Висцеральные проявления ВИЧ-инфекции

В финальной стадии заболевания изменения органов разнообразны, и это разнообразие определяется различными вариантами опухолевых и

воспалительных процессов, вызванных аутоинфекцией или заражением грибками или маловирулентной ("оппортунистической") флорой.

В ЦНС чаще всего возникает токсоплазменный энцефалит, который развивается на фоне специфической прогрессирующей энцефалопатии (при жизни у этих больных отмечаются признаки нарастающей деменции). Иногда причиной поражения головного мозга бывает цитомегаловирусиая, пневмоцистная или герпетическая инфекция.

Легкие. ВИЧ-инфекция, как правило, заканчивается прогрессирую­щей очаговой пневмонией. Последний эпизод легочного поражения, обычно, развивается после периода повторных очаговых пневмоний. Воз­будителями терминальной пневмонии бывают: 1) пневмоцисты, 2) адено-вирусная инфекция, 3) криптококки.

Нередко выявляются грибковые поражения, аспергиллез, гистоплазмоз, реже - нокардиоз. Особенностью этих пневмоний является диффуз­ное поражение альвеол. Для экссудативной фазы воспаления характерны выраженный отек образование гиалиновых мембран в альвеолах. Пролиферативные процессы сопровождаются накоплением разнообразных кле­ток (лимфоциты, макрофага, плазмоциты). Очень типично быстрое раз­витие легочного интерстициального фиброза. Изменения слизистой по­лости рта весьма типично для ВИЧ-инфекции. Они разнообразны:

1) острые язвенно-некротические гингивиты,

2) рецидивирующий афтозный стоматит,

3) герпетический стоматит,

4) лейкоплакии (в 28%),

5) грибковые поражения (в 60%),

6) пролиферативные стоматиты с образованием синих и пурпурных бляшек и узелков (пролиферация сосудов и лимфоидной ткани),

7) опухолевые процессы.

Для полости рта весьма типично развитие саркомы Капоши (в 51% всех случаев саркомы она локализуется в слизистой полости рта). Обыч­но саркома Капоши (ангиосаркома) развивается у людей пожилых (стар­ше 60 лет) на нижних конечностях. При ВИЧ-инфекции она поражает молодых людей и имеет генерализованный характер (злокачественный ангиобластоз). Кроме этого варианта опухолевого поражения при ВИЧ-инфекции возникают опухоли иного гистогенеза (злокачественные лимфомы, рак языка, полового члена, рак кишечника).

В миокардепри ВИЧ-инфекции развивается межуточный миокардит с образованием клеточных узелков (макрофаги - гистиоциты - лимфоци­ты) около сосудов.

Почки поражаются в связи с глубокими функциональными измене­ниями иммунной системы, приводящей к циркуляции иммунных ком­плексов на стадии гиперглобулинемии. В почках выявляется очаговый гломерулосклероз, с депозицией иммунных комплексов в клубочках. Вторично изменяется тубулярный аппарат - дистрофия нефротелия, микрокистозная тубулоэктазия, интерстициальный фиброз.

Воспалительные процессы разнообразной этиологии, опухоли - все это отражает нарастание иммунодепрессии, вызванной вирусным пора­жением системы иммуногенеза.

Крайним выражением этого вторичного иммунодефицита вирусной этиологии является сепсис.

Аутоиммунные заболевания

Аутоиммунными или аутоаллергическими заболеваниями называют болезни, в основе которых лежит первичное извращение иммунных реак­ций. Болезнь развивается вследствие повреждения антителами, выраба­тывающимися против собственных клеточных и субклеточных структур. Альтерация, запускающая болезнь, возникает вследствие иммунной реак­ции, направленной "на себя" аутоагрессии. Эти заболевания очень тяжё­лые. Для них характерно:

1) системность поражения,

2) самопрогрессирование с вероятным летальным исходом,

3) генерализованное поражение гемомикрососудов,

4) увеличение лимфатических узлов,

5) увеличение содержания иммуноглобулинов в крови,

6) лимфоплазмоцитарная инфильтрация тканей поражаемых орга­нов,

7) положительный эффект от иммуносупрессивной терапии (напр. лечение стероидными гормонами).

