Качество оказания медицинских услуг в современных условиях.
В современных условиях особую значимость для правового регулирования медицинской деятельности представляет решение вопроса и установление в договоре оказания медицинских услуг требований о качестве.
Общие нормативные требования к качеству содержатся в ст. 309 ГК РФ, которая предусматривает обязанность сторон по надлежащему исполнению обязательства в соответствии с его условиями и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований — в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Таким образом, ГК РФ не предъявляет никаких специальных требований к субъектам, оказывающим услуги, и это ведет к неясности в определении качества услуг и ответственности исполнителя за некачественно оказанные услуги. Следует признать, что ученые не оставляют попытку разработать те или иные критерии оценки качества услуг.
Нормативное определение понятия качества услуги можно найти в ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р 50646-94, где под качеством услуги понимается «совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (далее — ВОЗ) при разработке программ обеспечения качества медицинской помощи следует принимать во внимание следующие факторы:
- квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения;
- риск для пациента от медицинского вмешательства;
- наличие ресурсов и оптимальность их использования;
- удовлетворенность пациента.
Анализ различных факторов, влияющих на качество оказания медицинской услуги, позволяет объединить их в две группы. Первая группа объединяет показатели, характеризующие медицинское учреждение, его кадровые, материальные и иные ресурсы. Однако, несмотря на всю их важность, данные показатели должны использоваться при комплексной оценке качества медицинских услуг, и при оценке качества конкретной медицинской услуги они должны носить больше информационный характер, чем оценочный. В противном случае возможна подмена понятий: вместо качества оказываемой услуги оцениваться будет соответствие установленным нормативам медицинского учреждения, которое эту услугу должно оказывать.
В силу этого показатели, относящиеся ко второй группе факторов, являются наиболее важными для решения вопроса о разработке требований о качестве и их установления в договоре оказания медицинских услуг. К этим показателям следует отнести характеристики самой медицинской услуги и непосредственно результат ее оказания.
Следует заметить, что оценка качества оказания медицинской услуги на основе второй группы факторов будет содержать в себе как субъективную составляющую (восприятие процесса оказания и результата услуги самим пациентом), так и объективную (квалификацию врача и соблюдение им технологии диагностики и лечения, результат оказанной медицинской услуги в отношении состояния здоровья пациента и т.д.). Медицинское учреждение обычно гарантирует только то качество услуги, которое оно в состоянии обеспечить. В то же время пациент, обращаясь в медицинское учреждение, желает получить медицинскую услугу максимально возможного уровня качества.
В этом смысле уже изначально в договоре оказания медицинских услуг заложена конфликтная ситуация, в случае возникновения которой ее разрешению должно способствовать максимально прописанное в договоре ожидаемое сторонами качество медицинской услуги. В этом случае неудовлетворенность пациента качеством медицинской услуги приобретает юридическое значение только в случае невыполнения условий договора. Выполнение всех условий договора будет означать, что услуга оказана качественно, независимо от того, остался пациент удовлетворенным или нет.
Определенную помощь в оценке спорной ситуации, возникшей между пациентом и медицинским учреждением, может оказать разработанный ФФОМС классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой. Данный классификатор представлен в Приказе ФФОМС № 48 от 11 октября 2002 г.
В отношении некачественной медицинской услуги в приказе выделены следующие нарушения:
а) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;
б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;
в) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
г) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
д) поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;
е) нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;
ж) нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;
з) неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;
и) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;
к) ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти;
л) грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.
Билет 2
1. Централизованная, павильонная (децентрализованная), смешанная системы застройки учреждений здравоохранения. Преимущества и недостатки.
В настоящее время существует несколько систем застройки больниц: централизованная, децентрализованная (павильонная) и смешанная системы.
Централизованная система застройки характеризуется двумя типами размещения: моноблочным, где все функциональные подразделения лечебных 4учреждений (ЛУ) располагаются в одном корпусе - моноблоке, и централизованно-блочным, при котором часть подразделений находится в главном корпусе, остальные - взда-ниях меньшей этажности (блоках), соединенных с основным корпусом переходами.
Децентрализованная система объединяет в себе павильонный и смешанный типы застройки ЛУ (рис. 5).
Децентрализованная или павильонная система застройки в наибольшей степени отвечает гигиеническим требованиям. При де-
Рис. 5. Системы строительства больниц: а - децентрализованная; б - смешанная; в - централизованная
централизованной системе застройки больница состоит из ряда отдельных 1-3-этажных зданий. Каждое здание имеет свое назначение - терапия, хирургия, физиотерапия, административные службы, хозяйственные и т. д.
Наиболее часто такая система применяется при сооружении детских, инфекционных и туберкулезных больниц, так как при этом достигается полная изоляция больных каждой инфекцией. Децентрализованная система позволяет устроить изолированный сад для каждого отделения, что способствует созданию в больнице тишины и покоя.
