая кислота | 477,4 | Мкмоль/л | 145-419 |
| Общий билирубин | 5,6 | Мкмоль/л | 5,0-21 |
| Na | Мэкв/л | 132-149 | |
| K | 4,4 | Мэкв/л | 3,5-5,5 |
Серологические реакции.
Спектр маркеров гепатита В и HCV ab.
| параметр | значение | норма |
| HBs Ag | отр. | отр. |
| HBs Ab | отр. | отр. |
| Сумм. | отр. | отр. |
КСР на сифилис.
| Параметр | Значение | Норма |
| РПР | отрицательный | отрицательный |
| ИФА | отрицательный | отрицательный |
Антитела к ВИЧ не обнаружены.
Ig E
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| Ig E | МЕ/мл | 0-100 |
ЭКГ.
Ритм правильный, синусовый. ЧСС 84/мин. ЭОС: нормальное положение (угол α = +50).
Рентгенологическое исследование грудной клетки.
Легкие без свежих очагов и инфильтративных изменений. Стенки не уплотнены. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта рентгенологически не изменены.
ФВД.
| Воздух | |||||
| % к N | % к N | ||||
| Частота | |||||
| Глубина | |||||
| МОД | |||||
| ЖЕЛ | вентолин | ||||
| ОФВ1 | |||||
| МОС 25 | |||||
| МОС50 | |||||
| МОС75 | |||||
| ОФВ1/ФЖЕЛ | |||||
Заключение: ЖЕЛ умеренно снижена. Бронхиальная обструкция значительно выражена. Реакция на Вентолин положительная. Вентиляционные нарушения обструктивного типа.
Исследование мокроты.
| Количество | 2 мл | Консистенция | вязкая |
| Характер | гнойно-слизистый | Запах | не имеет |
| Цвет | серый | ||
| Микроскопия | |||
| Лейкоциты | 20-30-40 в п/з | Эпителий пл. | значит. кол. |
| Эритроциты | 1-2 в п/з | Эпителий цил. | умер. кол. |
| Кл. сердечных пороков | - | Спирали Куршмана | 1 в пр-те |
| Эластичные волокна | - | Кр. Шарко-Лейдена | не найдены |
| Атипичные клетки | не найдены | Эозинофилы | 30-50 в п/з |
| Бактериоскопия | |||
| Б.К. | значит. примесь отдел. | ||
| Другие микроорганизмы | носоглотки |
Дифференциальный диагноз
Бронхиальную астму смешанной формы можно дифференцировать с хронической обструктивной болезнью легких. При ХОБЛ отсутствует аллергический фактор, обструкция необратимая или частично обратимая, когда при БА она обратима, БА чаще встречается в молодом возрасте, ХОБЛ, в основном, у людей старше 40 лет, характер течения при БА - волнообразный, при ХОБЛ - прогрессирующий, при БА эозинофилия крови, мокроты; ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ при БА - снижены или в норме, при ХОБЛ - всегда снижены; суточная вариабельность ПСВ при БА - больше 20 %, при ХОБЛ - меньше 20 %,пикфлуометрия: прирост при БА - более 15 %, при ХОБЛ прирост менее 15 %.
Атопическую форму бронхиальной астмы необходимо дифференцировать от
других форм этого заболевания.
У больных инфекционной астмой приступ удушья возникает в любое время суток. Возникновение приступов, как правило, связано либо с острым инфекционно-воспалительным процессом, либо с обострением хронического воспалительного процесса в дыхательных путях. Чаще приступ начинается с мучительного неэффективного кашля, а завершается отделением вязкой стекловидной или слизисто-гнойной мокроты. Купируются приступы с большим трудом. Они часто трансформируются в астматическое состояние. Во внеприступный период отмечается экспираторная одышка, удлиннение выдоха, сухие и влажные хрипы.
У больных атопической астмой приступы удушья провоцируются контактом с "виновным" аллергеном. Они спорадические, четко очерчены, возникают преимущественно дома, ночью, хорошо купируются бронхолитиками. В момент приступа часто отмечается чихание, зуд глаз, слезотечение, слизистые выделения из носа, слизистая мокрота. Ремиссии длительные. Вне приступа - хрипы в легких у большинства больных не выслушиваются.
