Классификация тромбоцитопатий

I. Врожденные:

1. Дефицит / недостаточность мембранных гликопротеинов:

— тромбастения Гланцмана;

— синдром Бернара-Сулье.

2. Врожденные аномалии белков плазмы:

— болезнь Виллебранда.

3. Недостаточность гранул:

— дефицит плотных гранул;

— дефицит пула альфа-гранул (синдром серых тромбоцитов);

— первичные дефекты высвобождения гранул.

II. Приобретенные:

1. Вторичные дефекты высвобождения гранул:

— прием лекарственных препаратов (аспирин, НПВС);

— уремия;

— врожденные пороки сердца с цианозом.

2. Недостаточность гранул:

— вследствие дисфункции стволовых клеток (миелопролиферативные нарушения, острый лейкоз);

— в связи с частичной активацией (ДВС, тяжелые заболевания сердечных клапанов).

3. Нарушение взаимодействия между тромбоцитарной мембраной и белками внеклеточного матрикса:

— парапротеинемии;

— ДВС;

— иммунная тромбоцитопеническая пурпура.

Тромбастения Гланцмана

Заболевание наследственной природы, с аутосомно-рецессивным, аутосомно-доминантным типом наследования, связано с отсутствием или дисфункцией у тромбоцитов рецептора фибриногена и гликопротеинов IIb-IIIa на плазматической мембране. Клинически выявляется склонность к внутрикожным кровоизлияниям, кровоточивость десен, носовые кровотечения.

Болезнь Виллебранда

В 30-х годах XX века профессор Хельсинского университета E. A. von Willebrand описал у мальчика и нескольких членов его семьи геморрагический диатез, сходный как с тромбоцитовазопатией (удлинение времени кровотечения), так и с гемофилией (отличающийся от нее по наследованию и некоторым клиническим проявлениям). Автор назвал это заболевание «наследственной псевдогемофилией» (ныне обозначается как болезнь Виллебранда).

Болезнь Виллебранда относится к наиболее распространенным видам врожденных геморрагических диатезов, передается аутосомно-доминант-ным путем, характеризуется количественной или качественной патологией комплекса фактор Виллебранда (ФВ) — фактор VIII, выявляется у лиц обоего пола (чаще у женщин). ФВ играет важную роль в начальной адгезии тромбоцитов к коллагену и некоторым другим белкам при повреждении эндотелия. В крови ФВ связан с VIII фактором и стабилизирует его.

Клинически заболевание проявляется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки: носовыми кровотечениями, экхимозами, меноррагиями, гематурией, чрезмерными кровотечениями (в анамнезе) после незначительной травмы или хирургического вмешательства (при тонзиллэктомии, удалении зуба). Перечисленные факторы дополняют диагностику и позволяют различать болезнь Виллебранда и легкую форму гемофилии А, при которой эти симптомы отсутствуют. Подозрение на болезнь Виллебранда может быть вызвано клинической картиной и удлинением показателей двух скрининговых тестов — времени кровотечения и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ).

Вопрос 58. Наследственные нарушения коагуляционного гемостаза: этиология, патогенез, проявления.

Наследственные формы

Гемофилия А — наиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез (около 70% от числа врожденных коагулопатий). Заболевание связано с дефицитом или нарушением структуры фактора VIII. Ингибиторные формы гемофилии А обусловлены выработкой антител к данному фактору. Гемофилия А наследуется сцеплено с X-хромосомой. Тяжесть заболевания зависит от активности факторов свертывания крови. Клиника гемофилии характеризуется гематомным типом кровоточивости, отмечаемом у новорожденных и грудных детей. Характерны кровотечения после любых по объему травм и операций, включая экстракцию зубов. Специфичны повторяющиеся кровотечения в суставы, в результате чего возникают хронические артрозы, сопровождающиеся контрактурами. Наблюдаются напряженные межмышечные, внутримышечные гематомы, поднадкостничные кровоизлияния, желудочно-кишечные и почечные кровотечения.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) встречается в 6–13% случаев врожденных коагулопатий, вызвана дефицитом активности фактора IX. Возникает в результате X-сцепленной мутации — делеции в гене ФIX. При гемофилии В кровотечения (гемартроз, гематомы) наблюдаются в 5 раз реже, чем при дефиците VIII фактора.

