Механизмы страдания плода при переношенной беременности - понятие о централизации кровообращения плода

Изменения гемодинамики плода при перенашивании беременности происходят последовательно. В условиях хронической внутриутробной гипоксии включается механизм централизации кровообращения плода, действие которого направлено на усиление кровоснабжения и поддержание необходимого уровня оксигенации головного мозга. Резистентность сосудов головного мозга снижается. При развитии централизации кровообращения возникает спазм сосудов кожи, пищеварительного тракта и почек, повышается резистентность в аорте плода. Этот механизм является универсальным и направлен на защиту жизненно важных органов – головной мозг за счет ухудшения кровоснабжения периферических органов.

Метода антенатальной оценки состояния плода при перенашивании беременности - оценка плодового кровотока

Одним из методов выявления признаков страдания плода является оценка плодового кровотока путем допплерометрии. Кровоток измеряется в артерии пуповины, средней мозговой артерии, аорте плода, почечных артериях, венозном протоке и нижней полой вене.

КТГ-исследование

Кардиомониторное наблюдение в настоящее время является одним из основных методов оценки состояния плода в анте- и интранатальном периодах. 1) начальная гипоксия плода –

· умеренная тахикардия (ЧСС 150-170 уд./мин.),

· сальтаторный тип вариабельности (более 25 уд/мин),

· сомнительный нестрессовый тест,

· повышенная двигательная активность плода.

2) умеренно выраженная гипоксия плода –

· снижение вариабельности базального ритма до 5-10 уд/мин,

· уменьшение количества акцелераций, их амплитуды и продолжительности,

· сомнительный нестрессовый тест,

· пониженная двигательная активность плода.

3) тяжелая гипоксия плода –

· монотонный ритм с отсутствием или очень низкой вариабельностью (0-5 уд/мин),

· спонтанные децелерации,

· отрицательный нестрессовый тест,

· отсутствие двигательной активности.

11. Методы подготовки шейки матки к родам;

Для подготовки шейки матки к родам используют различные методы, включая механические, гормональные и др. Влияние этих методов на процессы созревания шейки матки к родам обусловлены усилением ответного синтеза эндогенных простагландинов, оказывающих непосредственное воздействие на изменение структуры ткани.

Среди механических методов раздражения шейки матки бережное отслоение нижнего полюса плодного пузыря, баллонную дилатацию шейки матки, использование цервикальных дилататоров.

Среди медикаментозных средств подготовки шейки матки к родам используют препараты группы простагландинов Е2.

12. Определение родовозбуждения и методы;

Родовозбуждение (индукция родов) – искусственное вызывание родовой деятельности. С этой целью может применяться амниотомия, а также лекарственные препараты (окситоцин).

13. Показания к родоразрешению через естественные родовые пути при перенашивании беременности:

Отсутствие признаков страдания плода по данным инструментальных методов исследования при “зрелой” шейке матки, при средних размерах плода, головном предлежании, неотягощенном акушерско-гинекологичесом анамнезе.

14. Показания к экстренному и срочному родоразрешению путем операции кесарево сечение при переношенной беременности:

Экстренное оперативное родоразрешение: признаки декомпенсации плодового кровотока в сочетании с тяжелой и/или умеренной гипоксией плода по данным КТГ, прогрессирование хронической или развитие острой гипоксии плода в родах.

Срочное оперативное родоразрешение: признаки централизации плодового кровотока и/или начальной/умеренной гипоксии плода при неготовности родовых путей к родам, отягощенный акушерско-гинекологический, соматический анамнез, тазовые предлежания плода.

15. Осложнения родов при переношенной беременности:

Несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности: слабость первичная и вторичная, дискоординация родовой деятельности, прогрессирование хронической или развитие острой гипоксии плода, клинически узкий таз, патология отделения плаценты, кровотечения в III и раннем послеродовом периодах.

