Этапы развития здравоохранения в России
Первым государственным органом управления медицинским делом в России был Аптекарский приказ, созданный в 1620 г. В XVIII столетии, в период осуществления больших преобразований в экономике, науке, культуре и медицине, совершенствовались и органы управления здравоохранением: в 1721 г. появилась Медицинская канцелярия, в 1763 г. — Медицинская коллегия.
Подготовка медицинских кадров осуществлялась в госпитальных школах (с 1707 г.), медико-хирургических училищах (с 1786 г.), а с 1798 г. — в Петербургской и Московской медико-хирургических академиях. В 1725 г. открылась Петербургская академия наук, а в 1755 г. был создан первый в стране Московский университет с медицинским факультетом.
Выдающийся вклад в охрану здоровья внес М. В. Ломоносов, который в своем труде “Слово о размножении и сохранении российского народа” дал глубокий анализ здравоохранения и предложил ряд конкретных мер для улучшения его организации.
В первой половине XIX в. формируются первые научные медицинские школы: анатомическая (П. А. Загорский), хирургические
(И. Ф. Буш, Е. О. Мухин, И. В. Буяльский), терапевтические
(М. Я. Мудров, И. Е. Дядьковский). Н. И. Пирогов создает топографическую анатомию и военно-полевую хирургию, в которой выдвинул положение о важности организации медицинской помощи во время боевых действий, подчеркнул исключительно высокую роль предупредительной медицины. Н. И. Пирогов впервые в мире в военно-полевых условиях применил для наркоза этиловый эфир (1847 г.), разработал много методов оперативного лечения, являющихся и сегодня классическими, первым в стране использовал на войне женский труд (1853 г.).
Со второй половины XIX в. вопросами охраны здоровья, помимо государственных структур, занималась и общественная медицина: общество охранения народного здравия (1878 г.), общество врачей в память Н. И. Пирогова (1885 г.). Много в этом плане было сделано
С. П. Боткиным, который через организационные формы общественной медицины (медицинская периодическая печать, медицинские общества, съезды, комиссии) создал первую в России участковую систему оказания медицинской помощи (земские врачи), положил начало организации санитарного дела в Петербурге (1882 г.), был инициатором строительства в столице образцового инфекционного стационара (1882 г.).
В 70-е годы прошлого столетия сформировалась отечественная гигиена как самостоятельная дисциплина, создавались первые научные гигиенические школы (А. П. Доброславин, Ф. Ф. Эрисман).
А. П. Доброславин — основоположник гигиенической школы экспериментального направления. Он исследовал химический состав продуктов питания, организовал первую в России лабораторию для проведения экспериментальных исследований по гигиене питания, был инициатором создания диетических столовых и кулинарных школ при них. Специалист по военной гигиене. Организатор многих мероприятий по оздоровлению населенных мест, улучшению водоснабжения и канализации. Разработал планы народной школы в городе и на селе, здорового крестьянского жилища, земских больниц. Один из учредителей Русского общества охранения народного здравия и организатор научно-популярного гигиенического журнала “Здоровье” (1874—1884 гг.).
Ф. Ф. Эрисман — основоположник гигиенической школы общественного направления гигиены. Впервые в России (вместе с санитарными врачами А. В. Погожевым и Е. М. Дементьевым) провел комплексное социально-гигиеническое изучение фабрик и заводов Московской губернии (1879—1885 гг.), способствуя развитию гигиены труда и профпатологии как науки. Внес большой вклад в школьную и коммунальную гигиену. Его учеником был Г. В. Хлопин, впоследствии организовавший кафедру гигиены.
Для развития земской и городской санитарных организаций много сделали первые санитарные врачи И. И. Моллесон, И. А. Дмитриев, Г. И. Архангельский, Е. А. Осипов, Н. И. Тезяков, З. Г. Френкель и др.
И. И. Моллесон — первый санитарный врач в России, создал в Пермской губернии первый врачебно-санитарный совет — коллегиальный орган, призванный руководить земской медициной. Предложил проект организации врачебных участков на селе, должность уездного санитарного врача для изучения санитарного состояния населения, условий труда и быта, причин болезней и борьбы с ними. Организатор и руководитель более 20 губернских съездов земских врачей. И. И. Моллесон подчеркивал : “Социальная медицина как отрасль знаний и деятельности широка и охватывает ... все мероприятия, которые могут улучшать жизненную обстановку масс населения”.