Роль наследственности: атопическая бронхиальная астма обычно отягощена аллергическими болезнями. Инфекционная астма наследственностью чаще не отягощена. Характерным предвестником атопической астмы является экссудативный диатез и другие проявления пищевой аллергии. Во время клинического наблюдения обнаруживаются различия в особенностях приступа удушья у больных разными формами бронхиальной астмы.
Бронхиальную астму приходится прежде всего дифференцировать от обструктивного бронхита. Для него, так же как и для астмы, характерны сухие, а иногда и влажные среднепузырчатые хрипы. Однако, как типичное острое респираторное вирусное заболевание, оно имеет все черты, свойственные инфекционно-воспалительному процессу – увеличение температуры тела, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, небольшое увеличение СОЭ. Редко у этих больных отмечается повышение общего уровня IgE, столь характерное для атопической и смешанной формы бронхиальной астмы. Аллергологическое обследование с обструктивным бронхитом дает обычно отрицательные результаты.
Затруднение дыхания, возникающее при ложном крупе, иногда ошибочно принимают за приступ астмы. Однако, в отличие от астмы, при ложном крупе больше затруднен вдох или бывает одышка смешанного типа. Так же для ложного крупа характерен лающий кашель. Диагноз ложного крупа подтверждает прямая ларингоскопия, при которой под голосовыми связками обнаруживаются красные валики.
Бронхиальную астму необходимо отличать от левожелудочковой сердечной недостаточности. Приступы одышки про сердечной недостаточности чаще имеют инспираторный характер, при них выслушиваются преимущественно влажные хрипы локализованные в нижних отделах легких. В отличие от астмы при сердечной недостаточности перкуторные границы сердца расширены, пульс аритмичный. При сердечной астме мокрота отделяется легко, представляя собой розовую пенящуюся жидкость, а при бронхиальной астме она имеет густой,вязкий характер и отходит с трудом.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Бронхиальная астма, инфекционно-алларгическая с преобладающими атопическими реакциями. Среднеяжелого течения в фазе обострения. Дыхательная недостаточность второй степени. Левосторонний гайморит. Аллергическая риносинусопатия.
Критерии диагноза:
1. Бронхообструктивный синдром, проявляющийся у пациента приступами удушья, возникающими в покое в дневное и ночное время. (Подтвержден данными ФВД)
2. Наличие обратимой бронхиальной обструкции (выявляется на втором этапе диагностического поиска при аускультации легких: сухие жужжащие хрипы в нижних отделах легких справа и слева). Подтверждается данными ФВД, проведенной в том числе и с нагрузочными пробами в виде ингаляции бронходилататоров.
3. Эозинофилия в мокроте (30 – 50 эозинофилов в п/з)
4. Наличие у пациента аллергического компонента бронхиальной обструкции. ( Подтверждается данными анамнеза, результатами общего анализа крови, иммунологического исследования, исследования мокроты, заключением ЛОР-врача и аллерголога)
5. Наличие у пациента инфекционного компонента в генезе бронхиальной астмы (подтвержадется амнестически: к усугублению состояния привели перенесенные ОРВИ, данными лабораторного исследования мокроты, результатами рентгенограммы околоносовых пазух, заключением ЛОР-врача)
6. Длительный аллергологический анамнез (пациент страдает аллергическими реакциями с десятилетнего возраста, проводилась терапия бронхолитическими препаратами с эффектом)
7. Повышенное содержание IgE в сыворотке при иммунологическом исследовании крови (до 500 МЕ/мл при норме 0-100 МЕ/мл)
8. Эозинофилия крови (малая эозинофилия 6,63%)
9. Наличие факторов риска: курение, профессиональные вредности
ЛЕЧЕНИЕ
В ходе обострения.
1. Симбикорт (160+4,5 мкг/доза) по 1 таблетке 2 раза в сутки.
Данному больному, учитывая преобладание именно аллргического компонента, необходимо назначение дозы с преобладанием глюкокортикоида.