16. Перинатальные осложнения при переношенной беременности:

Ишемически - гипоксическое поражение ЦНС, травматическое поражение ЦНС (внутричерепные кровоизлияния различной локализации), перелом ключицы, аспирация мекониальными околоплодными водами и как следствие выраженная дыхательная недостаточность, искусственная вентиляция легких и последующая пневмония.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов

1. Своевременные роды – это:

1. роды при сроке беременности от 38 до 42 недель с рождением доношенного зрелого новорожденного;

2. роды при сроке беременности 35-37 недель;

3. роды при сроке беременности 38-40 недель с рождением доношенного новорожденного;

4. роды при сроке более 40 недель беременности с рождением ребенка с признаками перезрелости.

5. Роды при сроке беременности 34-38 недель беременности

2. Переношенная беременность – это:

1. беременность, продолжающаяся более 40 недель;

2. беременность, продолжающаяся более 41 неделю;

3. беременность, заканчивающаяся рождением ребенка с признаками перезрелости (синдромом Беллентайна – Рунге);

4. беременность, заканчивающаяся рождением доношенного новорожденного;

5. беременность, продолжающаяся более 42 недель.

3. Пролонгированная беременность – это:

1. беременность, продолжающаяся более 38- 40 недель;

2. беременность, продолжающаяся более 41 неделю;

3. беременность, заканчивающаяся рождением ребенка с синдромом Беллентайна – Рунге;

4. беременность, продолжающаяся более 40 недель и заканчивающаяся рождением доношенного новорожденного;

5. беременность, продолжающаяся более 42 недель.

4. Признаки перезрелости новорожденного (синдром Беллентайна – Рунге) включают все, кроме:

1. сниженный тургор кожи;

2. сухость и мацерация кожных покровов;

3. рудиментарный зуб;

4. плотные кости черепа;

5. узкие швы и роднички.

5.Для переношенного плода характерны все перечисленные ниже симптомы, кроме:

1. отсутствия сыровидной смазки;

2. плотных костей черепа;

3. обильного лануго;

4. “банных” стоп и ладоней;

5. узких швов и родничков.

6. Во втором периоде запоздалых родов возможны все перечисленные ниже осложнения, кроме:

1. вторичной слабости родовой деятельности;

2. клинически узкого таза;

3. острой гипоксии плода;

4. травмы мягких тканей родовых путей;

5. раннего излития околоплодных вод.

7. При переношенной беременности в родах необходимо:

1. проводить кардиомониторный контроль за состоянием плода;

2. проводить функциональную оценку таза;

3. проводить профилактику кровотечения;

4. оценивать динамику родовой деятельности;

5. все перечисленное верно.

8. При переношенной беременности операцию кесарево сечение следует производить:

1. при отсутствии биологической готовности беременной к родам и наличии признаков гипоксии плода при КТГ;

2. при удовлетворительном состоянии плода и хорошей биологической готовности беременной к родам;

3. при нормальном количестве околоплодных вод и неизмененном плодовом кровотоке;

4. при недостатосной биологической готовности к родам, крупном плоде и признаках централизации плодового кровотока

9. Признаки переношенности у новорожденного объединены в синдром:

1. синдром Ротора;

2. триаду Цангемейстера;

3. синдром Мендельсона;

4. синдром Беллентайна-Рунге.

10. Патогенетические механизмы страдания плода при перенашивании беременности включают все, кроме:

1. снижение поступления кислорода и питательных веществ через плаценту;

2. гипоксия зрелого головного мозга плода;

3. включение механизма централизации кровообращения плода;

4. разрушение эритроцитов плода антителами матери при нарушении барьерной функции плаценты;

5. спазм ренальных сосудов и снижение продукции мочи.

11. К фактором риска переношенной беременности следует относить:

1. первые предстоящие роды у беременной старше 30 лет;

2. указание на запоздалые роды в анамнезе;

3. наличие ИППП и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза;

4. выявление III степени зрелости плаценты при УЗ-исследовании;

5. все перечисленное выше.

