Тема№14 « Родоразрешающие операции»
1. К родоразрешающим операциям относятся: кесарево сечение, операция наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, экстракция плода за тазовый конец и плодоразрушающие операции.
2. Относительные показания к операции кесарева сечения
· Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции
· Клинически узкий таз
· Угрожающий разрыв матки
· Несостоятельность рубца на матке
· Преэклампсия тяжелой степени, эклампсия
· Кровотечение при неполном предлежании плаценты и неготовых родовых путях
· Тяжелые экстрагенитальные заболевания
· Тазовое предлежание
· Плацентарная недостаточность
· Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез
3. Абсолютные показания к операции кесарева сечения
Ø Анатомически узкий таз 3 – 4 степени
Ø Полное предлежание плаценты
Ø Преждевременная отслойка плаценты при неготовых родовых путях
Ø Начавшийся разрыв матки
Ø Опухоли костного таза
4. условия для выполнения операции кесарева сечения:
Ø живой жизнеспособный плод
Ø отсутствие инфекций любой локализации
Ø опорожненный мочевой пузырь
Ø согласие женщины на операцию
Ø наличие оснащенной операционной
5. противопоказания для выполнения операции кесарева сечения:
· внутриутробная гибель плода
· врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью
6. возможные методы обезболивания операции кесарева сечения:
· спиноэпидуральная анестезия
· эндотрахеальный наркоз
· внутривенная анестезия
· инфильтрационная анестезия
7. Основные этапы операции
| Этап | Чревосечение по Пфанненштилю | Чревосечение по Джоэл-Кохену |
| Разрез кожи | Дугообразно остро по надлобковой складке | Прямой на 2,5 см выше межостистой линии |
| Разрез подкожной клетчатки | Остро на всем протяжении | Остро в центре на 2-3 см |
| Вскрытие апоневроза | Остро дугообразно на всем протяжении | Надсекается остро в центре |
| Рассечение мышц | Остро продольно | Тупо в продольном направлении |
| Париетальная брюшина | Остро в продольном направлении по визуальным контролем | Тупое проникновение в брюшную полость. Затем – тупое разведение всех тканей путем плавной тракции |
| Восстановление брюшины | Непрерывный шов | Сопоставляется, без ушивания |
| Восстановление мышц | Ушивание в продольном направлении | сопоставление |
| апоневроз | Ушивание непрерывным швом по Ревердену | Ушивание непрерывным швом по Ревердену |
| Подкожная клетчатка и кожа | Отдельные швы | 3-4 шва по Донати |
| Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте | Модификация Штарка | |
| Вскрытие висцеральной брюшины | Вскрытие пузырно-маточной складки остро на 10 – 12 см. отсепаровка мочевого пузыря | Пузырно-маточная складка не вскрывается, мочевой пузырь не отслаивается |
| Разрез в нижнем маточном сегменте | Остро на всем протяжении 10- 12 см | Остро на 2-3 см в центре, затем – тупое разведение до 10- 12 см |
| Выведение матки на переднюю брюшную стенку | ||
| Ушивание нижнего маточного сегмента | Двухрядный шов в различных комбинациях | Однорядный шов по Ревердену |
| Ушивание висцеральной брюшины | Непрерывный шов | Не производится |
8. осложнения в ходе операции кесарева сечения
Ø аспирационный синдром
Ø синдром аорто-кавальной компрессии
Ø тромбоэмболические осложнения
Ø эмболия околоплодными водами
Ø ДВС-синдром
Ø Ранение смежных органов
Ø Гипотония матки
Ø Затруднения при выведении головки
9. ведение послеоперационного периода
Строгое наблюдение за состоянием родильницы, параметрами центральной гемодинамики, тонусом матки, количеством и характером выделений из половых путей, диурезом.
В первые 3-4 суток применяют обезболивающие средства. В первые 2-3 суток необходима инфузионная терапия с включением коллоидных, кристаллоидных средств, глюкозы, витаминов. С целью профилактики пневмонии показана дыхательная гимнастика. Раннее вставание является профилактикой пареза кишечника, тромбоэмболии, пневмонии. Производится стимуляция деятельности кишечника. Обязательной является стимуляция сократительной деятельности матки. Необходимо следить за состоянием шва на матке.
10. Устройство акушерских щипцов.
Щипцы состоят из 2 ветвей: правой и левой. В каждой ветви различают 3 части: ложку, замок и рукоятку. Ложки искривлены соответственно кривизне головки. Замок служит для соединения ветвей. Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя поверхность их ровная, наружная – ребристая, что предупреждает скольжение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка имеются боковые крючки Буша, предназначенные для опоры пальцев при влечениях.