Аутоиммунные болезни характеризует выработка аутоантител (аАТ) на собственные антигены (аАГ). Однако аутоиммунные процессы проис­ходят в организме постоянно и являются физиологической реакцией ре­гуляции гомеостаза. Физиологическая выработка аАТ происходит для осуществления элиминации и утилизации отмирающих клеток ( это, так называемые, "санитарные" аутоиммунные процессы (В.В.Серов, 1994). Благодаря этим процессам регулируются процессы физиологического

аутолиза, т.к. ИГ-М стабилизирует состояние мембран лизосом. Кроме того, аутоиммунные процессы регулируют взаимодействия звеньев эндо­кринной системы - установлено образование аАТ к гормонам, медиато­рам и к их рецепторам, которые находятся на клеточных мембранах. Та­ким образом, физиологические аутоиммунные процессы регулируют взаимодействие звеньев в эндокринной и иммунной системе и межкле­точные взаимодействия в иммунной системе. Эти аутоиммунные процес­сы называют регуляторными.

Патологические аутоиммунные процессы могут быть разделены на аутоиммунные болезни и болезни с аутоиммунными нарушениями (вто­ричными). Патологические аутоиммунные процессы представляют нару­шение регуляции иммунного ответа на АГ. При этом другие функции им­мунной системы, а именно, распознавание и элиминация АГ сохраня­ются неискаженными. Таким образом, мы опять встречаемся с общей за­кономерностью патологии:"каждый патологический процесс имеет свой физиологический прототип и течение патологического процесса происходит в рамках стереотипных физиологических реакций". Ины­ми словами, "болезнь - есть кривое зеркало нормы". Аутоиммунные бо­лезни разделяют на органоспецифические и органонеспецифические.

Органонеспецифические АИБ возникают на основе нарушения "са­нитарных" аутоиммунных процессов. К ним относятся: системная крас­ная волчанка, ревматоидный артрит, дермато- и полимиозиты, узелковый периартериит, неспецифический язвенный колит, первичный билиарный цирроз печени, синдром Шегрена и другие болезни (список этот все вре­мя растет).

Органоспецифические АИБ возникают на основе нарушения регуляторных физиологических аутоиммунных процессов. Это - различные эндокринопатии, гемоцитопении, тяжелейшие болезни нервной системы, глаз, пернициозная анемия, синдром Гудпасчера, аутоиммунное мужское бесплодие и др.

Причины развития АИБ сложны. Еще более сложен и спорен их патогенез.

1) В механизме возникновения АИБ усматривали своеобразные из­менения клеток - мишеней при воспалении, экзо- и эндогенных воз­действиях, приводящие к изменению их АГ-структур. Последнее приво­дило к отмене толерантности к собственным АГ.

Развитие органоспецифических АИБ, поражающих нервную ткань глаза связывали с утратой толерантности к так называемым "забарьер-

ным" тканям. Существует и другая концепция появления естественных аутоантигенов, согласно которой иммунологическая толерантность орга­низма к собственным белкам обусловлена наличием у иммуиокомпетентных клеток репрессоров, угнетающих активность того участка генома, который связан с синтезом антител против собственных тканей.

2) Более правильным является объяснение с позиций клонально-селекционной теории Бернета (1960). АИБ являются первичным наруше­нием самой иммунной системы. Стартовым механизмом является мутация лимфоцитов, что приводит к нарушениям элиминации ауторегрессивных клонов. Следовательно, АИБ возникает как дисфункция ИС с избыточ­ным реагированием на аАГ.

