Принудительные режимы вентиляции

Суть одна - в дыхательные пути пациента подается заданный врачом МОД (который суммируется из заданных дыхательного объема либо инспираторного давления и частоты вентиляции), любая активность пациента исключается и игнорируется респиратором.

Различают два основных режима принудительной вентиляции:

1. вентиляция с контролем по объему

2. вентиляция с контролем по давлению

Принудительно-вспомогательные режимы

По сути дела, эта группа режимов ИВЛ представлена одним режимом - SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция) и его вариантами. Принцип режима состоит в следующем - врач задает необходимое число принудительных вдохов и параметры для них, но пациенту позволяется при этом дышать самостоятельно, причем число самостоятельных вдохов будет включено в число заданных. Кроме того, слово "синхронизированная" означает, что принудительные вдохи будут включаться в ответ на дыхательную попытку пациента. Если же пациент не будет дышать совсем, то респиратор будет исправно давать ему заданные принудительные вдохи. В тех случаях, когда синхронизация с вдохами пациента отсутствует, режим носит название "IMV" (Intermittent Mandatory Ventilation).

Как правило, для поддержки самостоятельных вдохов пациента используется режим поддержки давлением (чаще) - PSV (Pressure support ventilation), или объемом (реже) - VSV (Volume support ventilation), но о них мы поговорим ниже.

Если для формирования аппаратных вдохов пациенту задается принцип вентиляции по объему, то режим называется просто "SIMV" или "VC-SIMV", а если используется принцип вентиляции по давлению, то режим носит название "P-SIMV" или "PC-SIMV".

В связи с тем, что мы начали говорить о режимах, которые откликаются на дыхательные попытки пациента, следует сказать несколько слов о триггере. Триггер в аппарате ИВЛ - это пусковая схема, включающая вдох в ответ на дыхательную попытку пациента. В современных аппаратах ИВЛ используются следующие виды триггеров:

1. Триггер по объему (Volume trigger) - он срабатывает на прохождение заданного объема в дыхательные пути пациента

2. Триггер по давлению (Pressure trigger) - срабатывает на падение давления в дыхательном контуре аппарата

3. Триггер по потоку (Flow trigger) - реагирует на изменение потока, наиболее распространен в современных респираторах.

Вспомогательным режимам относятся:

1. Поддержка давлением

2. Поддержка объемом

3. Постоянное положительное давление в дыхательных путях

4. Компенсация сопротивления эндотрахеальной/трахеостомической трубки

3.Кома - наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, - характеризуется глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

основные виды ком: 1. Деструктивная кома, связанная с органическим поражением мозга — острым (инсульт, черепно-мозговая травма, энцефалит, менингит и др.) или хроническим при его декомпенсации (опухоль, гематома и др.). 2. Дисметаболическая (эндотоксическая) кома: печеночная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая, тиреотоксическая и др. 3. Токсическая (экзотоксическая) кома: алкогольная, при медикаментозном отравлении (транквилизаторами, нейролептиками, барбитуратами и пр.), при бытовых отравлениях (инсектицидами, лакокрасочными материалами и др.). 4. Эпилептическая кома: кома после единичного генерализованного эпилептического припадка или серии припадков — единственная, которая, как правило, регрессирует сама, часто через разные стадии сна (больного можно разбудить), однако при эпилептическом статусе судорожных припадков характеризуется прогрессирующим углублением. 5. Другие виды ком: при перегревании, солнечном ударе, замерзании и пр.

Билет №14

1.Зондирование желудка – это одна из самых часто проводимых диагностических процедур, обязательная при подозрении на гастрит, язвенную болезнь и множестве других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Обследование желудка по этой методике проводится по различным показаниям:

• диагностика заболеваний ЖКТ;
• необходимость кормления или введения лекарственных средств напрямую в желудок (недоношенные дети, больные с патологиями и травмами пищевода, глотки, ротовой полости, а так же лица, находящиеся в бессознательном состоянии);
• промывание при интоксикации организма химическими веществами или некачественными продуктами.

Заболевания, для диагностирования которых назначается зондирование желудка:

• язвенные поражения;
• гастриты с повышенной и пониженной кислотностью;
• рефлюкс-эзофагит.

Осложнения при промывании желудка возникают, главным образом, когда его применяют у больных с расстройствами сознания или с терминальными состояниями. Наиболее опасными осложнениями являются рефлекторная остановка сердца, ларингоспазмы, остановка дыхания, регургитация и аспирация желудочного содержимого и промывных вод, водное отравление. Строгое соблюдение методики промывания — лучшая профилактика этих осложнений.

