Формирующие аппараты, применяемые при пластике лица

При полном отсутствии тела нижней челюсти размер и форму нижнечелюстного протеза моделируют по форме зубной дуги верхней челюсти. Высота протеза должна быть приблизительно на треть меньше челюсти с учетом толщины кожно-мышечного покрова и пластического материала. Задний край его должен быть тупым и утолщенным, нижний — округлым с вогнутостью на внутренней стороне для расположения боковой поверхности языка и фиксации протеза. В области подбородочной части и наружных углов протез моделируют с некоторыми утолщениями соответственно анатомической конфигурации челюсти.

Формирующий аппарат при отсутствии тела нижней челюсти вначале фиксируют при помощи межчелюстной тяги. Для этого к протезу приваривают зацепные петли, отогнутые книзу. На зубы верхней челюсти накладывают алюминиевую проволочную шину с зацепными петлями, отогнутыми кверху. Протез фиксируют к зубам верхней челюсти с помощью резиновых колец. Для лучшей фиксации протеза плоскость аппарата, обращенную к зубам верхней челюсти (накусочные валики), следует моделировать по форме отпечатков жевательных поверхностей зубов верхней челюсти. В передней верхней части формирующего аппарата должно быть сделано круглое отверстие, в которое при кормлении больного вставляют резиновую трубку поильника. Через 2—3 недели после операции вокруг протеза образуется ложе, которое удерживает протез. После этого резиновые кольца снимают. В некоторых случаях для закрепления протеза приходится прибегать к пружинам.

Если необходима пластическая операция нижней губы или подбородочной части, а зубы на нижней челюсти отсутствуют, целесообразно применять формирующий аппарат, описанный А. И. Бетельманом (рис. 321). Он состоит из двух частей: несъемной — фиксирующей и съемной — формирующей. Несъемная часть представлена несколькими коронками, спаянными с вестибулярной стороны жесткой стальной дугой. Число и расположение коронок зависят от клинической картины. К этому аппарату припаивают два штифта, отходящие в области клыков вертикально вниз. Съемная часть представляет собой пластинку, повторяющую, контуры подбородка, в которую соответственно штифтам вварены две трубки. В середине аппарата имеется отверстие для приема пищи. Пластинку укрепляют на верхней челюсти при помощи трубок, в которые вставляют штифты, отходящие от верхнечелюстной шины.

При наличии дефекта зубного ряда верхней челюсти или группы передних зубов, а также при дефекте альвеолярного отростка и тела верхней челюсти не следует приступать к пластической операции мягких тканей лица без формирующего протеза. Формирующие аппараты применяют и при пластике слизистой оболочки преддверия полости рта, небного свода, мягкого неба и задней стенки глотки. Так, при наличии рубцовых спаек и складок между слизистой оболочкой губы, щеки и слизистой оболочкой альвеолярного отростка, мешающих зубному протезированию, прибегают к пластическим операциям — иссечению рубцов, свободной пересадке кожи по Тиршу и др. Для удержания трансплантата и его формирования применяют различные ортопедические аппараты. Из них наиболее простым является проволочная алюминиевая шина с петлями, направленными в сторону дефекта. Петли служат для удержания стенсового вкладыша. После иссечения рубцов шину с размягченным стенсом прикладывают к зубам со стороны преддверия полости рта и получают отпечаток операционной полости. Затем поверхность стенки охлаждают, накладывают на нее кожный трансплантат и вводят в операционную полость. Шину фиксируют к зубам больного проволочными бронхо-алюминиевыми лигатурами.

Формирующим аппаратом может также служить зубной протез, изготовленный еще до операции. После иссечения рубцов на край протеза наслаивают термопластическую массу для поддержания и формирования трансплантата.

Защитная небная пластинка при уранопластике одновременно служит для формирования небного свода. В некоторых случаях обтуратор мягкого неба применяется для формирования задней стенки глотки после иссечения рубцов и пластического замещения дефекта ткани.