3) Теория "депрессии" Фуденберга (1980). Основное внимание уде­ляет врожденной неадекватности иммунного ответа. Это создает условия для персистенции различных микроорганизмов в тканях. Возникают из­менения АГ-структур клеток и тканей, появляются комплексные и мо­дифицированные АГ. Последнее приводит к патологии иммунного от­вета.

4) Р.В.Петров (1974) обосновал положение о первичной патологии ИС и объяснил, что вследствие различных факторов (врожденных и при­обретенных. экзо- и эндогенных воздействий) нарушается популяционный состав клеток-эффекторов. Он сводится к дефициту Т-супрессоров, сдерживающих потенции В-лимфоцитов. Этот дефицит возникает при дисфункции тимуса. Количество Т-супрессоров снижается, а функция В-лимфоцитов нарастает. Многие факты подтверждают справедливость этой точки зрения и позволяют выделить предрасполагающие, инициирующие и реализующие факторы возникновения АИБ.

Предрасполагающие факторы - генетическая предрасположенность, гормональные влияния (у женщин АИБ чаще в 7-10 раз), врожденные на­рушения ИС.

Инициирующие факторы - повреждающие воздействия на ИС, по­вреждение тканей и органов, что приводит к появлению измененных, комплексных и перекрестно-реагирующих АГ.

Реализует АИБ развитие дефицита Т-супрессоров.

Морфология аутоимунных процессов и болезней довольно стерео­типна, хотя зависит от особенностей иммунологических реакций и дли­тельности антигенной стимуляции.

В лимфатических узлах, селезенке наблюдается пролиферация Т- и В-лимфоцитов в зонах их представительства, что отражает процес-

сы клеточной секреции иммуноглобулинов и продукцию сенсибилизи­рованных лимфоцитов. В легких, печени и почках могут появляться ин­фильтраты, представленные лимфоцитами, макрофагами, плазматичес­кими и ретикулярными клетками, имитируя картину межуточного воспа­ления и продуктивных васкулитов. Основная роль в развитии тканевых повреждений принадлежит реакциям клеточного иммунитета - цитотоксическое действие лимфоцитов. При этом в тканях преобладает инфиль­трация лимфоцитами и макрофагами, ведущая к разрушению паренхиматозных клеток. Возможно повреждение и за счет развития реакций гиперчувствительности немедленного типа. Это повреждение иммунными комплексами, что приводит к появлению гематоксилиновых телец, кариорексису, выщелачиванию ядер при системной красной волчанке. В основном веществе соединительной ткани развивается дезорганизания, приводящая к развитию мукоидного и фибриноидного набухания. Спе­цифика морфологических изменений при ревматоидном артрите также определяется особенностями аутологичного иммунного комплекса и мес­том образования. Доказано, что плазматические клетки синовиальных оболочек при ревматоидном артрите вырабатывают аномальные ИГ, что ведет к появлению антител к этому иммуноглобулину и образованию ревматоидного фактора, осаждению крупномолекулярного иммунного ком­плекса и развитию в синовиальных оболочках мукоидного и фибриноид­ного набухания с возможным некрозом и деструкцией тканей.

Амилоидоз

Это заболевание известно давно. В прошлом веке Рокитанский на­звал болезнь, приводящую к глубоким изменениям внутренних органов, - "сальной болезнью", потому что пораженные органы - селезенка, печень, почки - становились плотными и приобретали сальный оттенок. Одно­временно с ним Р.Вирхов выявил, что вещество, пропитывающее органы, при воздействии с иодом, дает такое же окрашивание, как крахмал. По­этому он назвал это вещество "амилоидом", а предложенный им способ реакции с иодом и серной кислотой широко применяется и сейчас при диагностике амилоидной болезни у секционного стола.