2. Сочетание массажа сердца и ИВЛ . Оценка эффективности сердечно легочной реанимации

II ЭТАП. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ИВЛ).
Если сразу после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание НЕ ВОССТАНОВИЛОСЬ или оно неадекватно, необходимо СРОЧНО ПЕРЕЙТИ К ИВЛ.
Существуют два метода ЭКСПИРАТОРНОЙ ИВЛ — "рот в рот" и "рот в нос".
При проведении метода "рот в рот" реанимирующий действует вначале в соответствии с 1-м этапом. Затем ОБЕСПЕЧИВАЕТ ГЕРМЕТИЧНОСТЬ (плотно зажимает большим и указательным пальцами нос пациента) ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

ПОМНИТЕ!
ГОЛОВА И ШЕЯ РЕАНИМИРУЕМОГО ДОЛЖНЫ ПОСТОЯННО НАХОДИТЬСЯ В СОСТОЯНИИ РАЗГИБАНИЯ.
После ГЛУБОКОГО ВДОХА реанимирующий, ПЛОТНО обхватив своими губами губы пострадавшего, с силой вдувает воздух в дыхательные пути.
После отнимания рта происходит ПАССИВНЫЙ ВЫДОХ.
Следующий вдох можно сделать после того, как грудная клетка пациента опустится в первоначальное положение.
Визуальный контроль движения грудной клетки обязателен.
В тех случаях, когда пострадавшему НЕ УДАЕТСЯ открыть рот или вентиляция через рот по каким-либо причинам невозможна, применяют способ ИВЛ "рот в нос".
1. Реанимирующий рукой, находящейся на лбу пациента, запрокидывает голову назад, а другой, подтягивая за подбородок, выдвигает нижнюю челюсть вперед (пальцы этой руки служат для поддержания головы в разогнутом положении и приведения нижней челюсти к верхней; их располагают на костной части челюсти).
2. РОТ ПАЦИЕНТА ЗАКРЫТЬ МАКСИМАЛЬНО ГЕРМЕТИЧНО!
3. Дальше действовать, как и при выполнении предыдущего способа.
ИВЛ у взрослых проводят с частотой 12 дыханий в минуту, то есть, 1 раз в 5 секунд. У новорожденных и грудных детей воздух вдувают приблизительно 20 раз в минуту.