12. Дифференциальная диагностика пролонгированной и переношенной беременности включает все, кроме:

1. определение массы плода;

2. амниоскопии ;

3. оценку количества околоплодных вод;

4. выявление централизации кровообращения при допплерометрическом исследовании плодового кровотока;

5. выявление признаков гипоксии плода при КТГ-исследовании.

13. Тактика врача в случае появления начальной гипоксии плода по данным антенатальной кардиотокограммы при сроке беременности 41 нед и наличии “зрелой“ шейки матки :

1. амниотомия и ведение родов под кардиомониторным контролем;

2. лечение гипоксии плода внутривенным введением курантила с последующим динамическим кардиотокографическим контролем;

3. родоразрешение путем кесарева сечения;

4. любое из перечисленных выше действий;

5. ничего из перечисленного выше.

14. Действия врача при нарастании тяжести хронической гипоксии плода в первом периоде запоздалых родов:

1. продолжение ведения родов под кардиомониторным наблюдением за состоянием плода;

2. лечение гипоксии плода, продолжение консервативного ведения родов;

3. наложение акушерских щипцов;

4. кесарево сечение в экстренном порядке;

5. стимуляция родовой деятельности окситоцином.

15. Для подготовки шейки матки к родам следует использовать

1. простагландины Е;

2. простагландины F2a;

3. ингибиторы простагландинов;

4. токолитики;

5. окситоцин.

16. Укажите наиболее частые перинатальные осложнения при переношенной беременности:

1. гипоксически - ишемическое поражение ЦНС;

2. задержка резорбции фетальной жидкости;

3. аспирация мекониальных околоплодных вод;

4. синдром дыхательных расстройств I типа;

5. интранатальная гибель плода

17. Показаниями к экстренной операции кесарево сечение при переношенной беременности является:

1. признаки тяжелой гипоксии плода при КТГ-исследовании;

2. централизация кровообращения с нарушением венозного кровотока e плода;

3. централизация плодового кровотока с нормальными показателями КТГ.

4. прогрессирование хронической внутриутробной гипоксии плода;

5. неготовность родовых путей к родам при сроке беременности 41 нед.

18. Неблагоприятные перинатальные исходы при переношенной беременности:

1. Антенатальная и интранатальная гибель плода;

2. аспирация мекониальных вод;

3. гипоксически-ишемическое поражение ЦНС;

4. асфиксия тяжелой степени.

5. Все перечисленное выше.

19. Характерные осложнения I периода родов при переношенной беременности:

1. слабость родовой деятельности;

2. дискоординация родовой деятельности;

3. прогрессирование хронической внутриутробной гипоксии плода;

4. клинически узкий таз

5. Все перечисленное выше.

20. Для своевременного развития родовой деятельности необходимо:

1. наличие сформировавшейся родовой доминанты;

2. отсутствие акушерской и экстрагенитальной патологии;

3. наличие биологической готовности организма к родам;

4. ограничение подвижности плода в матке.

21. При решении вопроса об оптимальной тактике ведения родов при перенашивании беременности учитывают:

1. возраст беременной;

2. особенности акушерско-гинекологического анамнеза;

3. наличие сопутствующей акушерской патологии;

4. предполагаемую массу плода

5. все перечисленное верно.

22. Наиболее частыми осложнениями первого периода родов при перенашивании беременности являются:

1. несвоевременный разрыв плодного пузыря;

2. первичная слабость родовой деятельности;

3. прогрессирование хронической гипоксии плода;

4. выпадение петель пуповины.

5. Все перечисленное выше.

23. Антенатальными признаками переношенной беременности являются:

1. нормальное количество околоплодных вод

2. уменьшение двигательной активности плода

3. плацента II степени зрелости;

4. централизация плодового кровотока.

5. признаки хронической гипоксии плода при КТГ-мониторинге.

24. Окончательное определение родов как своевременных или запоздалых производится на основании:

1. уточненного срока беременности

2. данных осмотра последа.