Сейчас установлено, что амилоид представляет собой аномальное вещество сложной белковой природы. Это вещество откладывается по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон стромы многих органов и систем по ходу крупных и мелких сосудов. Результатом этого является

функциональная недостаточность органов из-за нарушения метаболизма в паренхиматозном компоненте органов. Поэтому общий амилоидоз яв­ляется тем заболеванием, которое приводит человека к смерти из-за на­растающих необратимых изменений жизненно-важных органов.

Амилоидоз может развиваться как осложнение различных заболе­ваний (вторичный амилоидоз) и может быть самостоятельным заболева­нием (первичный системный амилоидоз, старческий амилоидоз, генети­чески обусловленный амилоидоз). Эти формы различаются по клинике, по локализации, но до сих пор еще не установлены четкие причины это­го заболевания и механизм его развития.

Амилоид - фибриллярный белок, он вырабатывается различными клетками (макрофаги, плазматические клетки) и соединяется с гликопротеидами плазмы крови, с иммуноглобулинами, преальбуминами. Эти связи становятся очень прочными, новообразованный аномальный белок не подвергается ферментативному разложению. Амилоид, отложившийся по ходу ретикулярных или коллагеновых волокон, не рассасывается, не подвергается обратному развитию, и даже поглощение глыбок амилоида макрофагами встречается редко. Поэтому лечение амилоида бесперспективно, и лечить надо болезни и патологические состояния, приводящие к амилоидозу. Следовательно, очень важна ранняя диагностика амилоидоза и установление тех болезней, которые осложняются амилоидозом. При обычных окрасках амилоидные отложения воспринимают эозин (гематоксилин-эозин) и пикриновую кислоту (окраска по Ван-Гизону). Су­ществуют специальные методы окрашивания амилоида на микроскопи­ческих препаратах (конго-рот, метил или генциан-виолет). При подозре­нии на амилоидоз клиницисты берут биопсию слизистой из толстой киш­ки или из полости рта (щеки). Применяя специальные окраски, патологоанатом помогает поставить точный диагноз. Причины развития ами­лоидоза разнообразны, а иногда и неясны. Поэтому классификация ами­лоидоза может основываться на различных принципах. По распростра­ненности амилоид может быть местным (локализованным) или систем­ным (он встречается чаще). По причине возникновения выделяют 4 фор­мы: 1) первичный (идиопатический), 2) наследственный (генетический, семейный), 3) вторичный (приобретенный) и 4) старческий амилоидоз.

В большинстве этих форм амилоидные отложения имеют множест­венный (генерализованный) характер. Локальный амилоидоз бывает при старческом амилоидозе (могут локально поражаться головной мозг, пред-

сердия, островки поджелудочной железы). Локальный амилоидоз встре­чается и при некоторых формах наследственного амилоидоза.

Чаще всего встречается вторичный (приобретенный) амилоидоз. Амилоидные массы откладываются обычно по ходу ретикулярных во­локон. Его возникновение связано чаще всего с хроническими нагноительными процессами (туберкулез легких и костной системы, хрони­ческие заболевания легких, бронхоэктазы, абсцессы, остеомиэлиты, хро­ническая раневая инфекция). Вторичный амилоидоз развивается также при болезнях, прямо связанных с патологией иммунитета (злокачествен­ные опухоли, ревматоидный артрит).

Первичный амилоидоз развивается без четко уловимого этиологи­ческого фактора и является не осложнением, а первично возникающим самостоятельным заболеванием. Он отличается рядом особенностей: час­то не воспринимает специальные красители (ахроматичность), отклады­вается преимущественно по ходу коллагеновых сосудов и поражает мышечную ткань и мышечные слои крупных внутриорганных сосудов.

Наследственный (генетический) амилоидоз встречается реже, отли­чается своеобразным поражением определенных этнических групп (ев­реи, армяне, арабы) и избирательным поражением почек, сердца и нерв­ной системы.

Все эти варианты амилоидной болезни различаются и по локализа­ции, и по местам отложения амилоидных белков (периретикулярный, периколлагеповый типы отложения), и по составу амилоидоза (АL, АА, FАР, SSА - амилоиды).