Е. А. Осипов — один из основоположников земской медицины и санитарной статистики. Впервые в России ввел карточную регистрацию заболеваний. Создал земскую Московскую губернскую санитарную организацию (1884 г.). Разработал принцип деятельности врачебного участка с лечебницей-стационаром, функции сельского врача, а также программу санитарного обследования губернии.
Мечников Илья Ильич (1845—1916). Выдающийся биолог и патолог, иммунолог и бактериолог, один из основоположников эволюционной эмбриологии, создатель фагоцитарной теории иммунитета и сравнительной теории воспаления, почетный член Петербургской академии наук (с 1902 г.) и многих иностранных академий, лауреат Нобелевской премии (1907 г.).
Окончил естественное отделение физико-математического факультета Харьковского университета в 1864 г. Защитил в Петербургском университете докторскую диссертацию в 1868 г. Затем работал в Одесском университете, но в 1882 г. в связи с репрессиями против студентов ушел из университета.
И. И. Мечников и Н. Ф. Гамалея были инициаторами создания в Одессе бактериологической и антирабической лаборатории. Она была открыта 12 июня 1886 г. Это была первая бактериологическая лаборатория в России и вторая (после Парижской) в мире.
В 1888 г. в результате конфликтов с городскими властями и возникших трудностей в деятельности станции И. И. Мечников вынужден был переехать в Париж и работать там по приглашению Л. Пастера в его институте.
В 1883 г. на VII съезде русских естествоиспытателей и врачей в Одессе в своем докладе “О целебных силах организма” И. И. Мечников обосновал взгляд на инфекционное заболевание как на процесс взаимодействия макро- и микроорганизмов. Ученый использовал эволюционный подход в изучении фагоцитоза, на этой основе разработал учение об иммунитете. Изучал течение сибирской язвы, возвратного тифа, холеры, туберкулеза, сифилиса и других инфекций, уяснил процесс восприимчивости людей и животных к заразным болезням. Главную роль в иммунитете отводил фагоцитам — подвижным клеткам, поглощающим и переваривающим микробы.
Большое значение имели исследования И. И. Мечникова по экспериментальному сифилису, брюшному тифу и туберкулезу.
В последние годы жизни великий ученый работал над проблемой долголетия. Он считал, что смерть, наступающая в возрасте менее 100—120 лет, преждевременна и является результатом неправильного образа жизни. Эти его положения отражены в трудах “Этюды о природе человека” (1903 г.) и “Этюды оптимизма” (1907 г.). Многое из положений И. И. Мечникова о старости и смерти не было подтверждено медицинской наукой, но за ним осталась заслуга инициатора научного изучения этих явлений.
В 1909 г. И. И. Мечников был избран почетным профессором Психо-неврологического института, от которого берет начало наш вуз. Решением ученого совета от 26.12.94 г. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии присвоено имя И. И. Мечникова, в связи со 150-летием со дня его рождения.
С 1917 г., в условиях формирования нового общественного строя в нашей стране, создаются новые органы управления и формируются теоретические основы здравоохранения, ведущая роль в разработке которых принадлежит Н. А. Семашко и З. П. Соловьеву.
Н. А. Семашко — теоретик и организатор здравоохранения, первый народный комиссар здравоохранения (1918—1930 гг.). Под его руководством разрабатывались принципы здравоохранения — государственный характер, профилактическая направленность, бесплатность и общедоступность квалифицированной медицинской помощи, единство науки и практики, широкое участие общественности в решении вопросов охраны здоровья. Н. А. Семашко создал новую науку — социальную гигиену и стал первым заведующим кафедрой социальной гигиены (1922 г.). Создал новые виды здравоохранения — охрана материнства и младенчества, санаторно-курортное дело. При его активном участии был создан Государственный научный институт народного здравоохранения им. Л. Пастера, перестроена система высшего медицинского образования, в Москве и Ленинграде организованы институты физической культуры.
З. П. Соловьев — теоретик и организатор гражданского и военного здравоохранения, заместитель народного комиссара здравоохранения, начальник Главного военно-санитарного управления. В 1923 г. организовал кафедру социальной гигиены во 2-м Московском медицинском институте. Внес большой вклад в развитие профилактического направления здравоохранения, в реформу медицинского образования.
З. Г. Френкель — один из основоположников социальной гигиены в стране. Организатор и руководитель кафедры социальной гигиены 2-го Ленинградского медицинского института (1923—1949 гг.), крупный специалист по коммунальной гигиене, демографии и геронтологии, руководитель Гигиенического общества Ленинграда в течение 27 лет.