3. результатов проведения полного клинике-лабораторного обследования беременной

4. осмотра новорожденного

25. Возможные осложнения II периода родов при переношенной беременности:

1. развитие вторичной слабости родовой деятельности

2. появление признаков клинически узкого таза

3. нарастание хронической внутриутробной гипоксии плода

4. дистоция плечиков плода

5. все перечисленное выше.

26. Обследование беременных при сроке более 41 недели должно включать:

1. проведение кардиотокографического исследования

2. ультразвуковую фетометрию, плацентографию, оценку объема околоплодных вод

3. Биопсию ворсин хориона

4. допплерометрическое исследование плодового кровотока

5. Кордоцентез.

27. Признаки переношенной беременности по данным ультразвукового исследования:

1. наличие III степени зрелости плаценты с выраженными петрификатами

2. отсутствие прироста фетометрических показателей при динамическом
наблюдении

3. маловодие

4. ядро Беклара более 5 мм

28. В I периоде запоздалых родов обязательными являются:

1. кардиомониторное наблюдение за состоянием плода

2. оценка качества и количества околоплодных вод

3. профилактика и лечение хронической внутриутробной гипоксии плода

4. родостимуляция окситоцином

29. Осложнения неонатального периода после запоздалых родов:
1. патологическая потеря массы тела новорожденных

2. аспирационная пневмония новорожденных

3. неврологические нарушения новорожденных

4. конъюгационная желтуха новорожденных

30. О наличии синдрома Беллентайна-Рунге свидетельствуют следующие признаки:

1. плотные кости черепа, узкие швы и роднички

2. уменьшение или отсутствие сыровидной смазки

3. мацерация кожи

4. прокрашиваниемеконием кожи, плаценты, пуповины и оболочек

5. все перечисленное выше.

31. Определение степени переношенности новорожденного по Clifford:

1. цвет кожных покровов

2. качество околоплодных вод

3. тургор кожи

4. состояние плода

5. все перечисленное выше.

32. При проведении ультразвукового исследования у пациентки при сроке более 41 недели беременности, следует обратить внимание на косвенные признаки перенашивания:

1. снижение количества околоплодных вод

2. наличие III степени зрелости плаценты

3. петрификаты плаценты

4. повышение эхогенности околоплодных вод

5. все перечисленное выше

33. Критерии дифференциальной диагностики пролонгированной и переношенной беременности:

1. срок беременности;

2. количество и качество околоплодных вод;

3. состояние родовых путей;

4.состояние плода.

34. Выбор тактики ведения родов при переношенной беременности зависит от:

1. степени готовности родовых путей к родам;

2. размеров таза беременной;

3. состояния плода;

4. паритета родов.

5. Все перечисленное верно.

35. С целью родовозбуждения при переношенной беременности применяют:

1. амниотомию;

2. ламинарии;

3. внутривенное введение окситоцина

4. внутривенное введение простагландина Е;

36. Возникновение стойкой брадикардии у плода при переношенной беременности (головка плода находится в узкой части полости малого таза) является показанием к:

1. оксигенотерапии;

2. кесареву сечению;

3. инфузиикурантила;

4. наложению акушерских щипцов.

37. Для переношенной беременности характерно:

1. инволютивные изменения в плаценте;

2. снижение поступления кислорода к плоду через плаценту;

3. гиперчувствительность головного мозга плода к гипоксии;

4. асимметричная форма задержки роста плода.

38. Обследование беременных со сроком гестации более 40 недель должно включать:

1. ультразвуковую фетометрию, плацентографию и оценку объема околоплодных вод;

2. допплерометрическое исследование плодового кровотока;

3. кардиотокографию;

4. доплерометрию маточных артерий.

39. Способы подготовки шейки матки к родам включают:

1.использование блокаторов кальциевых каналов;;

2. местное применение простагландинов;

3. использование ламинарий;

4. внутривенное введение окситоцина.

