Недостаточность кровообращения . Сердечная недостаточность. Причины и гемодинамические следствия сердечной недостаточности.
Недостаточностью кровообращения называется такое патологическое состояние, прикотором сердечно-сосудистая система не способна доставлять органам и тканямнеобходимое для их нормальной функции количество крови. Это может обусловливатьсяпоражением только сердца или только сосудов либо возникать в результате нарушениядеятельности всей сердечно-сосудистой системы в целом. В клинике преобладаетнедостаточность кровообращения, связанная с сердечной недостаточностью, которая припрогрессировании обычно приводит к нарушению функции всего аппарата кровообращения.
Сердечная недостаточность. Она связана с уменьшением сократительной способностимиокарда. При этом величина венозного притока к сердцу и сопротивление, котороепреодолевает миокард при изгнании крови в сосуды, превышают способность сердцаперемещать всю кровь, притекающую из вен в артериальное русло. Многообразные причинысердечной недостаточности можно разделить на две большие группы.
1.1.1.1. Сердечная недостаточность, связанная с заболеваниями, первично поражающимимиокард и нарушающими в нем обмен веществ. Это наблюдается при следующих видахпатологии: а) инфекционно-воспалительных и токсических поражениях миокарда(миокардиты различной этиологии, интоксикация миокарда алкоголем, наркотиками идругими ядами); б) недостаточном кровоснабжении миокарда (нарушение коронарногокровообращения, анемии); в) обменных нарушениях, авитаминозах, расстройствах функцииэндокринной системы; г) кардиомиопатии.
1.1.1.2. Сердечная недостаточность, обусловленная перегрузкой или перенапряжениеммиокарда, возникающим при патологических изменениях в самом сердце или кровеносномрусле (пороки сердца, повышение давления в большом или малом круге кровообращения).Различные причины приводят к преимущественной перегрузке левого или правогожелудочка либо к перегрузке всего сердца.
Перегрузка левого желудочка возникает в следующих случаях: 1) при наличиипрепятствия к изгнанию крови из желудочка (сужение устья или перешейка аорты, резкое идлительное повышение артериального давления); 2) при диастолическом переполнениилевого желудочка у больных с недостаточностью аортального клапана, митральнойнедостаточностью.
Перегрузка правого желудочка наблюдается в следующих случаях: 1) при затрудненииизгнания крови из этого желудочка в результате сужения устья легочного ствола, повышениядавления в сосудах малого круга, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и др.; 2) придиастолическом переполнении правого желудочка, связанном с недостаточностью правогопредсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана или клапана легочного ствола.
Перегрузка обоих желудочков возникает при сочетанных пороках сердца, при некоторыхврожденных пороках сердца, слипчивом перикардите и др. Нередко в развитии сердечнойнедостаточности играют роль и первичное поражение миокарда и его перегрузка. Например,у больного ревматизмом причиной недостаточности кровообращения могут послужитьревматический миокардит и ревматический порок сердца. Сердечная недостаточностьусугубляется такими факторами, как различные инфекции и интоксикации (в том числеалкогольная, физическое напряжение, беременность, травмы, операции). Эти же факторымогут стать непосредственной причиной проявления сердечной недостаточности у больных спороками сердца, кардиосклерозом и др.
Острая сердечная недостаточность. Синдромы острой левопредсердной и левожелудочковой недостаточности. Клинические проявления сердечной астмы и отека легких. Неотложная помощь. Синдром острой правожелудочковой недостаточности, причины возникновения, клинические проявления.
Острая сердечная недостаточность может развиться при остром инфаркте миокарда,остром миокардите, тяжелых расстройствах сердечного ритма: пароксизмальной тахикардии,фибрилляции желудочков и др. Она сопровождается резким падением минутного объема инаполнения кровью артериальной системы и клинически очень похожа на недостаточностькровообращения сосудистого происхождения (иногда ее обозначают как острый сердечныйколлапс). Проявляется она внезапной резкой слабостью, иногда обмороками вследствиеишемии мозга, бледностью и цианозом кожных покровов, похолоданием конечностей,малым или нитевидным пульсом, снижением артериального давления. О сердечномпроисхождении этой недостаточности кровообращения свидетельствуют набуханием шейных вен, появлением хрипов над легкими, увеличением печени. Остраясердечная недостаточность может обусловливаться ослаблением функции не всего миокардав целом, а одного из отделов сердца: левого желудочка, левого предсердия, правогожелудочка.