Клинические проявления различных вариантов амилоидозов опреде­ляются тем, какой из органов поражается в наибольшей степени. Поэто­му различают нефропатический, кардиопатический, нейропатический, гепатопатический и др. виды. При множественном поражении развива­ются смешанные формы. Наиболее часто встречается одновременное по­ражение почек, печени, селезенки, кишечника, надпочечников. Амилоид откладывается по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон. Ами­лоидные массы обнаруживаются в стенках капилляров (клубочки почек) и синусоидов (селезенка, печень), ретикулярных волокнах стромы, субэпителиальных базальных мембранах (канальцы почек, кора надпочеч­ников, слизистая кишечника). Макроскопическая картина органов при значительных отложениях амилоида характеризуется:

1) увеличением органа,

2) его малокровием

3) плотностью и хрупкостью,

4) сальным блеском.

Предложенная Р.Вирховым проба определения амилоидных отложе­ний применяется и сегчас непосредственно при вскрытии. В органах, под воздействием люголевского раствора (иод) и серной кислоты ами­лоидные отложения становятся фиолетово-черными.

Патогенез амилоидоза сложен, во многом еще неясен и неодинаков при различных этиологических вариантах возникновения. При вторич­ном амилоидозе (АА - амилоидоз) основное значение имеет избыточный синтез белкового предшественника - плазменного белка. Макрофаги не справляются с полной переработкой этого белка и начинают осуществлять сборку фибриллярных структур. Такие макрофаги называются амилоидобластами. Фибриллярный компонент уже внеклеточно соединяется с плазменными компонентами и хондроитинсульфатами тканевой жид­кости, к ним присоединяются различные гематогенные "добавки" (фиб­рин, иммунные комплексы), и вся эта смесь становится аномальным бел­ком - амилоидом. Этот процесс в известной мере напоминает фибриллогенез коллагенообразования. Однако при этом отсутствует механизм адекватной уборки чужеродных и излишних белковых субстанций. Амилоидокласты (макрофаги) - встречаются редко. Этот вариант патогенеза амилоидоза объясняет значение предшествующего тяжелого патологи­ческого процесса (хроническое деструктивное воспаление, опухоли, бо­лезни с иммунными нарушениями). Иммуннопатологический процесс приводит к извращению синтетической функции печени, активации ме­диаторов иммунных реакций (интерлейкин I), несостоятельности макрофагальной системы, слабой реакции распознавания аномальных антиге­нов фибриллярных структур амилоида. Таким образом, развитие вторич­ного амилоидоза происходит вследствие сочетания двух факторов: 1) диспротеиноза и 2) недостаточности макрофагальной фагоцитирующей системы - важнейшего звена иммунной системы.

Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается вследствие первичного извращения функции иммунной системы. Синтез предшественника амилоидоза осуществляется плазматическими клетками. Фибри­ллы амилоида образуются как в макрофагах, так и в плазматических клетках. Амилоидные белки (АL-амилоидоз) обладают иными красочны­ми реакциями и откладываются обычно по ходу коллагеновых волокон.

В тех случаях, когда патология иммунной системы выражается в опухолевой безудержной пролиферации стволовых клеток В- системы

иммунной системы (миэлома), - амилоидоз является обязательным прояв­лением этой опухоли (амилоидоз при миэломной болезни).

В патогенезе старческого амилоидоза имеет значение Сочетание и тех, и других факторов (возрастные изменения белковосинтетических функций, возрастная иммунодепрессия).

Наследственные (генетические) формы амилоидоза являются отра­жением генетически обусловленных дефектов нейроэндокринной и им­мунной системы. При этих заболеваниях встречаются разнообразные формы амилоидных белков и разные типыих отложений.

Таким образом, амилоидная болезнь представляет собой различные варианты извращения белковосинтетических процессов, возникающих на основе врожденной или приобретенной патологии иммунной системы.