При пластических операциях на лице у больных с дефектом верхней челюсти, верхней губы и угла рта 3. Я. Шур рекомендует формирующий протез с пальцевидными отростками в задней его части. Для этих отростков оперативным путем (свободная пересадка по Тиршу) создают карманы (ниши) в задних отделах щеки. Благодаря отросткам протез фиксируется в нишах. Переднюю часть его укрепляют филатовским стеблем, замещающим дефект верхней губы, и внеротовым стержнем. Последний прикрепляют к головной гипсовой повязке (рис. 322). Протез такой конструкции может быть применен после резекции обеих верхних челюстей шли односторонней резекции беззубой верхней челюсти

Изготовление челюстного протеза, а также предшествующее оперативное вмешательство (пересадка кожи по Тиршу для создания ниш) проводятся лишь через 3—4 месяца после резекции верхней челюсти методом отдаленного протезирования.

Капповый аппарат с плечевыми отростками. Этот аппарат применяют при переломах нижней челюсти с костным дефектом и при наличии зубов на обоих отломках. Цель лечения — репозиция и формирование мягких тканей для последующей пластики костной или мягких тканей.

Одновременно зубной техник изготавливает встречные металлические пластинки-рычаги, которые совмещает по центру дефекта мягких тканей и они могут быть скреплены двумя винтами с гайками. Для их введения в пластинках пробивают два отверстия. Затем по размерам, указанным врачом, из полосы нержавеющей стали вырезают остов формирующей части, несколько напоминающий щит. В верхней части щита также пробивают два отверстия, соответствующие размеру и положению отверстий во встречных пластинках-рычагах. После репозиции отломков врач вставляет в трубки на каппах пластинки-рычаги и при помощи винтов закрепляет их и остов формирующей части. На этот остов врач, руководствуясь размером дефекта и учитывая объем предстоящей пластической операции, моделирует из размягченного воска формирующую часть. Техник переводит восковую композицию формирующей части в пластмассу. В таком виде формирующую часть фиксируют в полости рта в последовательности, которая описана при ее моделировке.

Если фрагменты челюстей скреплены внеротовыми аппаратами (аппарат Рудько и др.), то используют съемный формирующий аппарат, напоминающий съемный пластиночный протез. Последовательность изготовления такого аппарата следующая. С помощью эластичной массы снимают слепок и по обычной методике готовят съемный протез. После его припасовки врач с помощью воска моделирует формирующую часть, а техник заменяет воск на пластмассу.

Если раневая поверхность или рубцы мягких тканей не позволяют ввести в полость рта слепочную ложку, то формирующий аппарат изготавливают в следующей последовательности. Снимают слепки с зубов каждого фрагмента. По этим слепкам получают модели фрагментов. На них изготавливают частичные базисы с кламмерами. Врач припасовывает эти базисы и при помощи хорошо размягченной термопластичной массы снимает слепок с мягких тканей, не покрытых базисами, и формирует границы и объем мягких тканей. Массу располагают так, чтобы она захватила и участки базиса. По этому слепку готовят общую модель: в отпечатки укладывают частичные базисы, ориентируясь на контуры в слепке, приклеивают базисы к слепочной массе и отливают общую модель. Удалив термопластичную массу, моделируют недостающий участок базиса, расставляют зубы и заменяют воск на пластмассу. В такой же последовательности изготавливают формирующий аппарат при повреждении мягких тканей губы или щек.

Формирующие аппараты применяют не только при ранениях и повреждениях мягких тканей, но и при пластических операциях на мягких тканях.

При обширных дефектах челюсти и мягких тканей и отсутствии зубов на нижней челюсти фиксацию протеза осуществляют с помощью межчелюстной тяги. Для этого в восковой формирующий аппарат перед заменой на пластмассу вводят в области первых моляров и премоляров справа и слева четыре петли, отогнутые книзу. В области жевательных зубов не ставят стандартные искуственные зубы, а моделируют их из воска с целью получения более точного и плотного контакта с зубным рядом верхней челюсти. Такой контакт позволяет предупредить смещение формирующего протеза. На все оставшиеся зубы верхней челюсти изготавливают ортодонтические коронки с петлями, концы которых направлены кверху, или накладывают алюминиевую проволоку с зацепными петлями. Фиксация протеза осуществляется за счет наложения резиновых колец.