Синдром острой левожелудочковой недостаточности возникает при заболеваниях,протекающих с преимущественным поражением левого желудочка сердца (гипертоническаяболезнь, аортальный порок, инфаркт миокарда). Типичным для него являетсяприступ сердечной астмы (приступ тяжелой одышки, обусловленный остро развивающимся застоемкрови в легких и нарушением газообмена, поскольку левый желудочек не может переместитьвсю кровь из малого в большой круг кровообращения). При наличии хронических заболеваний приступы сердечной астмы могут провоцировать физическая нагрузка и нервноенапряжение. Возникают они чаще в ночное время, что объясняется повышением во времясна тонуса блуждающего нерва, вызывающего сужение коронарных сосудов и ухудшениепитания миокарда. Кроме того, во время сна уменьшается кровоснабжение дыхательногоцентра и снижается его возбудимость. Переполнению кровью малого круга кровообращенияспособствует и то, что при резком ослаблении миокарда левого желудочка правыйжелудочек продолжает усиленно работать, перекачивая кровь из большого кругакровообращения в малый.
Во время приступа сердечной астмы у больных возникает ощущение удушья, появляетсякашель со слизистой трудно отделяемой мокротой, резкая слабость, холодный пот. Больнойпринимает вынужденное положение, садится с опущенными вниз ногами или встает.Кожные покровы становятся бледными и синюшными. Над легкими выслушивается жесткое,ослабленное дыхание, много сухих и влажных хрипов. Тоны сердца у верхушки ослаблены,над легочным стволом II тон усилен. Отмечается тахикардия, пульс частый, малый. Принарастании застойных явлений в малом круге кровообращения плазма крови и форменныеэлементы из переполненных легочных капилляров начинают проходить в альвеолы искапливаются в дыхательных путях, развивается отек легких. При этом ощущение удушья икашель еще больше усиливаются, дыхание становится клокочущим, появляется обильнаяпенистая мокрота с примесью крови (розового или красного цвета). Над легкими на всем ихпротяжении выслушивается масса влажных разнокалиберных хрипов. При аускультациисердца часто определяется ритм галопа. Пульс резко учащен, нитевидный. Отек легкихтребует проведения быстрых и энергичных лечебных мероприятий, так как можетзакончиться смертью больного.
Первая помощь при сердечной астме и легочных отеках
Сидячее положение больного нижние конечности ниже туловища.
1. Строфантин 0.0255 – 10 мл в/в +10 мл 0,9% NaCl/
2. Фуросемид 6,0 мл в/в.
3. Эуфелин 2.4% 10мл+ 10 мл NaClв/в медленно.
4. Инголяция кислородом.
Синдром острой недостаточности левого предсердия развивается у больных со стенозомлевого предсердно-желудочкового отверстия (митральным стенозом) при резком ослаблениисократительной способности левого предсердия и нормальной функции правого желудочка,который продолжает нагнетать кровь в малый круг кровообращения. Это приводит кпереполнению его сосудов венозной кровью и таким же клиническим проявлениям, как ипри острой левожелудочковой недостаточности.
Синдром острой правожелудочковой недостаточности наиболее резко проявляется при эмболии ствола легочной артерии или ее ветвей вследствие заноса тромба из вен большогокруга кровообращения или правых отделов сердца. У больных внезапно учащается дыхание,появляются цианоз, холодный пот, чувство давления или боли в области сердца. Пульсстановится малым и частым, артериальное давление падает. Развивающаяся при этом остраяправожелудочковая недостаточность приводит к выраженному венозному застою в большомкруге кровообращения. Повышается венозное давление, набухают шейные вены,увеличивается печень, позднее присоединяются отеки.
изменения самогосердца (наличие клапанного порока или аритмии, расширение границ, изменение тоновсердца, ритм галопа). Развивающийся при этом венозный застой сопровождается одышкой.