11. Какие основные модели применяются в настоящее время?
Модели Симпсона - Феноменова, Лазаревича.
12. Показания к наложению акушерских щипцов (со стороны матери, со стороны плода).
· Преэклампсия тяжелой степени, эклампсия
· Острая гипоксия плода
· Упорная слабость родовой деятельности
13. Условия для наложения акушерских щипцов.
§ Наличие живого плода.
§ Полное раскрытие маточного зева.
§ Отсутствие плодного пузыря.
§ Соответствие размеров головки плода размерам таза матери
§ Нахождение головки в узкой части полости малого таза или на тазовом дне.
14. Техника операции наложения полостных акушерских щипцов.
1. Введение ложек.
2. замыкание щипцов
3. пробная тракция.
4. собственно тракции (извлечение головки).
5. снятие щипцов.
15. Какие затруднения, осложнения могут возникнуть при наложении акушерских щипцов?
§ Затруднения могут возникнуть в результате неподготовленности родовых путей и узости влагалища. Показан наркоз и рассечение промежности.
§ Препятствие при введении ложки может быть при ее попадании в складку влагалища или его свод.
§ Препятствие может возникнуть при неправильном введении ложек.
§ Могут возникнуть трудности при замыкании ложек, что зависит от нахождения их в разных плоскостях и от неодинаковой глубины введения ложек.
§ Может наблюдаться отсутствие продвижения головки при тракциях, обусловленное неправильным их направлением или несоответствием между размерами таза и головки. Направление тракций должно соответствовать проводной оси таза и механизму родов.
Осложнения:
1. повреждение родовых путей: разрывы влагалища и промежности, повреждение тазовых органов (мочевого пузыря и прямой кишки) к редким осложнениям относят разрыв лобкового симфиза, крестцово-копчикового сочленения.
2. парез лицевого нерва, повреждения костей черепа плода.
3. увеличивается риск послеродовых инфекционных осложнений, требуется их адекватная профилактика.
16. В чем заключается сущность операции экстракции плода за тазовый конец?
Искусственное выведение из родового канала плода, рождающегося в одном из вариантов тазового предлежания.
17. Показания к операции экстракции плода за тазовый конец.
§ Тяжелое состояние роженицы (кровотечение, преэклампсия, эклампсия, нарушения компенсации системы кровообращения).
§ Острая внутриутробная гипоксия плода.
§ Только что выполненный классический акушерский поворот плода на ножку.
Текущий контроль.
Тестовые задания.
Задания с выбором одного или нескольких правильных ответов.
1. Операция кесарева сечения может быть выполнена:
1. под спинномозговой анестезией;
2. под комбинированным эндотрахеальным наркозом;
3. в условиях эпидуральной анестезии;
4. под местной инфильтрационной анестезией;
5. любое из перечисленных выше анестезиологических пособий.
2. Какая методика кесарева сечения является наиболее распространенной:
1. влагалищное кесарево сечение;
2. экстраперитонеальное кесарево сечение;
3. кесарево сечение в нижнем маточном сегменте;
4. корпоральное кесарево сечение;
5. ни одна из перечисленных выше.
3. К преимуществам кесарева сечения в нижнем маточном сегменте матки следует отнести:
1. соответствие направления разреза на матке направлению основных пластов миометрия;
2. разрез в «малососудистой» зоне;
3. заживление раны на матке путем полной регенерации;
4. ничего из перечисленного выше;
5. все перечисленное выше.
4. К факторам риска возникновения гнойно-септических осложнений кесарева сечения следует отнести:
1. инфекцию мочевыводящих путей;
2. дородовый разрыв плодных оболочек;
3. большую кровопотерю во время операции;
4. бактериальный вагиноз;
5. все перечисленные выше факторы.
5. Выходными щипцами называются такие щипцы, которые накладывают на головку плода, находящуюся:
1. В плоскости входа в малый таз;
2. В узкой части малого таза;
3. В широкой части малого таза;
4. На тазовом дне.
5. ничего из вышеперечисленного
6. Полостными щипцами называются такие щипцы, которые накладывают на головку плода, находящуюся:
1. Во входе в малый таз;
2. В узкой части малого таза;
3. На тазовом дне;
4. В широкой части малого таза.
5. все вышеперечисленное
7. Наложение акушерских щипцов противопоказано при:
1. Мертвом плоде;
2. Анатомически и клинически узком тазе;
3. Неполном раскрытии маточного зева;
4. Угрожающем разрыве матки;
5. Во всех перечисленных выше клинических ситуациях.