Гемофилия С встречается в 0,3–0,5% случаев, в основе лежит врожденный дефицит фактора XI. Наследуется аутосомно-рецессивным путем. Этот вариант гемофилии обнаруживается как у мужчин, так и у женщин.

Для гемофилии характерно изолированное нарушение внутреннего механизма процесса свертывания крови, проявляющееся значительным удлинением активированного парциального тромбопластинового времени (при гемофилии С может быть мало выражено) при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени, а также времени кровотечения (по Айви) и всех видов агрегации тромбоцитов.

Парагемофилия (болезнь Оурена) — дефицит V фактора, наследуется аутосомно-доминантно и аутосомно-рецессивно. Петехиально-синячковый тип кровоточивости, не характерны внутримышечные и подкожные гематомы, кровоизлияния в суставы и во внутренние органы.

Женская гемофилия встречается крайне редко (описано около 50 случаев). Это разнородные в генетическом отношении заболевания. Основные варианты «женской гемофилии»:

1) Больные с нормальным женским набором половых хромосом (ХХ) и двойным наследованием истинной гемофилии - возникает у девочек, отцы которых болеют гемофилией, а матери являются кондукторами заболевания (причина — браки между кровными родственниками).

2) Больные с нормальным набором половых хромосом (ХХ) и односторонней гемофилической наследственностью.

3) Больные с неполным набором хромосом и одной Х-хромосомой (кариотип ХО). Могут болеть такой же тяжелой формой гемофилии, как мужчины из той же семьи.

4) Гемофилия у лиц «женского пола» с тестикулярной феминизацией (имеют в соматических клетках мужской набор хромосом — ХY).

5) Аутосомно-доминантные формы дефицита VIII фактора (в этой группе необходимо исключать болезнь Виллебранда).

Дефициты других факторов свертывания кровивстречаются очень редко (1 случай на 1–5млн человек).

Аномалии фибриногена в большинстве случаев наследуются аутосомно-доминантным путем. Гипофибриногенемии, как правило, бессимптомны. Афибриногенемии сопровождаются кровотечениями. Дисфибриногенемии в зависимости от формы клинически проявляются кровотечениями или тромбозами.

Дефицит XII фактора (фактор Хагемана) описан у 100 больных, наследуется аутосомно-рецессивно, признаков кровоточивости не наблюдается.

Дефицит XIII фактора(фактор Лаки-Лоранда, фибринстабилизирующий фактор) бывает врожденный и приобретенный.

По классификации Международного общества по тромбозам и гемостазу (ISTH, 1999 г.) выделяют 3 формы наследственного дефицитаXIII фактора: дефицит субъединицы А, дефицит субъединицы В, комбинированный дефицит обеих субъединиц. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Дефицит XIII фактора чаще встречается у мужчин. Клиника обусловлена смешанным (микроциркуляторно-гематомным) типом кровоточивости. Проявляется длительными кровотечениями при порезах, ушибах, гемартрозами, плохим заживлением переломов и ран (медленное заживление пупочной ранки у новорожденных), Характерны отсроченные кровотечения — через 12–72 часа после травмы или оперативного вмешательства. У 18–25% больных возникают субдуральные рецидивирующие гематомы.

Тромбофиллии— наследственные (первичные) и приобретенные (вторичные) нарушения системы гемостаза, которым свойственна предрасположенность к раннему появлению и рецидивированию тромбозов и облитераций кровеносных сосудов, ишемиям и инфарктам органов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫХ ВИДОВ ГЕМАТОГЕННЫХ ТРОМБОФИЛИЙ (по А. П. Момот, 2006 г.)