Период Великой Отечественной войны и послевоенные годы связаны с развитием военной медицины, восстановлением материальной базы здравоохранения и активной подготовкой медицинских кадров.
Начиная с 1961 г. принимается ряд законодательных актов и постановлений Правительства, направленных на развитие системы здравоохранения. Важнейшей социальной задачей провозглашена охрана здоровья населения. Укрепляется материальная база здравоохранения, осуществляется специализация медицинской помощи, совершенствуется система первичной медико-санитарной помощи. Становлению социальной гигиены в эти годы способствовали известные ученые С. В. Курашев, Г. А. Баткис, С. Я. Фрейдлин,
Е. Я. Белицкая и др.
Современный период медико-социальных исследований проблем здоровья населения и здравоохранения связан с именами ведущих отечественных ученых: Ю. П. Лисицына, О. П. Щепина, О. В. Грининой, Э. Д. Грибанова, И. Н. Денисова, К. И. Журавлевой, И. П. Катковой, Ю. М. Комарова, В. З. Кучеренко, И. В. Лебедевой, В. А. Миняева, А. М. Москвичева, В. К. Овчарова, А. И. Потапова, И. В. Пустового, Л. Г. Розенфельд, О. М. Хромченко, С. Я. Чикина и др.
В последние годы приоритетными проблемами здравоохранения являются такие, как охрана материнства и детства, становление государственного санитарного надзора и охрана окружающей среды, медицинское обеспечение в условиях нового хозяйственного механизма, рыночной экономики и медицинского страхования, внедрение принципов семейной медицины, совершенствование подготовки медицинских кадров.
2. Характеристика современных миграционных процессов и их влияние на здоровье населения; роль органов и учреждений здравоохранения.
Механическое движение населения(миграция) происходит в результате передвижения отдельных групп людей из одного района в другой или за пределы страны, как правило, в связи со сменой места жительства. Слово «миграция» происходит от латинского migratio (migratio — перехожу, переселяюсь). Интенсивность миграции в значительной мере определяется социально-экономическими условиями.
Миграция подразделяется на:
— безвозвратную (переселение со сменой постоянного места жительства);
— временную (переселение на достаточно длительный, но ограниченный срок);
— сезонную (переселение в определенные периоды года); ь — маятниковую (регулярные поездки к месту учебы или работы за пределы своего населенного пункта); :, — возвратную; £.— вынужденную (беженцы и перемещенные лица).
Кроме того, различают внешнюю (за пределы своей страны) и внутреннюю миграцию (перемещение внутри страны).
Внешняя миграция подразделяется на эмиграцию (выезд граждан из своей страны в другую на постоянное жительство или на длительный срок) и иммиграцию (въезд граждан из другой страны в данную страну).
К внутренней миграции относят межрайонные переселения и переселение из села в город. Это одна из важнейших составных частей урбанизации (от латинского urbus — город) с повышением роли городов в развитии общества. Урбанизация вызывает приток в города сельского населения, возрастающее маятниковое движение населения не только внутри города, но и в город из ближайших мелких городов и сельских населенных пунктов (на работу, в связи с культурно-бытовыми и материальными надобностями и пр.).
Данные о миграции населения получают в результате разработки поступающих от органов внутренних дел талонов статистического учета прибытия и убытия, которые составляются одновременно с адресными листками при регистрации. Статистические талоны, заполненные на лиц, изменивших место жительства в пределах данного городского поселения или между сельскими населенными пунктами в пределах административного района, не заполняются.
Для оценки миграционных процессов рассчитывают ряд показателей. Наиболее часто используются такие показатели, как:
— число прибывших па 1000 населения;
— число выбывших ни 1000 населения;
— миграционный прирост;
— коэффициент миграции.
Перечисленные выше показатели рассчитывают по следующим формулам:
Число прибывших пи 1000 населения = (Число въехавших на административную территорию / Среднегодовая численность населения) х 1000.
Число ныГ)1.1Н1них пи 1000 населения = (Число выехавших из административной территории / Среднегодовая численность населения) х 1000.
Миграционный прирост = Число прибывших - Число выбывших.
Коэффициент миграции = (Число прибывших + Число выбывших) / Численность стационарного населения, взятого за 100%.
Миграционный прирост можно рассчитывать как в абсолютных, так и в относительных величинах.
Нарастание миграционных процессов в настоящее время свойственно многим странам мира.