Ill ЭТАП. НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА.
Следует соблюдать следующие правила наружного массажа сердца:
1. ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЛЕЖАТЬ НА ТВЕРДОЙ ПОВЕРХНОСТИ (иначе давление на грудину приведет к смещению всего тела).
2. ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН НАХОДИТЬСЯ НА УРОВНЕ КОЛЕН реанимирующего. Плечи реанимирующего располагаются ПАРАЛЛЕЛЬНО ГРУДИНЕ пациента.
ПОМНИТЕ!
ОКАЗЫВАТЬ ДАВЛЕНИЕ НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ СЛЕДУЕТ ПРЯМЫМИ РУКАМИ, за счет усилия спины.
3. Точка приложения давления ДОЛЖНА СООТВЕТСТВОВАТЬ проекции желудочков сердца на переднюю стенку грудной клетки. Эта область — НИЖНЯЯ ТРЕТЬ ГРУДИНЫ (на 2 поперечных пальца ВЫШЕ мечевидного отростка).
4. Сдавливание грудины проводят ПРОКСИМАЛЬНОЙ (ладонной) ЧАСТЬЮ РУКИ, положив одну ладонь на другую. Пальцы ОБЕИХ рук следует при этом ПРИПОДНЯТЬ.
5. Сила давления на грудину должна быть достаточной для полноценного опорожнения полостей желудочков от крови.
ГРУДИНУ СМЕЩАЮТ ПО НАПРАВЛЕНИЮ К ПОЗВОНОЧНИКУ на 4-5 см у взрослых, на 2-4 см у детей и на 1-2 см у новорожденных
ПОМНИТЕ!
Частота сдавливания грудной клетки для взрослых составляет 60-80 раз в минуту, для детей и младенцев — 100-120 раз.
Наружный массаж сердца необходимо сочетать с ИВЛ. В норме, находясь в состоянии покоя и лежа, человек дышит примерно 12 раз в минуту, И ОДИН ВДОХ обеспечивает оксигенацию 5 порций крови, выбрасываемых сокращающимся сердцем (примерно 60 в минуту).
При проведении реанимации НЕОБХОДИМО стремиться к соблюдению этой установленной природой нормы.
Если реанимирующих двое, раздувание легких проводят ПОСЛЕ КАЖДОГО ПЯТОГО НАДАВЛИВАНИЯ НА ГРУДИНУ, проводимого в темпе 1 раз в секунду.
Если реанимирующий один, то после КАЖДЫХ ДВУХ вдуваний воздуха в легкие следуют 15 сдавливаний грудины (примерно 3 сдавливания в 2 секунды). ПАУЗЫ ПРИ ЧЕРЕДОВАНИИ вентиляции и массажа должны быть МИНИМАЛЬНЫМИ.
ПОМНИТЕ!
ОБЕ МАНИПУЛЯЦИИ ПРОВОДЯТСЯ С ТОЙ СТОРОНЫ, ГДЕ СТОИТ РЕАНИМАТОЛОГ.
Итак, если реанимирующих ДВОЕ, соотношение вентиляция/массаж составляет 1:5, а если реанимирующий ОДИН — 2:15.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ОЦЕНИВАЕТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПРИЗНАКАМ:
1. ПОЯВЛЕНИЕ РЕАКЦИИ ЗРАЧКОВ НА СВЕТ.
Сужение зрачков говорит о поступлении крови, обогащенной кислородом, в мозг пациента. Если зрачки остаются ШИРОКИМИ и при этом НЕ РЕАГИРУЮТ на свет, можно думать о ГИБЕЛИ МОЗГА.
2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПУЛЬСАЦИИ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ свидетельствует о восстановлении самостоятельной сердечной деятельности. Оно должно произойти после КРАТКОВРЕМЕННОГО, не более 3-5 сек., прекращения массажа.
Если реанимацию проводят 2 человека, то контроль за пульсом на сонных артериях и состоянием зрачков осуществляет реаниматор, проводящий ИВЛ.
3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ.
ПОМНИТЕ!
Пациент НЕ ДОЛЖЕН ни на минуту выпадать из поля зрения реаниматологов.
ЕСЛИ НА ПРОТЯЖЕНИИ 30-40 МИНУТ ЗРАЧКИ ОСТАЮТСЯ ШИРОКИМИ. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ДЫХАНИЕ НЕ ВОССТАНАВЛИВАЮТСЯ, можно констатировать БИОЛОГИЧЕСКУЮ СМЕРТЬ.
Заканчивая раздел, посвященный ДОВРАЧЕБНОЙ РЕАНИМАЦИИ, необходимо обратить внимание на одно важное обстоятельство.
Проведение наружного массажа сердца достаточно часто сопровождается ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР пациента, реже ведет к повреждению легочной ткани с выходом воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), разрывами сосудов и излиянием в плевральную полость крови (гемоторакс). Однако опасение вызвать осложнения ни в коем случае НЕ ДОЛЖНО ПРИВОДИТЬ К ОТКАЗУ от реанимации или проведению ее в неполном объеме или недостаточно энергично.

3. Контроль состояние больного во время анестезии и операции.

Во время проведения анестезии необходим постоянный контроль за состоянием здоровья больного. Все данные обследования, лечения в соответствии с этапами оперативного вмешательства вносят в медицинский документ — наркозную карту (карта течения обезболивания). Предложено много вариантов наркозных карт, однако до настоящего времени нет единой утвержденной формы.

Наркозную карту ведет сестра-анестезист. Она начинает ее заполнять перед анестезией: паспортные данные, возраст, масса тела, рост пациента необходимы для расчета доз лекарственных препаратов, параметров ИВЛ. Данные о диагнозе заболевания, по поводу которого будет оперирован больной, помогают не только в выборе метода анестезии, но и в профилактике возможных осложнений. До анестезии определяют группу крови и резус-фактор. В некоторых учреждениях в наркозных картах отмечают риск анестезии на основании предоперационного обследования. Необходимо также указать в карте название наркозного аппарата и дыхательный контур.

По ходу анестезии контроль осуществляют по следующим показателям:

1. Внешний вид больного: цвет, температура и влажность кожи (гиперемия, потливость могут свидетельствовать о гиперкапнии; синюшность — о гипоксии; мраморная холодная кожа бывает при спазме периферических сосудов); размер и форма зрачков (расширение зрачков наблюдают при недостаточном обезболивании, развитии гипоксии, анизокорию — при нарушении мозгового кровообращения).

2. Состояние сердечно-сосудистой системы: пульс, артериальное и венозное давление, ЭКГ. Необходимо сравнение этих показателей сисходными, поэтому электрокардиограмма, выполненная до операции, должна быть перед глазами врача во время анестезии.