Микростомия(microstomia; микро- + греч. stoma рот) — это аномалия развития: сужение ротового отверстия.

Наследственную (врожденную) микростомию можно встретить крайне редко, чаще встречается приобретенная микростомия. Причиной ее возникновения являются рубцовые изменения, которые возникли после травм, пластических операций, гнойных воспалительных процессов ротовой полости, операций, связанных с опухолью, после ожогов лица, язвенно-некротических процессов, при системной склеродермии и туберкулезной волчанке, а также травм нижней части лица со значительными дефектами нижней челюсти и мягких тканей, окружающих область рта.

При микростомии на слизистой ротовой полости возникают рубцы. Они захватывают мягкие ткани, которые находятся около уголков рта и щек. Таким образом, размеры ротового отверстия уменьшаются. Сужение ротовой щели мешает нормально принимать пищу, затрудняет речь. Если микростомия возникла в раннем возрасте, то она со временем деформирует зубочелюстную систему. Келоидные рубцы деформируют зубные ряды и уродуют лицо пациента, что приводит к нарушению его психики

Лечение микостомии возможно только с помощью хирургического вмешательства. Как правило, выполняется пластическая операция, во время которой увеличивается ротовое отверстие и удаляются рубцы, которые возникли на слизистой оболочке ротовой полости. Правда, существуют ситуации, когда хирургическое вмешательство невозможно. Причиной этого может быть возраст пациента, его общее физическое состояние, наличие системной склеродермии, туберкулезной волчанки.

Очень важно при микостомии обращать внимание на состояние ротовой полости, так как любая инфекция может стать причиной усиления рубцового процесса. Поэтому стоматолог должен внимательно провести диагностику ротовой полости и выполнить соответствующее лечение: удалить зубной налет, тщательно пролечить кариес, удалить зубной камень.

Изменения, которые произошли в зубочелюстной системе в результате заболевания микростомией, лечатся ортодонтическими методами с применением специальных аппаратов.

При микростомии труднее выбирать конструкции и проводить ортопедические манипуляции. Порой врач испытывает трудности при установлении психологического контакта с больным. При протезировании возникают трудности с проведением местной анестезии и подготовки зубов под коронки. Порой изготовление мостовидных протезов невозможно.

Снятие оттисков у пациентов, имеющих микростомию, осложняется потерей эластичности мягких тканей, которые окружают ротовое отверстие. Кроме того, у некоторых пациентов наблюдается дефект альвеолярного отростка или контрактура нижней челюсти.

Для пациентов с микростомией съемные протезы изготавливают с уменьшенным базисом. Желательно использовать литой металлический базис. При микростомии методика снятия оттиска имеет свои особенности. Она выбирается в зависимости от размеров ротового отверстия. Оттиск получают, используя детскую стандартную ложку, или с помощью обычной ложки, которая распиливается на две половинки. Оттиски снимают с каждой стороны отдельно, а потом составляют и отливают модель. Базис также изготавливают отдельно для правой и левой половины челюсти. Иногда две половины протеза соединяют с помощью протакрила непосредственно во рту.

Конструкция протеза при микростомии тоже необычная. Протезы для этой цели изготовляются складные и разборные. Складными называются протезы, состоящие из двух частей, соединенных шарниром. Протез складывается, благодаря чему он уменьшается в длину; в таком виде его вводят в рот через узкую щель. Во рту протез разводят и укладывают на своем ложе.

Складной протез состоит из двух или трех частей. Одна часть — складная — снабжена шарниром; ее вводят в рот в сложенном виде и разводят в полости рта. Другая часть — отдельная; при помощи введенных в нее двух или трех штифтов эту часть вставляют в первую часть, в которую вварены специальные трубки.

Разборный протез может состоять из трех частей.