В России также нарастают миграционные процессы. По данным первой всеобщей переписи населения России в 1896-1897 гг. городское население составило 13%, что стало результатом миграции. В дальнейшем численность городских жителей возрастала и в настоящее время составляет 73%. В последние годы на миграционные процессы в большей мере влияют социально-экономические процессы, происходящие в стране — рост числа беженцев из зон конфликтов, вывод войск с ряда территорий, рост числа лиц, выезжающих из страны (более 1,5 млн беженцев и так называемых перемещенных лиц в год).
В последнее время усиливается так называемая возвратная миграция, т.е. возвращение на прежние места жительства лиц, уехавших в другие регионы (на заработки и пр.).
Интенсивность всех видов миграции нарастает с каждым годом, приближаясь к критическому пределу, который, по оценкам ООН, ВОЗ, составляет 20% (коэффициент, или индекс миграции). «Hopмальная», определяемая социально-экономическими условиями миграция не превышает 10—12% постоянного населения.
Изучение и анализ миграционных процессов имеют существенное значение для органов практического здравоохранения. Усиленная миграция изменяет экологическую обстановку, требует пересмотра плановых нормативов медицинской помощи и изменения сети медицинских учреждений, влияет на эпидемическую обстановку в регионе, нередко приводит к росту внебрачной рождаемости. Маятниковая миграция, увеличивая число контактов, способствует распространению инфекционных заболеваний, увеличению травматизма, учащению стрессовых ситуаций. Сезонная миграция ведет в ряде случаев к неравномерной нагрузке различных учреждений, в том числе учреждений здравоохранения, может способствовать возникновению неблагоприятной эпидемической обстановки, влияет на показатели здоровья населения, что проявляется в существенных различиях основных показателей здоровья мигрантов и коренного населения.
3 Организация экспертизы стойкой утраты трудоспособности. Типы, структура, организация работы и функции МСЭК. Порядок направления граждан на медико-социальную экспертизу.
Все вопросы, связанные с определением степени инвалидности, решаются медико-социальными экспертными комиссиями (МСЭК).
В нашей стране создана разветвленная сеть МСЭК, находящихся в ведении органов социального обеспечения. Базами МСЭК являются крупные лечебно-профилактические учреждения, в которых имеются необходимые условия для полноценного и всестороннего обследования больных (диагностические кабинеты, врачи узких специальностей, лаборатории).
Основными функциями МСЭК являются:
1) установление групп инвалидности впервые при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности;
2) установление групп инвалидности при переосвидетельствовании;
3) решение вопроса о продолжении лечения в случаях продолжающейся нетрудоспособности до 10 месяцев (в отдельных случаях: травмы, туберкулез, состояния после реконструктивных операций - до 12 месяцев) при благоприятном трудовом прогнозе;
4) определение причин стойкой нетрудоспособности;
5) определение времени фактического наступления инвалидности;
6) установление степени утраты трудоспособности вследствие несчастного случая на производстве;
7) определение трудовых рекомендаций инвалидам, позволяющих использовать остаточную трудоспособность и изменение их в случае ухудшения трудового и клинического прогноза;
8) направление на переобучение (переквалификацию).
МСЭК создаются по территориальному признаку. Основными органами медико-социальной экспертизы являются первичные МСЭК, к ним относятся районные, межрайонные и городские экспертные комиссии. Кроме первичных, существуют высшие МСЭК - республиканские, краевые, областные, а в Москве и Санкт-Петербурге - центральные городские МСЭК.
МСЭК подразделяются на комиссии общего профиля и специализированные (фтизиатрические, психиатрические, кардиоревматологические и т.д.).
Право направлять граждан на медико-социальную экспертизу имеют лечащие врачи амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений всех уровней. Направление на медико-социальную экспертизу выдается и утверждается клинико-экспертной комиссией медицинского учреждения.
Во МСЭК общего профиля экспертное освидетельствование проводят 3 врача - терапевт, хирург, невропатолог. Кроме того, в состав комиссии входит представитель отдела социального обеспечения, представитель профсоюзной организации и мед.регистратор.
Врачебный состав специализированных МСЭК формируется таким образом, чтобы в него входили 2 врача-эксперта (специалисты по профилю данной комиссии) и 1 врач смежной профессии.
Основным методом работы МСЭК являются заседания комиссии, которые проводятся согласно календарному плану. По окончании обследования и освидетельствования больного членами МСЭК выносится коллегиальное экспертное решение о трудоспособности, группе и причине инвалидности, трудовых рекомендациях. При установлении инвалидности больному выдается справка МСЭК, где указывается группа и причина инвалидности, трудовые рекомендации и дата следующего переосвидетельствования.
