Характерные симптомы, выявляемые у больных с заболеванием желчного пузыря.
1. пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой;
2. холедохопанкреатическая зона - несколько выше пупка справа от средней линии;
3. симптом Ортнера- Грекова - появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью;
4. симптом Кера - усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья, симптом Мерфи - сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря;
5. симптом Мюсси – боль при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом);
6. акромеальная точка - при надавливании на акромеон появляется боль;
7. лопаточная зона - под правым углом лопатки;
8. болевая точка Боаса – паравертебральная линия справа на уровне Х-ХI грудных позвонков
- Гипертоническая болезнь: стратификация факторов риска, её значение.Перкуссия сердца. Проекция отделов сердца и крупных сосудов в межреберные промежутки спереди. Границы относительной тупости сердца и абсолютной тупости сердца в норме и патологии.
Факторы риска – ряд условий, оказывающих влияние на возникновение и развитие повышенного артериального давления.
Факторы рискагипертонической болезни делятся на управляемые и не управляемые.
К не управляемым факторам риска относятся: наследственность, пол, возраст, климактерический период у женщин, факторы окружающей среды.
К управляемым факторам риска относятся: курение, употребление алкоголя, стрессы, атеросклероз, сахарный диабет, избыточное потребление соли, гиподинамия, ожирение.
Сердце расположено в переднем средостении, образованном благодаря наличию на переднем крае левого легкого сердечной вырезки. Нижней частью оно лежит на левом куполе диафрагмы, а сверху как бы подвешено на сосудистом пучке, состоящем из трех крупных сосудов: справа верхней полой вены, посередине и справа - восходящей аорты, а слева - легочной артерии. Приблизительно одна треть массы сердца расположена справа от средней линии тела, а две трети - слева от нее. За правый край грудины (рис.1.) могут выступать:
- в первом межреберье - верхняя полая вена;
во втором межреберье - восходящая аорта и верхняя полая вена;
- в третьем и четвертом межреберьях - правое предсердие.
Правый желудочек прилежит к передней грудной стенке влево от середины грудины до левой парастернальной линии в четвертом и пятом межре-берьях. В первое межреберье слева у грудины проецируется глубоко у позвоночника залегающая нисходящая аорта. Дуга аорты находится за рукояткой грудины. Левое предсердие (его ушко) прилежит к третьему межреберью от края грудины до левой парастернальной линии, левый желудочек - к четвертому и пятому межреберьям кнаружи от левой парастернальной линии. Легочная артерия находится сразу у левого края грудины но втором межреберье.
Таким образом, если говорить о наиболее удаленных от центра участках сердца как границах сердца, то это будет справа в четвертом межреберье правое предсердие, слева в пятом межреберье - верхушка левого желудочка, сверху по левой парастернальной линии - левое предсердие. Сердце непосредственно прилегает к грудной стенке только небольшим участком своей передней поверхности, а именно, частью правого желудочка, неприкрытой легкими. Боковые части передней поверхности (правое и левое предсердия, левый желудочек) сердца прикрыты передними краями легких. При перкуссии над участком сердца, прикрытом легкими, перкуторный звук имеет характеристику притуплённого звука, а над участком, не прикрытом легкими -тупого звука. Крайние ориентиры притуплённого звука называются границами относительной тупости, а тупого звука - границами абсолютной тупости сердца.
ОТС – Правая граница – на уровне четвертого межреберья по краю и не дальше 1см кнаружи от правого края грудины. Левая- на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии, Верхняя соответствует нижнему краю IIIребра или третьему межреберью.
АТС. Правая- по левому краю грудины на уровне четвертого межреберья, левая – на 1-2см кнутри от границы отс, верхняя – четвертое межреберье.
Плевральная пункция: показания, набор инструментария, техника выполнения. Отличие экссудата от транссудата.
Плевральная пункция (торакоцентез) проводится с диагностической и лечебной целью при наличии плеврального выпота.
Противопоказаниями к проведению этой манипуляции служат:
1. значительные нарушения свертывания крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;
2. наличие выраженной портальной гипертензии, нередко сопровождающейся варикозным расширением плевральных вен;
3. тяжелое состояние больного.
Торакоцентез проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже VIII ребра) между задней подмышечной и лопаточной линиям (рис. 2.119). Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы (рис. 2.120). Срез иглы должен быть направлен вниз ( к ребру). Предварительно тщательно исследуют больного, в том числе используя рентгенологический метод, для того, чтобы получить информацию о местоположении верхнего уровня жидкости. Во время процедуры торакоцентеза больной сидит на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив мышцы шеи. Возможно также положение больного на краю кровати; тогда руки укладывают на прикроватный столик.
Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную клетку и еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом.
Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные ткани (подкожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую на шприц, по верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетика чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется содержимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на шприц толстую и длинную пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разрежение в шприце. Когда в шприце появилась плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно зажимают отверстие канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по которому, предварительно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрывают пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом Потена) и аспирируют жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют.
Малое количество плевральной жидкости (выпота) можно удалить также с помощью 20-граммового шприца, создавая в нем разрежение. При этом следует помнить, что при снятии шприца отверстие канюли пункционной иглы необходимо зажать пальцем.
После проведения торакоцентеза на место прокола накладывают стерильную повязку и повторяют рентгенологическое исследование, чтобы оценить количество оставшейся в плевральной полости жидкости и исключить развитие пневмоторакса.
Анализ плевральной жидкости включает: 1. определение ее физико-химических свойств; 2. цитологическое исследование; 3. при необходимости — микробиологическое исследование.
Отличия экссудата от транссудата: Транссудация - выход жидкой части крови за пределы сосудистого русла через неповрежденную стенку в неповрежденную ткань. Экссудат содержит больше белков (более 2 % до 8 %) - не только альбумины и глобулины, но и белок с большой молекулярной массой - фибриноген, форменные элементы крови, лизосомальные ферменты, биологически активные вещества, продукты распада тканей.
Виды экссудата: серозный. Близок по составу к транссудату, содержит альбумины, образуется в серозных полостях; геморрагический - содержит эритроциты в большом количестве. Характерен для септических состояний, стафилококковой инфекции;фибринозный; гнойный - содержит лейкоциты, вызван распадом клеток; гнилостный; смешанный.
Билет №39
- Пальпация живота, зоны и болевые точки, выявляемые при заболевании поджелудочной железы.
При поверхностной пальпации живота больного острым панкреатитом отмечаются болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симптом Кера).
Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого залегания и мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяет прощупать нормальную железу в 4-5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин; несколько чаще прощупать поджелудочную железу удается лишь при значительном увеличении ее и уплотнении (при ее циррозе, новообразовании или кисте). Прощупывание проводят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре приема пальпации по Образцову-Стражеско.