Вместе с тем децентрализованная система имеет ряд недостатков. К ним относятся:
- необходимость дублирования во всех лечебных корпусах специальных лечебно-диагностических кабинетов (рентгеновского, физиотерапии, лабораторий и т. д.);
- транспортировка пищи из центральной кухни по наружным дорожкам;
- транспортировка больных из одного приемного покоя;
- увеличение площади участка, а следовательно, и удорожание благоустройства и подземных коммуникаций.
Тем не менее децентрализованная система застройки в свое время сыграла положительную роль в ограничении распространения больничных инфекций и создании более благоприятных условий пребывания больных. В условиях павильонной застройки легче изолировать больных с различными формами заболеваний, можно обеспечить лучший микроклимат, особенно инсоляционный режим в помещениях, световой климат. Больше возможностей для пребывания больных на свежем воздухе.
Первая больница в России была построена на 15 коек в Москве при царе Алексее Михайловиче на пожертвования боярина Федора Ртищева (1654). Энергичное больничное строительство началось при Петре I. Он первый организовал строительство госпиталей. Всего их было построено при нем 10, а к концу XVIII в. уже около 30.
Вполне естественно, что эти больницы строились без соблюдения каких бы то ни было гигиенических требований. Условия пребывания в них были крайне неблагоприятными.
Н. И. Пирогов так описывал гигиенические условия в лефортовском госпитале: "Огромные (на 60-100 человек) палаты его, темные, сырые, без вентиляции, были переполнены больными, которые размещались без учета характера заболеваний, и в госпитале царили внутрибольничные заражения".
Поэтому строительство павильонных больниц, где больных стали размещать с учетом заболеваний, было прогрессивным.
Но с течением времени, с развитием общей и санитарной культуры населения, санитарной техники, средств бытового обслуживания высокая степень разобщения больных потеряла свою актуальность. Использование лифтового обслуживания увеличило транспортные возможности больных и персонала. Поэтому увеличение этажности больничных зданий не создало дополнительных неудобств в обслуживании пациентов.
В последнее время перешли к строительству больниц по централизованной и смешанной системам.
В больницах централизованного типа рациональнее используются коечный фонд, врачебные кадры, медицинская техника, эффективнее и шире применяются современные методы диагностики и лечения. Здесь имеется возможность максимального централизованного использования специализированных лечебно-диагностических и вспомогательных отделений (рентгенодиагностики, клинических лабораторий, отделений функциональной диагностики, а также операционных, родильных и анестезиологических) и отделений интенсивной терапии. Такие больницы легче подключить к внешним коммуникациям, обеспечить бесперебойным теплом, эффективной центральной стерилизацией материалов и инструментария, дезинфекцией постелей и др. При этом значительно сокращаются протяженность транспортных путей и экономические затраты.
Однако и эта система имеет целый ряд серьезных недостатков: концентрация большого числа ослабленных больных и персонала на ограниченной территории многоэтажного здания; трудности в организации и поддержании лечебно-охранительного и санитар-но-противоэпидемического режимов; шумовое загрязнение больничной среды. Все это ухудшает показатели микроклимата помещений; создает опасность распространения микрофлоры по всему зданию из-за активного перемещения воздушных потоков по этажам.
Недостатки децентрализованной и централизованной систем застройки во многом устраняются при смешанной системе застройки.
При этой системе все основные палатные отделения, не требующие изоляции, объединяются в главном корпусе, имеющем 4-5 этажей, а иногда и больше. В главном корпусе устраиваются все централизованные, хорошо оснащенные и оборудованные лечебно-диагностические отделения: рентгенологическое, физиотерапевтическое, клинико-диагностическая лаборатория, приемное отделение.
Отделения, которые требуют обособленного расположения (инфекционное, родильное, детское), при смешанной системе застройки
размещаются в отдельных зданиях с изолированными садово-парковыми участками.
Поликлиника, административно-хозяйственные помещения также располагаются в отдельно стоящих зданиях. Смешанная система застройки широко используется как в нашей стране, так и за рубежом в связи с экономической и санитарно-гигиенической обоснованностью. Более того, ЛПУ, построенные по централизованной системе, всегда имеют признаки (элементы) системы смешанной, имея в своем составе отдельно стоящие здания различного назначения (патологоанатомическое отделение, прачечная, мастерские, хозяйственные службы и др.).
Одной из наиболее прогрессивных систем застройки больниц является централизованно-блочная система. При использовании этой системы различают стационарную часть, где размещаются преимущественно палатные секции, модернизированную часть здания, которая включает диагностический комплекс и операционный блок. При такой системе всегда сохраняется возможность достроить палатный комплекс, модернизировать диагностический, не затрагивая остальные.
Современные решения генпланов больниц, как вновь строящихся, так и реконструируемых, могут отличаться от описанных выше схем, могут использовать комбинации фрагментов разных систем застройки с целью объединения их достоинств и устранения недостатков.
Мощность больниц диктуется местными условиями. Но общая тенденция склоняется сегодня к укрупнению больниц. Если раньше было значительное число больниц на 25-50 коек, то сегодня, с изменением медицинских технологий, считается целесообразным строить больницы на 600-1200 коек. В таких больницах персонал и медицинская техника могут быть использованы более рационально.