8. Показаниями к операции наложения акушерских щипцов при соответствующих условиях являются:
1. Острая гипоксия плода;
2. Хроническая гипоксия плода;
3. Преэклампсия тяжелой степени;
4. Упорная вторичная слабость родовой деятельности;
5. Сокращение второго периода родов при тяжелой соматической патологии.
9. Необходимые условия для операции наложения акушерских щипцов:
1. Живой плод;
2. Полное открытие маточного зева;
3. Нахождение головки в полости таза или на тазовом дне;
4. Соответствие размеров головки плода и таза женщины;
5. все вышеперчисленное;
10. Методы обезболивания, применяемые при выполнении операции наложения акушерских щипцов:
1. Перидуральная анестезия;
2. Внутривенный наркоз;
3. Эндотрахеальный наркоз;
4. Пудендальная анестезия;
5. Без обезболивания.
11. При нахождении головки плода в узкой части малого таза тракции осуществляются:
1. На носки сидящего врача;
2. На колени сидящего врача;
3. На лицо акушера;
4. На себя.
5. в сторону
12. Возможные осложнения со стороны матери при выполнении операции наложения акушерских щипов:
1. Глубокие боковые разрывы стенок влагалища;
2. Разрывы промежности;
3. Кровоизлияния в мозг;
4. Разрыв лонного сочленения.
5. отрыв намета мозжечка
13. Возможные осложнения со стороны плода при выполнении операции наложения акушерских щипцов:
1. Повреждение костей черепа;
2. Парез лицевого нерва;
3. Разрыв мозжечкового намета;
4. Перелом бедренной кости;
5. Кровоизлияние в мозг.
14. Перед операцией наложения акушерских щипцов необходимо выполнить следующее:
1. Влагалищное исследование;
2. УЗИ плода;
3. Эпизиотомию;
4. Обезболивание;
5. Катетеризацию мочевого пузыря.
15. При лапаротомии по Пфанненштилю разрез кожи производят:
1. Прямолинейно на 2,5 см ниже передневерхних остей подвздошных костей;
2. Дугообразно по линии надлобковой кожной складки;
3. Продольно по средней линии живота;
4. На уровне передневерхних подвздошных остей.
5. Параректальный разрез
16. При лапаротомии по Джоэл–Кохену разрез кожи производят:
1. Продольно по средней линии живота;
2. В правой подвздошной области;
3. Прямолинейно на 2,5 см ниже передневерхних остей подвздошных костей;
4. Дугообразно по линии надлобковой кожной складки;
5. Все перечисленное выше неверно.
17. Средний объем кровопотери во время операции кесарево сечения:
1. 200–300 мл;
2. 300–400 мл;
3. 800–1000 мл;
4. 600–700 мл;
5. 1100–1500 мл.
18. Активное ведение родильниц после операции кесарева сечения является профилактикой:
1. Тромбоэмболии;
2. Пневмонии;
3. Нарушений мочеиспускания;
4. Пареза кишечника;
5.все вышеперчисленное ;
19. Швы на передней брюшной стенке после операции кесарево сечения снимают на:
1. 2–3 сутки;
2. 3–4 сутки;
3. 5-7 сутки;
4. 8–10 сутки;
5. 10–12 сутки.
20. Наиболее грозным осложнением у женщин с рубцом на матке является:
1. ФПН;
2. Угроза прерывания беременности;
3. Разрыв матки;
4. Дородовое излитие околоплодных вод;
5. Анемия.
21. Операция кесарева сечения может быть выполнена:
1. Под спинномозговой анестезией;
2. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом;
3. В условиях эпидуральной анестезии;
4. Под местной инфильтрационной анестезией;
5. Любое из перечисленных выше анестезиологических пособий.
22. К преимуществам кесарева сечения в нижнем маточном сегменте матки следует отнести:
1. Соответствие направления разреза на матке направлению основных волокон миометрия;
2. Разрез в «малососудистой» зоне;
3. Малая кровопотеря;
4. Ничего из перечисленного выше;
5. Все перечисленное выше.
23. К абсолютным показаниям к операции кесарева сечение относятся:
1. Предлежание плаценты;
2. Тяжелые формы гестоза, эклампсия;
3. Сужение таза III, IV степени;
4. Неправильные положения плода;
5. Все перечисленное выше.
24. Плановое родоразрешение путем операции кесарево сечения производится при сроке беременности:
1. 35–36 недель;
2. 36–37 недель;
3. 37–38 недель;
4. 38–40 недель.
5. после 40 недель
| Номер вопроса | ответы |
| 1,3,4,5 | |
| 1,2,3,4 | |
| 2,3,4 | |
| 1,2,4 | |
| 1,2,3,5 | |
| 1,3,4,5 | |
Клинические задачи
Задача 1.