Препарат представляет собой комбинацию глюкокортикоида (бутесонид) и бета-блокатора (формотерол).Оказывает противовоспалительное действие в легких, снижая выраженность симптомов и частоту обострений бронхиальной астмы, вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов.
2. Клацид (250 мг) по 2 табл. 2 раза в сутки:
Полусинтетический макролидный антибиотик широкого спектра действия для устранения инфекционного компонента, лечения гайморита.
3. Авамис-спрей по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в сутки:
Синтетический трифторированный глюкокортикостероид с высокой аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам, обладает выраженным противовоспалительным действием. Для симптоматического лечения аллергического ринита.
4. Назонекс по 2 ингаляции по 50 мкг в каждый нососовой ход, 1 раз в сутки
Представляет собой глюкокортикостероидный препарат для местного применения. Показаниями к применению являются аллергический ринит, хронический синусит.
5. Для купирования приступов удушья больному показано назначение бронхолитического средства.
Беродуал – препарат представляет собой сочетания антихолинергичесого препарата короткого действия (Ипратропия бромид) и избирательного бета-агониста короткого действия (Фенотерол). Эффект наступает быстро, препарат обладает продолжительным действием. Приминять по 1 ингаляции при приступе.
6. Муколитические средства в виде ингаляций (например,Флуимуцил) или таблеток (Лазолван по 30 мг 3 раза в сутки первые 3 дня, затем по 30 мг 2 раза в сутки, следует принимать во время приема пищи, запивая небольшим количеством жидкости).
Данные препараты показаны пациенту так как имеется вязкая трудноотделяемая мокрота и очаг хронической инфекции придаточных пазух носа в виде левостороннего гайморита.
7. Дыхательная гимнастика для улучшения вентиляции легких.
8. Массаж грудной клетки для нормализации дыхания и общеукрепляющего действия.
Лечение по достижении ремиссии.
1. Больному показано устранение контакта с аллергеном, исключение воздействия раздражителей слизистой оболочки бронхов
2. Оперативная санация очагов хронической инфекции (придаточных пазух носа)
3. Неспецифическая гипосенсабилизация (лечение гистоглобулином)
4. Бронхолитические препараты длительного действия
5. Поддерживающие дозы интала
6. Ингаляционные глюкокортикоиды в подобранных дозах
7. Постоянные занятия ЛФК
8. При условии наличия аллергического риносинусита – эндоназально ИГКС (назонекс, насобек, альцедин)
9. Саноторно-курортное лечение
10. Динамическое наблюдение
Паспортные данные.
1. Фамилия, имя, отчество: Маркевич Анатолий Сергеевич
2. Дата рождения: 22.05.1977г.
3. Возраст: 39 лет
4. Пол: мужской
5. Образование: высшее
6. Профессия: руководящая должность на строительном предприятии
7. Место жительства:г.Астана, ул.Жубанова 27-69
Жалобы больного при поступлении в клинику:
· на приступы удушья до нескольких раз в день, возникающих как в дневное, так и в ночное время
· на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке (подъем по лестнице) и при эмоциональном напряжении
· на периодический кашель с отхождением малого количества мокроты слизистого характера
· на постоянную заложенность носа
· на слезотечение, выделения из носа, заложенность носа, затруднение дыхания, возникающие при контакте с аллергеном (кошачья шерсть, пыльца растений)
Семейный анамнез.
Семейный анамнез не отягощен: никто из родственников пациента не страдает бронхиальной астмой, аллергией, другими заболеваниями со стороны дыхательной системы.
Мать больного (1950 г. р.) практически здорова. Отец (1952 г. р.) практически здоров. Данных о состоянии здоровья деда и бабки со стороны отца и со стороны матери больной не имеет.
Анамнез жизни
(Anamnesis vitae)
Родился 22.05.1977г. на западе Украины в срок, доношенным. На момент рождения отец и мать были здоровы. Является единственным ребенком в семье. Вскармливался молоком матери. Ходить и говорить начал в срок. Рос и развивался нормально, без отставаний. В школу пошел в возрасте семи лет, окончил 10 классов. Имеет высшее образование по специальности экономист. Трудовую деятельность нача