3. Состояние системы дыхания: при спонтанном дыхании отмечают частоту, равномерность дыхания, минутную вентиляцию легких; при ИВЛ — дыхательный и минутный объем дыхания, давление на вдохе и выдохе. Об адекватности ИВЛ судят по клиническим признакам и газовому составу крови.

4. Состояние ЦНС — на основании вышеописанных клинических данных и специального метода — электроэнцефалографии.

5. Функция почек — почасовой диурез. Олигурия и анурия в наркозе могут развиваться в результате неадекватного обезболивания, гиповолемии и причин, связанных с особенностями операции.

6. Температура тела. Кроме температуры кожи при больших операциях в грудной и брюшной полости, при использовании гипотермии и искусственного кровообращения, у детей, измеряют температуру в пищеводе и прямой кишке. Понижение температуры тела может быть в результате охлаждения в операционной, где температура воздуха ниже + 20 °С, после большой кровопотери, остановки сердца, плохой анестезии.

7. Величина кровопотери, которую измеряют гравиметрическим, калориметрическим методом или по объему циркулирующей крови.

8. Лабораторные данные, объем которых зависит от тяжести больного, операции и особенностей анестезии, возможностей в каждом учреждении. Обычные определения: гемоглобин, гематокритное число, данные кислотно-основного равновесия, сахар крови и мочи, время свертывания, по показаниям — электролиты плазмы и крови, коагулограмма.

В последние годы все шире начинает применяться мониторное наблюдение во время операции, при котором, кроме обычных показателей гемодинамики, возможно измерение давления в полостях сердца, легочной артерии, сердечного выброса, ОЦК.

Сестра-анестезист должна заносить в наркозную карту не только показатели обследования.больного, но и все проведенное лечение:

1) состав наркозно-дыхательной смеси, внутривенные анестетики;

2)миорелаксанты;

3)анальгетики;

4)переливание растворов;

5)переливание крови;

6)лекарственные препараты.

Все измерения обычно проводят через 5-10 мин, но этот интервал врач-анестезиолог должен менять по ходу обезболивания. Необходимо, чтобы регистрации этапов операции, объективных показателей состояния больного и лечения совпадали во времени. Только тогда возможен анализ анестезии. Графические изображения на наркозной карте делают ее более наглядной.

Недопустимо заполнение наркозной карты по памяти, после окончания обезболивания, в этом случае она всегда недостоверна! Поэтому сразу после окончания анестезии сестра должна закончить ее заполнение и дать подписать карту врачу. По просьбе врача-анестезиолога она должна суммировать дозы введенных лекарственных препаратов, внести эти данные в наркозную карту.

В некоторых учреждениях этот документ заполняют в 2 экземплярах: один хранят в истории болезни, другой — в архиве отделения. Если карту отправляют в архив, то все основные зарегистрированные в ней данные должны быть внесены врачом-анестезиологом в историю болезни.

Билет № 15

1. Тотальная внутривенная анестезия.

Введение человека в общий наркоз – это ответственная процедура, которая при неправильном проведении может привести к гибели пациента от передозировки или анафилактического шока. Поэтому ее не назначают, если у человека просто болит рука или нога в результате ушиба, перелома или другой несерьезной единичной травмы. Даже в случае проведения хирургической операции на одной конечности тотальную анестезию чаще всего заменяют субдуральной или эпидуральной анестезией, которые блокируют только определенные нервы или части тела. Однако при проведении хирургических операций на внутренних органах, лечении обширных ожогов, травм нескольких конечностей и огнестрельных ранений без общего наркоза не обойтись. Преимущество внутривенного наркоза перед анестезией, вызываемой усыпляющими газами, заключается в возможности подбора меньшей и более точной дозировки лекарственных средств во время проведения хирургических и нехирургических операций, а также предотвращения такой негативной реакции организма на введение анестезирующих средств, как резкое снижение артериального давления.

Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) абсолютно показана в следующих случаях:

· при проведении длительных (свыше 1,5 часов) хирургических операций;

· при наличии бронхиальной астмы и прочих заболеваний органов дыхания;

· при лечении пациентов с диабетом, гипертиреозом, почечной или печеночной недостаточностью;

· при наличии у больного декомпенсированного или компенсированного цирроза печени.

Перед внутривенным введением анестетиков в случае проведения плановых медицинских процедур больной обязательно должен быть взвешен, так как дозировка лекарственных средств рассчитывается исходя из реального веса человека. Кроме того, должны быть измерены функции почек и печени, поскольку от показателей эффективности работы этих органов зависит время действия конкретных препаратов. За несколько дней до плановой медицинской процедуры в обязательном порядке должны быть проведены аллергические пробы на выбранные лекарственные препараты.