Ответы к тестовым заданиям:

Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ
1.		11.		21.		31.
2.		12.		22.		32.
3.		13.		23.		33.
4.		14.		24.		34.
		15.		25.		35.
6.		16.		26.		36.
		17.		27.		37.
		18.		28.		38.
9.		19.		29.		39.
10.		20.		30.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

В отделение патологии беременных 21.02 поступила беременная 23 лет. Последняя менструация с 12.05 по 17.05. Из соматического анамнеза – миопия слабой степени. Гинекологический анамнез не отягощен. Беременность первая. Осложнилась ранним токсикозом в первом триместре, водянкой в третьем триместре. При осмотре – состояние удовлетворительное, ОЖ- 94 см, ВДМ – 36 см. При УЗИ, допплерометрии и КТГ – признаков страдания плода не выявлено. При влагалищном исследовании – шейка матки длиной 2 см, плотноватая. Цервикальный канал пропускает 1 палец.

Сформулируйте диагноз.

Определите план ведения беременной и родов.

Диагноз. Беременность 40-41 нед.

Головное предлежание.

Водянка беременных.

Миопия слабой степени.

План ведения беременной.

На данном этапе провести подготовку шейки матки к родам путем создания ГВГК-фона. Интрацервикального применения простагландинов с КТГ-мониторингом за состояние плода (дважды в день) и УЗИ и допплерометрическим контролем (1 раз в 3 дня).

При достижении хорошей “зрелости” шейки матки – возможны программируемые роды через естественные родовые пути с КТГ-мониторингом за состоянием плода.

Задача №2.

Беременная женщина 28 лет поступила в родильный дом. Срок беременность 41-42 нед. Беременность 3, предстоящие роды 1. Предыдущие две беременности закончились искусственными абортами в сроках 8-9 нед. без осложнений. Настоящая беременность протекала с водянкой в третьем триместре. При осмотре - состояние удовлетворительное. Ож – 98 см, ВДМ – 34 см. При влагалищном исследовании – шейка матки укорочена до 0,5 см, мягкая, центрирована, цервикальный канал проходим для 2 пальцев. При УЗИ определяется маловодие, плацента III степени зрелости с петрификатами, при допплерометрии – признаки централизации кровообращения плода, при КТГ – начальные признаки внутриутробной гипоксии плода.

Сформулируйте диагноз.

Определите акушерскую тактику.

Диагноз.

Беременность 41-42 нед.

Головное предлежание.

Водянка беременных.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Централизация кровообращения плода.

Начальные признаки хронической внутриутробной гипоксии плода.

Акушерская тактика.

Учитывая хорошую готовность родовых путей к родам возможно проведения программируемых родов с родовозбуждением путем амниотомии. При светлых околоплодных водах, хорошей динамике одовой деятельности возможно ведение родов через естественные родовые пути с КТГ-мониторингом.

При мекониальных околоплодных водах – родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Задача № 3.

В отделение патологии беременных поступила беременная 31 года. Срок беременности 41 нед. Соматический анамнез не отягощен. Менструальная функция не нарушена. Беременность 4, предстоящие роды 2. В анамнезе: первая беременность закончилась интранатальной гибелью плода, две последующие – самопроизвольными выкидышами в ранних сроках. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания на протяжении всей беременности. При осмотре - состояние удовлетворительное, окружность живота – 92см, высота дна матки – 34 см. При влагалищном исследовании – шейка матки длиной 2, 5 см, плотноватая, отклонена кзади, наружный зев пропускает кончик пальца.

Сформулируйте диагноз.

Определите рациональную акушерскую тактику.

Диагноз.

Беременность 41 нед.

Головное предлежание.

Крайне отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Акушерская тактика.

Учитывая крайне отягощенный акушерско-гинекологический анамнез показано оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Рекомендуемая литература

1. Айламазян Э.К. Акушерство -Учебник ГЭОТАР-Медиа, 2015

2. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О,Б., Курцер М.А. Акушерство -Учебник ГЭОТАР-Медиа, 2010

3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Акушерство. Курс лекций – Учебное пособие ГЭОТАР-Медиа, 2009