При установлении группы инвалидности срок временной нетрудоспособности завершается датой регистрации медико-социальной экспертной комиссией направления на экспертизу. В случае, если больной, прошедший медико-социальную экспертизу, не признан инвалидом, листок нетрудоспособности ему продлевается лечебно-профилактическим учреждением до восстановления трудоспособности или повторного направления на экспертизу.
В тех случаях, когда освидетельствованный больной не согласен с вынесенным решением, он в течение 1 месяца может подать письменное заявление об этом председателю МСЭК, проводившей экспертизу. В трехдневный срок вся документация на данного больного должна быть передана в высшую МСЭК (краевую, областную, республиканскую), которая проводит повторное освидетельствование и выносит решение.
В случае отказа или несвоевременной явки больного на медико-социальную экспертизу по неуважительной причине, листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов медико-социальной экспертной комиссией с отметкой об отказе или неявке в листке нетрудоспособности.
Билет №7
1. Системы здравоохранения в зарубежных странах, сравнительный анализ. Международное сотрудничество. Роль Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Вопросы здоровья населения мира являются одной из глобальных проблем современности и разрабатываются Всемирной организацией здравоохранения. Она создана в соответствии с решением Международной конференции по здравоохранению, состоявшейся в 1946 г. в Нью-Йорке. Устав ВОЗ ратифицирован 07.04.48 г., и с тех пор этот день ежегодно отмечается как Всемирный день здоровья.
Главной уставной целью ВОЗ является “достижение всеми народами наивысшего возможного уровня здоровья”. Основные задачи ВОЗ сформулированы следующим образом: координация международной деятельности в области здравоохранения; предоставление государствам соответствующей информации; оказание помощи в вопросах здравоохранения; поощрение и развитие работы по борьбе с эпидемическими, эндемическими и другими болезнями, а также по охране психического здоровья; проведение совместных исследований в области здравоохранения; содействие в подготовке медицинских кадров и др.
По уставу высшим органом ВОЗ является Всемирная ассамблея здравоохранения, ежегодные сессии которой проводятся, как правило, в Женеве. Между сессиями ассамблеи высшим органом ВОЗ является Исполнительный комитет, состоящий из представителей 30 государств — членов ВОЗ, избираемых на 3 года. Уставом ВОЗ предусмотрено создание 6 региональных бюро (африканского и стран Америки, Юго-Восточной Азии, Европы, Восточного Средиземноморья, Тихого океана). К функциям регионального бюро относятся: развитие национальных служб здравоохранения, изучение состояния здоровья, подготовки кадров. Региональное бюро имеет отделы (службы здравоохранения с секцией стипендий и информации и административно-финансовый отдел). Для выполнения программ ВОЗ создает международные бригады, которые руководят работой местных национальных служб здравоохранения.
Главной целью правительств разных стран на будущее десятилетие должно быть достижение всеми гражданами мира к 2000 г. такого уровня здоровья, который позволит им вести полноценный образ жизни. Составлена новая стратегия ВОЗ — “Здоровье для всех к
2000 г.”, ее основа — концепция развития медико-социальной помощи населению.
2. Международная классификация болезней, травм и причин смерти. Принципы и особенности ее построения, значение в практической деятельности врача.
Всемирная Организация Здравоохранения производит пересмотр Международной классификации болезней (МКБ) каждые 10 лет, чтобы принести се в соответствие с уровнем знаний. В 1985 г. состоялся 10-й пересмотр, внесены изменения. Однако на практике еще нередко пользуются МКБ 9-го пересмотра. В МКБ 9-го пересмотра 17 классов и 999 рубрик - названий болезней. Это два больших тома: и одном томе - сама классификация, в другом — названия болезней по нлфаниту.
Идеальная классификация должна быть построена по единому принципу. Науке ичнестпа такая классификация — это периодическая система элементов Д.И. Менделеева.
МКБ построена по 4 принципам. Первый принцип — принцип этиологии. По нему был построен 1 класс — «Инфекционные и паразитарные болезни» и 17 класс — «Несчастные случаи, отравления, травмы». Второй принцип — принцип патогенеза. По нему построен 2 класс — «Новообразования». Третий принцип — принцип локализации. По нему построено большинство классов: болезни органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы и др. Четвертый принцип — принцип общности особых состояний. Это 11 класс — «Осложнения беременности, родов и послеродового периода».